三级查房制度在围手术期管理中的实践与思考*-以日间手术为例

俞德梁 刘小南

1 三级查房制度概述

2016 年，原国家卫生和计划生育委员会（以下简称“卫计委”）发文《医疗质量管理办法》[1]，在高度凝练总结我国改革开放以来医疗质量管理工作经验的基础上，首次建立国家医疗质量管理相关制度。其中主要包括首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度等在内的十八项制度被称为医疗质量核心制度，要求全国医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守。2018 年，国家卫生健康委员会（以下简称“卫健委”）再次发文《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》[2]，进一步要求全国卫生系统认真贯彻医疗质量安全核心制度，切实确保医疗质量。

三级查房制度是国内十八项医疗质量核心制度之一，指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度[3]。制度要求，医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度，遵循下级医师服从上级医师；同时明确要求工作日每天至少查房2 次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2 次，中间级别的医师每周至少查房3 次，且术者必须亲自在术前和术后24 小时内查房。这一制度明确了查房的目的、三级医师的划分、查房的形式与频率，同时按照《病历书写规范》的要求上级医师查房情况应在病程记录中进行详细记录[4]。

三级查房制度的制订与实施，是与我国目前实施的医师职称制度、住院管理制度相匹配，意在要求对每一位住院患者都必须有三种不同级别的医师开展查房活动，即具有高级、中级和初级三个不同层次或资质的医师从医疗质量管理、日常医疗工作、病情观察与一般医疗问题处理三个层面对住院患者进行查房、开展医疗活动，以确保医疗质量可靠。三级查房制度在执行过程中虽然仍存在一定的争议[5]，但客观上有利于国内医疗机构形成一定的规范的医疗秩序，对提高下级医师诊疗水平、保障住院患者的医疗质量起到积极作用。目前在常规临床工作中这一制度也得到了较好的落实。

随着2015 年国务院38 号文件[6]的发布，日间手术在政策上得到国家大力支持，国内日间手术的开展也日益广泛。日间手术首先必须强调的就是“高质量”，这也要求在日间手术的开展过程中，对日间手术质量必须有制度性的措施予以保障。毋庸置疑的是，在日间手术的开展过程中严格执行三级查房制度对于确保日间手术的医疗质量有着积极的意义。但在国内日间手术的实践过程中，三级查房制度执行中逐步暴露出了一些问题亟需解决，以推动这一制度在日间手术围术期得到切实可行的执行，为日间手术的“高质量、高效率”保驾护航。

2 三级查房制度在围手术期管理中的重要性

围手术期即从患者决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复的全过程。围手术期管理则包括了术前生理与心理状况的调整、术中麻醉管理与手术技术，以及术后生理状态的维护。数十年来，围手术期管理理念持续更新。管理角度上，20 世纪初Nicoll 医生开创的日间手术推进着围手术期流程管理的更新；技术角度上，20 世纪90年代出现的加速康复理念，基于循证医学证据，通过围手术期措施的优化以减少不良应激、改善预后；而在文化上，21 世纪初世界卫生组织制定的手术安全核查表通过规范围手术期行为、强化手术团队的安全意识，进而减少人为失误，在一定程度上降低了术后并发症、死亡率。这些理念的发展与实践，推进围手术期管理向着“更高质量、更快康复、更低成本、更优体验”的目标前进[7]。

因此，对外科服务而言，医疗质量核心制度的推出也是从规范医疗行为的角度为实现围手术期管理奠定制度基础。三级查房制度作为十八项核心制度之一，强化制度落实在择期手术的围手术期管理中有着重要的意义。

2.1 三级查房制度推动手术的高质量开展

高质量手术既需要优秀的手术医生，同样也需要强大的外科团队。外科服务以医疗团队的形式提供有其必然性。一方面，高强度的外科医疗工作在主观上要求手术医生需以团队的形式开展。2022 年《中国卫生健康统计年鉴》数据显示，2021 年全国手术人次数达7 573.8 万人次，而全国外科系统中级职称以上执业医师16.4 万人，平均每人每天1.3 台手术。另一方面，外科手术不同于内科治疗，手术行为客观上也要求以团队的形式开展。再则，医学作为经验性科学，从年轻医生成长的角度，同样也要求医疗服务以团队的形式开展以便于传帮带。在医疗团队中上级医生负责决策、重要手术操作的执行，而低年资医生实施具体医疗行为、行政文书等事务；在术前、手术、术后每个阶段，上级医生均负有指导低年资医生的责任，同时低年资医生也有服从上级医生的义务。通过这样的三级查房制度进而确保了医疗团队以良好的团结协助精神[8]共同为患者提供高质量的术前准备与术后康复服务。

