龚皇博 卢辉俊
(南京医科大学附属无锡人民医院血管外科,无锡 214000)
髂内动脉主要供应盆腔肌肉及部分盆腔脏器的血供。栓塞一侧髂内动脉可能导致盆肌缺血,进而引起跛行;如栓塞双侧髂内动脉,发生盆肌缺血坏死及骶骨坏死等严重并发症的可能性将增大。因此,对于双侧髂动脉瘤患者,应尽量保留一侧髂内动脉。2020年8月,我科对1例腹主动脉瘤累及双侧髂内动脉患者采用自制髂动脉分支支架(iliac branched device,IBD)成功重建一侧髂内动脉,随访3个月未见明显内漏,报道如下。
患者男,65岁。半年前出现左腹部不适,无明显疼痛,无恶心呕吐、腹胀、呕血、黑便等。外院腹部CT平扫提示腹主动脉瘤可能,我院胸腹主动脉CTA检查(图1),提示肾下腹主动脉瘤最大直径约4.5 cm,双侧髂总动脉瘤最大直径约4.4 cm,双侧髂内动脉瘤直径约1.6 cm。完善相关检查,于2020年8月5日全麻下行腹主动脉瘤、双侧髂动脉瘤覆膜支架腔内隔绝+左侧髂内动脉栓塞+右侧髂内动脉重建术。
术中予弹簧圈栓塞左髂内动脉,经左股动脉置入覆膜支架主体(24 mm-120 mm,Lifetech,深圳先健科技有限公司,国械注准20173130110),并于肾动脉开口下缘释放。经右股动脉入路置入黄金标记,根据黄金标记测量并定位右髂总、髂内及髂外动脉空间关系。
根据术中测量的右侧髂总、髂内、髂外动脉情况自制IBD(图2):①取覆膜支架右髂支(14 mm-12 mm-120 mm,Lifetech,深圳先健科技有限公司)于体外释放,距离近端约7 cm处开直径约7 mm圆洞(尖刀片戳破覆膜,小剪刀修剪圆洞,避开覆膜支架的加强筋)。②取弹簧圈(MWCE-35-14-10-NESTER,COOK,美国),修剪掉弹簧圈上微绒毛,留金属丝。取Viabahn覆膜支架(6 mm-50 mm,GORE,美国,国械注进20193131915)于体外裁剪掉约2.5 cm,近心端修剪成斜面,该修剪过的Viabahn作为“小辫子”缝合于覆膜支架右髂支上(图2A)。③在右髂支支架上缝合“小辫子”做成自制IBD:用6-0 Prolene线将弹簧圈及“小辫子”近心端连续锁边缝合,端侧缝合于右髂支的圆洞处(图2B、C),弹簧圈可作为不透X线标记。右髂支开洞直径应略大于“小辫子”直径约1 mm,以便缝合。④将自制IBD重装回右髂支输送系统:将右髂支捏扁后包裹“小辫子”,无菌输液管紧紧捆扎一段支架,将捆扎后的支架回装进右髂支输送系统后松开输液管,再次捆扎一段支架后回装,依次重复,直至将自制IBD完全回装至右髂支输送系统(图2D)。
经右股动脉导入自制IBD,近端覆膜支架主体重叠约3节,使自制IBD的“小辫子”在右髂内动脉开口上方1 cm处朝向右髂内动脉开口释放,“小辫子”完全打开后停止释放右髂支。经左肱动脉鞘导入导丝导管,使导丝依次通过覆膜支架主体及右髂支,超选入“小辫子”内,并进入右髂内动脉远端(图3A),造影明确后,交换超硬导丝并跟进长鞘。经左肱动脉鞘置入另一枚Viabahn覆膜支架(8 mm*100 mm,GORE,美国),并在长鞘保护下近端与“小辫子”重叠约2.5 cm释放(图3B)。髂内动脉中的Viabahn直径应略大于“小辫子”直径约1~2 mm,以防止支架间漏血及术后Viabahn滑脱。完全释放右髂支,经右股动脉再导入右髂延长支(14 mm-10 mm-80 mm,Lifetech,深圳先健科技有限公司)一枚,近端与右髂支重叠约4节后释放(注意避免覆盖“小辫子”),远端位于右髂外动脉。经左股动脉鞘沿导丝置入左髂支(14 mm-10 mm-120 mm,Lifetech,深圳先健科技有限公司)一枚,近端与覆膜支架主体重合约3节,远端位于左髂外动脉。造影见支架在位,定位准确,腹主动脉、双侧髂总动脉、左髂内动脉隔绝满意,右髂内动脉显影清晰(图3C)。手术顺利,手术时间3 h 5 min,术后第5天出院。术后3个月复查,无下肢跛行、臀肌疼痛、性功能障碍等并发症,胸腹主动脉CTA(图4)见腹主动脉瘤及双侧髂内动脉瘤隔绝满意,无明显内漏,右侧髂内动脉显影清晰。
