自制髂动脉分支支架治疗腹主动脉瘤累及双侧髂内动脉1例*

龚皇博 卢辉俊

(南京医科大学附属无锡人民医院血管外科，无锡 214000)

髂内动脉主要供应盆腔肌肉及部分盆腔脏器的血供。栓塞一侧髂内动脉可能导致盆肌缺血，进而引起跛行；如栓塞双侧髂内动脉，发生盆肌缺血坏死及骶骨坏死等严重并发症的可能性将增大。因此，对于双侧髂动脉瘤患者，应尽量保留一侧髂内动脉。2020年8月，我科对1例腹主动脉瘤累及双侧髂内动脉患者采用自制髂动脉分支支架(iliac branched device，IBD)成功重建一侧髂内动脉，随访3个月未见明显内漏，报道如下。

1 临床资料

患者男，65岁。半年前出现左腹部不适，无明显疼痛，无恶心呕吐、腹胀、呕血、黑便等。外院腹部CT平扫提示腹主动脉瘤可能，我院胸腹主动脉CTA检查(图1)，提示肾下腹主动脉瘤最大直径约4.5 cm，双侧髂总动脉瘤最大直径约4.4 cm，双侧髂内动脉瘤直径约1.6 cm。完善相关检查，于2020年8月5日全麻下行腹主动脉瘤、双侧髂动脉瘤覆膜支架腔内隔绝+左侧髂内动脉栓塞+右侧髂内动脉重建术。

术中予弹簧圈栓塞左髂内动脉，经左股动脉置入覆膜支架主体(24 mm-120 mm，Lifetech，深圳先健科技有限公司，国械注准20173130110)，并于肾动脉开口下缘释放。经右股动脉入路置入黄金标记，根据黄金标记测量并定位右髂总、髂内及髂外动脉空间关系。

根据术中测量的右侧髂总、髂内、髂外动脉情况自制IBD(图2)：①取覆膜支架右髂支(14 mm-12 mm-120 mm，Lifetech，深圳先健科技有限公司)于体外释放，距离近端约7 cm处开直径约7 mm圆洞(尖刀片戳破覆膜，小剪刀修剪圆洞，避开覆膜支架的加强筋)。②取弹簧圈(MWCE-35-14-10-NESTER，COOK，美国)，修剪掉弹簧圈上微绒毛，留金属丝。取Viabahn覆膜支架(6 mm-50 mm，GORE，美国，国械注进20193131915)于体外裁剪掉约2.5 cm，近心端修剪成斜面，该修剪过的Viabahn作为“小辫子”缝合于覆膜支架右髂支上(图2A)。③在右髂支支架上缝合“小辫子”做成自制IBD：用6-0 Prolene线将弹簧圈及“小辫子”近心端连续锁边缝合，端侧缝合于右髂支的圆洞处(图2B、C)，弹簧圈可作为不透X线标记。右髂支开洞直径应略大于“小辫子”直径约1 mm，以便缝合。④将自制IBD重装回右髂支输送系统：将右髂支捏扁后包裹“小辫子”，无菌输液管紧紧捆扎一段支架，将捆扎后的支架回装进右髂支输送系统后松开输液管，再次捆扎一段支架后回装，依次重复，直至将自制IBD完全回装至右髂支输送系统(图2D)。

经右股动脉导入自制IBD，近端覆膜支架主体重叠约3节，使自制IBD的“小辫子”在右髂内动脉开口上方1 cm处朝向右髂内动脉开口释放，“小辫子”完全打开后停止释放右髂支。经左肱动脉鞘导入导丝导管，使导丝依次通过覆膜支架主体及右髂支，超选入“小辫子”内，并进入右髂内动脉远端(图3A)，造影明确后，交换超硬导丝并跟进长鞘。经左肱动脉鞘置入另一枚Viabahn覆膜支架(8 mm*100 mm，GORE，美国)，并在长鞘保护下近端与“小辫子”重叠约2.5 cm释放(图3B)。髂内动脉中的Viabahn直径应略大于“小辫子”直径约1～2 mm，以防止支架间漏血及术后Viabahn滑脱。完全释放右髂支，经右股动脉再导入右髂延长支(14 mm-10 mm-80 mm，Lifetech，深圳先健科技有限公司)一枚，近端与右髂支重叠约4节后释放(注意避免覆盖“小辫子”)，远端位于右髂外动脉。经左股动脉鞘沿导丝置入左髂支(14 mm-10 mm-120 mm，Lifetech，深圳先健科技有限公司)一枚，近端与覆膜支架主体重合约3节，远端位于左髂外动脉。造影见支架在位，定位准确，腹主动脉、双侧髂总动脉、左髂内动脉隔绝满意，右髂内动脉显影清晰(图3C)。手术顺利，手术时间3 h 5 min，术后第5天出院。术后3个月复查，无下肢跛行、臀肌疼痛、性功能障碍等并发症，胸腹主动脉CTA(图4)见腹主动脉瘤及双侧髂内动脉瘤隔绝满意，无明显内漏，右侧髂内动脉显影清晰。