2.2 三级查房制度促进术后的高效率康复

高质量的术前准备是实施高质量手术的必要条件，高质量的手术是高效率康复的前提，而高质量的术后康复指导也是高效率康复的重要条件。三级查房制度的实施，医疗团队的上级医生指导低年资医生为患者提供优质的术前准备，通过生理、心理等多方面的评估，制订最适合患者的治疗方案、手术策略，从而有助于降低术后并发症风险。手术质量是康复效率的前提，日间手术作为一类“高质量、高效率”的手术，不因日间的“高效率”而自然而然的“高质量”，而因其手术的“高质量”而实现“高效率”[9]。术后护理、康复指导的不足是出院后再入院的重要因素[10]。正如上级医生在术前准备中的指导作用，在术后康复过程中，上级医生的指导同样有助于低年资医生减少失误、及时对患者给予最佳的医疗支持与干预，这同样对减少术后并发症的危害、促进康复有着重要的意义。

2.3 三级查房制度降低围手术期医疗成本

围手术期医疗成本包括直接的医疗费用，也包括家属陪同人员的间接费用、患者与陪同家属的误工费用以及时间成本等。三级查房制度通过制度的形式确保外科医疗团队提供最佳的、高质量的围手术期服务，前者确保围手术期治疗、医疗行为的规范，避免不必要的医疗费用浪费，后者降低了围手术期并发症的发生风险，同样减少了潜在并发症的医疗费用。患者与家属因手术陪护出现的陪护费用、误工费用也是围手术期成本中不可忽略的部分。三级查房制度对于术后高效康复的促进，则有助于缩短患者的住院时间、家属的陪护时间，加快患者、家属重返社会岗位，从而减少陪护成本、误工成本以及时间成本的支出。

2.4 三级查房制度给予患者更优医疗体验

高质量的手术是患者良好医疗体验的前提，高效率的康复是患者良好医疗体验的基础，低成本的服务则是患者良好医疗体验的重要因素。党的十九大提出了健康中国战略，2018 年国家卫健委《关于坚持以人民健康为中心推动医疗服务高质量发展的意见》（国卫医发[2018]29 号）[11]进一步明确提出“满足人民多层次、多元化的健康需求”“提供优质高效的医疗卫生服务”。正如前所述，三级查房制度推动了高质量手术的开展，促进了术后的高效率恢复，降低了围手术期医疗成本，在这一围手术期目标达到的情况下，良好的医疗体验是必然的。

3 三级查房制度在日间手术实践中存在的问题

围手术期管理中，执行三级查房制度的规定，就必须理解该制度的核心，包括查房的目的、三级医生的划分、查房的形式、查房的频率以及查房的记录等方面内容。针对日间手术患者的查房目的当然在于确保日间手术患者围术期的安全、手术效果及促进术后康复等，因此三级查房制度的实施应是针对日间手术围术期全程的，而非日间手术住院手术当日。笔者所在团队已开展日间手术十余年，我们认为在三级查房制度方面仍有以下几个问题未有明确答案。

3.1 三级医生的划分问题

三级查房制度明确指出“医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度”，在制度实践中一般要求三级医师分别具备高级职称、中级职称与初级职称，且以高级职称医生为主导。日间手术在国内的开展，在管理上有两种基本形式，一种是在手术医生所在科室收治日间手术患者，即“分散收治，分散管理”模式，另一种是在日间手术中心收治日间手术患者，即“集中收治，集中管理”模式[12]。前者在三级医师的划分上与传统模式一样，后者则需要进一步讨论明确。当前由医院内独立设置的日间手术中心对全院日间手术进行“集中收治，集中管理”的模式在国内越来越普遍，且大部分日间手术中心均设置有专职日间手术中心医生。对于日间手术患者的管理实施手术团队与日间团队双重管理的模式，这种模式对三级查房制度的落实提出切实的挑战，即是手术团队、日间团队各自执行三级查房制度还是整合为统一的患者管理团队进行执行。如果由两个团队各自执行，则可能在患者的管理目标、医疗措施上出现矛盾，从而割裂患者的整体医疗方案，不符合患者利益；同时也无法体现并执行“科主任领导”下的三级医师查房制度。如果整合为统一医疗团队，那么这一医疗团队构成和传统医疗团队不同，一方面团队成员日常工作不在一起，如何进行有效的沟通，另一方面团队的三级医师如何设置？按照三级查房制度的要求，最高级别医生对患者的诊疗质量负责，那么在日间手术患者的统一医疗团队中，手术医生对患者的手术质量负首要责任，且术者理应是在患者管理团队中的最高级别医生。若术者具备高级职称则不存在问题，但按照日间手术医生的准入标准[13]，高年资主治医师即可独立开展日间手术，当术者为高年资主治医师时，其是否可直接作为团队最高级别的医师带领低年资主治医师、住院医师查房，还是需要另行安排其他具备高级职称的医师作为团队最高级别医师？