髂内动脉受累是髂动脉瘤和腹主动脉瘤的常见现象,多累及单侧髂内动脉,双侧髂内动脉同时受累较为少见。由于髂内动脉承担着臀肌、盆腔及脊髓等组织或器官的血液供应,若简单地同时栓塞双侧髂内动脉,可能出现臀肌、骶尾坏死,性功能障碍,缺血性结肠坏死等严重并发症[1~3],因此,治疗双侧髂内动脉瘤时,重建一侧髂内动脉血运具有重要的意义。保留单侧髂内动脉的腔内治疗技术主要有IBD技术、三明治支架技术及喇叭口(bell-bottom)技术[4]。
喇叭口技术是指用大口径髂动脉分支支架隔绝髂总动脉瘤,大口径分支支架近心端与主动脉覆膜支架髂支重叠,远心端紧贴髂总动脉分叉释放。该技术只适用于动脉瘤仅累及髂总动脉,并未累及髂内及髂外动脉者,且对髂总动脉瘤直径有一定要求。目前国内最大口径的髂动脉分支支架为美敦力公司生产的28 mm髂支支架。一般认为喇叭口技术的适应证[5,6]:①髂总动脉远端直径<26 mm;②距髂动脉分叉有>15 mm锚定区;③局部无明显血栓形成或严重钙化。该技术操作简单,但因支架锚定于病变的髂总动脉上,而且支架存在径向支撑力,有可能使病变的动脉瘤在此力的作用下进一步增大,因此术后Ⅰb型内漏发生概率较高,需长期随访[6,7]。Erben等[8]报道376例喇叭口技术,随访(44±30)月,Ⅰb型内漏12例。Robalo等[4]的综述显示喇叭口技术Ⅰb型内漏发生率为3.4%~7.8%,需手术干预率很高。
三明治支架技术的关键在于髂内及髂外支架的选择,计算公式[9]:πD1+2D1=πD2+πD3(D1为髂总动脉的直径,D2为髂内动脉支架直径,D3为髂外动脉支架直径,单位均为mm,π可取3.14)。三明治支架技术较喇叭口技术能完全隔绝病变血管段,且重建一侧髂内动脉,顺应血流动力学方向;但3枚支架重叠区域之间存在沟槽,支架直径选择不当易发生内漏,存在一侧支架被另一侧支架压窄甚至压闭的可能。Lobato等[10]报道三明治支架技术治疗髂动脉瘤,随访(12±4.4)月,手术成功率为100%,支架早期通畅率93.8%(45/48),3例髂内动脉闭塞。Shutze等[11]报道25例三明治支架技术,平均随访19个月,髂外及髂内动脉通畅率为96%(24/25),9例Ⅲ型内漏。Kim等[12]报道8例三明治支架技术,平均随访277 d,支架内通畅率87.5%(14/16),1例沟槽中内漏,2例Ⅱ型内漏。
IBD符合人体血流动力学,其远期并发症发生率低于三明治及喇叭口技术[13,14],但因商品IBD尚未在中国大陆上市,因此只能通过改造支架以达到治疗要求。IBD也有使用条件限制:髂总动脉不能过于扭曲,否则支架释放过程中难以精准定位;髂总动脉直径及长度不应过小,否认将使髂内动脉支架分支难以展开[15]。术前应对血管情况进行准确评估。我们对髂动脉支架进行改造自制IBD,总结要点:①通过左肱动脉通路建立目标侧髂内动脉入路;②通过术前影像学资料及术中黄金标记测量以明确髂内、髂外及髂总动脉的空间关系,并据此于体外对髂动脉支架进行开窗;③在髂内、髂外动脉支架的接头处缝合弹簧圈作为透视下显影标记;④髂支回装时应包裹式回装,避免因外力撕裂髂支与“小辫子”的缝合口;⑤植入髂内动脉的Viabahn使缝合的“小辫子”在髂内动脉开口上方1 cm处朝向右髂内动脉开口释放,“小辫子”完全打开后停止释放髂支;⑥植入髂内动脉的Viabahn应在长鞘保护下进入髂内动脉。本例手术过程顺利,术后3个月复查胸腹主动脉CTA未见明显内漏,右髂内动脉显影良好,术后无间歇性跛行、臀肌疼痛等相关并发症。自制IBD可能存在以下问题:①缝线接口或针眼漏血。轻微漏血可不予处理,漏血严重可于支架与血管壁之间置弹簧圈栓塞。②髂内动脉支架后期扭曲或压迫导致闭塞。可于支架内放置裸支架以提供更强的支撑力。③手术失败,无法经髂支支架缝合的“小辫子”超选入髂内动脉。需另外放置覆膜支架覆盖吻合口。④支架不匹配,髂内动脉支架与缝合的“小辫子”脱节。需予导丝经髂支支架经“小辫子”超选入脱落的覆膜支架,再置入一枚覆膜支架将“小辫子”与覆膜支架桥接。
综上,对于必须保留髂内动脉者,自制IBD不失为一种可选择的方法,但远期疗效仍需长时间随访观察。