3.2 查房的形式问题

顾名思义，查房即到病房检查，指医生到病房对住院患者进行诊疗活动，观察病情、沟通交流以及判断疗效等，采用的是面对面的交流，完成问诊、查体、辅助检查结果分析等。传统手术模式下，患者围手术期全程住院，医生在患者入院后进行相关疾病的诊断、完成手术前评估与准备、计划手术日期与方案、术后完成必要的康复直至出院。在这一过程中，患者始终固定居住在病房内，而医生定期到病房对患者进行查看，了解诊疗进展、进行医患沟通等。但在日间手术模式下，患者仅仅手术当天在病房，而其他时间均在院外。在院期间查房可以与传统模式一样，而在院外期间传统查房形式则无法实施。三级查房制度的核心不是单纯完成对在院患者的查房、诊疗，而是在整个围手术期均要对患者进行持续的病情追踪、分析与判断，以确保围术期的安全与质量。因此，在入院之前以及出院之后的查房也是非常重要的。但在院外期间，医生对于患者病情及诊疗进展的了解无法通过在住院期间查房的形式得以实现，而常规采用门诊面诊的形式既不现实，又不符合日间手术方便快捷的初衷。这就需要探索新的形式来实现传统查房的功能与效果。

3.3 查房的频率问题

三级查房制度对各级医师的查房频率有明确的要求，对术者的查房也有明确的节点要求。正如前文所述，日间手术模式下，三级医师应在围手术期全程实施这一制度，无论患者是否在住院，亦或在院外。在患者住院手术当天，三级医师可以按照传统查房形式开展查房，而在院外期间，在新的查房形式下，各级医师能否按制度所要求的时间节点进行查房，是否需要在实现查房目标的前提下调整所需要的查房时间节点，而非固守现行制度所规定的节点，这需要进行更深入的讨论。但同时也存在的一个问题，即传统形式下，上级医生查房时下级医师均需在场参加，而日间手术模式下所采用的新的查房形式中，是否也能做到医疗团队全员参加。尤其是患者收治在日间手术中心、医疗团队成员分属不同科室、工作时间与临床工作节奏并不统一的情况下，若要求团队全员参加时，这在实践中存在明显的操作困难。

3.4 查房的记录问题

按照《病历书写基本规范》的要求[14-15]，各级医师查房，尤其是上级医师查房应进行详细记录。在传统住院模式下，从入院到出院的整个治疗过程中实施三级查房制度，能够按照病历书写规范的要求进行相应的查房记录。由于日间手术的特点，一方面日间手术病历较为简单，无法如传统住院病历一样对各级医师查房进行单独记录；另一方面，在日间手术模式下，围术期绝大部分时间患者均在院外，医疗团队也持续对患者进行着围术期管理与支持，这些工作目前在住院病历中无法体现。同时按照病历规范的要求，在完成相应病历后，需由各责任医生对医疗文书进行签字确认。在采用日间手术中心的管理模式下，病历的签字权也需要在三级医师划分明确的前提下予以确认。

4 日间手术模式下围手术期三级查房制度的实施与思考

笔者团队开展日间手术十余年来，从在专科病房“分散收治，分散管理”逐步过渡到日间手术中心“统一收治，统一管理”，对于日间手术模式下围手术期三级查房制度落地存在的一些问题，我们进行了一些思考。

4.1 三级医师的划分问题

日间手术患者目前存在的两种收治形式，在由手术医生所在科室收治时，医疗团队是统一的，三级医师划分不存在问题，仍可以执行原来的形式。在日间手术中心收治患者时，由手术团队、日间管理团队共同为患者提供围术期医疗服务。笔者认为原则上，患者虽然收治于日间手术中心，但患者的首要医疗质量责任人是手术医生，对患者的围术期管理也应该是统一的。因此，手术医生是这一团队最高级别医生，而日间手术中心的中级职称医生、住院医生则是这一团队的下级医生。但正如前所述，若高年资主治医师作为日间手术患者的主刀医生时，其作为三级查房制度下最高级别医生不甚合适。按照“科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度”的要求，同时科主任查房也是科室查房的重要组成部分[16]，日间手术中心科主任作为科室的管理者，以及日间手术医生准入的审核者，可以作为主刀医生为主治医生时医疗团队的最高级别医生。

4.2 查房的形式问题

日间手术患者虽然仅在院一天，但围术期全程远不止手术日一天。患者在院期间可以采用传统形式查房，而在院外期间，就需要其他能够实现查房目的的形式。笔者认为可以综合采用以下几种形式：（1）门诊面诊，这一形式可以完成与病房查房同样的工作内容，包括问诊、查体及评估辅助检查等，同时也可完成与患者、家属的沟通交流。但这种形式要求患者从家中来院，增加了查房的复杂度，给患者增加不便，对医生来说也会占用本来就紧张的门诊诊疗时间，因此只能部分关键节点的查房采用这一形式。（2）文字、语音、视频等远程形式。随着信息技术的发展，当前医患间远程进行文字、语音乃至视频的交流已经非常便捷，且已有相应临床实践[17]。除了无法进行查体外，问诊、评估、沟通等常规查房内容均可采用这一形式来实现。鉴于日间手术均为择期手术，短时间内体格检查一般不会有明显变化，在关键节点完善体格检查后，采用这种远程的形式也是可以接受的。未来，随着虚拟现实、元宇宙等技术的运用，也有可能远程实现更加身临其境的查房。

4.3 查房的频率问题

传统查房对时间有要求，住院医生要求每天查两次，主治医生至少每周查3 次，高级职称医生至少每周查2 次，术者需在术前、术后24 小时内查房。笔者团队认为，在日间手术中心管理模式下，手术医生作为医疗团队负责人，在决定患者进入日间手术流程时、完善术前检查进行评估时、手术日术前、手术日出院前以及术后门诊复查时等五个节点对患者进行查房工作；医疗团队主治医师除了在上述5 个节点参加查房外，在术前准备、术后随访阶段有必要增加至少两次远程查房；住院医生则除了参加上述7 个节点的上级医师查房外，在术前与术后仍有必要经常性对患者进行远程查房，以加强与患者的交流，及时了解患者的思想动态、病情进展等情况，必要时及时向上级医生汇报。通过这一设定节点的程序化查房[18-19]，既有利于确保查房质量，也有助于提高围术期管理效率，增强患者的体验，实现“离院不离医”。

4.4 查房的记录问题

传统模式下，上级医生查房必须在病程记录中进行记录，但日间手术模式下，病历只记录入院手术当天的情况，而对患者在入院前、出院后的查房无法采用传统病程记录的形式。对于在门诊接诊的，则可以书写门诊病历，这些门诊病历可以与住院病历进行同步归档。而对于采用远程形式查房的，一方面可以讨论采用制式格式进行补充病历的书写，另一方面可以将入院前的查房情况在住院病历的现病史中进行详细描述，出院后的查房情况可以采用随访记录的形式进行补充，必要时将随访记录也作为完整病历的一部分进行归档；而未来随着病历的电子化，远程查房的文字、语音、视频等也有可能作为电子病历的内容予以归档。就病例完整性而言，三级查房制度的落实除了记录，还存在医生签字确认的问题。参照目前的常规病历，病案首页、住院病历、手术记录以及各类知情同意书等，均需要医疗团队的三级医生在各自相应的位置进行签字，以体现这一制度在具体病例中的执行与完成。

5 结语

医疗质量核心制度是实现围手术期“更高质量、更高效率、更低成本、更优体验”管理目标的制度基础。三级查房制度是我国医疗质量十八项核心制度之一，在围手术期管理中有着重要的意义。日间手术在国内开展30余年来，逐步从鼓励探索向规范发展转变，管理模式也从专科病房单一团队管理转向日间手术中心双重团队管理过渡，这一过程中，如何切实贯彻三级查房制度以保障日间手术医疗质量，实现围手术期管理目标，并在符合制度初衷的前提下实现三级查房制度实施细节的优化，以适应日间手术的特点，这也是未来日间手术规范化开展中需要解决的问题。