2 讨论

髂内动脉受累是髂动脉瘤和腹主动脉瘤的常见现象，多累及单侧髂内动脉，双侧髂内动脉同时受累较为少见。由于髂内动脉承担着臀肌、盆腔及脊髓等组织或器官的血液供应，若简单地同时栓塞双侧髂内动脉，可能出现臀肌、骶尾坏死，性功能障碍，缺血性结肠坏死等严重并发症[1～3]，因此，治疗双侧髂内动脉瘤时，重建一侧髂内动脉血运具有重要的意义。保留单侧髂内动脉的腔内治疗技术主要有IBD技术、三明治支架技术及喇叭口(bell-bottom)技术[4]。

喇叭口技术是指用大口径髂动脉分支支架隔绝髂总动脉瘤，大口径分支支架近心端与主动脉覆膜支架髂支重叠，远心端紧贴髂总动脉分叉释放。该技术只适用于动脉瘤仅累及髂总动脉，并未累及髂内及髂外动脉者，且对髂总动脉瘤直径有一定要求。目前国内最大口径的髂动脉分支支架为美敦力公司生产的28 mm髂支支架。一般认为喇叭口技术的适应证[5,6]：①髂总动脉远端直径<26 mm；②距髂动脉分叉有>15 mm锚定区；③局部无明显血栓形成或严重钙化。该技术操作简单，但因支架锚定于病变的髂总动脉上，而且支架存在径向支撑力，有可能使病变的动脉瘤在此力的作用下进一步增大，因此术后Ⅰb型内漏发生概率较高，需长期随访[6,7]。Erben等[8]报道376例喇叭口技术，随访(44±30)月，Ⅰb型内漏12例。Robalo等[4]的综述显示喇叭口技术Ⅰb型内漏发生率为3.4%～7.8%，需手术干预率很高。

三明治支架技术的关键在于髂内及髂外支架的选择，计算公式[9]：πD1+2D1=πD2+πD3(D1为髂总动脉的直径，D2为髂内动脉支架直径，D3为髂外动脉支架直径，单位均为mm，π可取3.14)。三明治支架技术较喇叭口技术能完全隔绝病变血管段，且重建一侧髂内动脉，顺应血流动力学方向；但3枚支架重叠区域之间存在沟槽，支架直径选择不当易发生内漏，存在一侧支架被另一侧支架压窄甚至压闭的可能。Lobato等[10]报道三明治支架技术治疗髂动脉瘤，随访(12±4.4)月，手术成功率为100%，支架早期通畅率93.8%(45/48)，3例髂内动脉闭塞。Shutze等[11]报道25例三明治支架技术，平均随访19个月，髂外及髂内动脉通畅率为96%(24/25)，9例Ⅲ型内漏。Kim等[12]报道8例三明治支架技术，平均随访277 d，支架内通畅率87.5%(14/16)，1例沟槽中内漏，2例Ⅱ型内漏。

IBD符合人体血流动力学，其远期并发症发生率低于三明治及喇叭口技术[13,14]，但因商品IBD尚未在中国大陆上市，因此只能通过改造支架以达到治疗要求。IBD也有使用条件限制：髂总动脉不能过于扭曲，否则支架释放过程中难以精准定位；髂总动脉直径及长度不应过小，否认将使髂内动脉支架分支难以展开[15]。术前应对血管情况进行准确评估。我们对髂动脉支架进行改造自制IBD，总结要点：①通过左肱动脉通路建立目标侧髂内动脉入路；②通过术前影像学资料及术中黄金标记测量以明确髂内、髂外及髂总动脉的空间关系，并据此于体外对髂动脉支架进行开窗；③在髂内、髂外动脉支架的接头处缝合弹簧圈作为透视下显影标记；④髂支回装时应包裹式回装，避免因外力撕裂髂支与“小辫子”的缝合口；⑤植入髂内动脉的Viabahn使缝合的“小辫子”在髂内动脉开口上方1 cm处朝向右髂内动脉开口释放，“小辫子”完全打开后停止释放髂支；⑥植入髂内动脉的Viabahn应在长鞘保护下进入髂内动脉。本例手术过程顺利，术后3个月复查胸腹主动脉CTA未见明显内漏，右髂内动脉显影良好，术后无间歇性跛行、臀肌疼痛等相关并发症。自制IBD可能存在以下问题：①缝线接口或针眼漏血。轻微漏血可不予处理，漏血严重可于支架与血管壁之间置弹簧圈栓塞。②髂内动脉支架后期扭曲或压迫导致闭塞。可于支架内放置裸支架以提供更强的支撑力。③手术失败，无法经髂支支架缝合的“小辫子”超选入髂内动脉。需另外放置覆膜支架覆盖吻合口。④支架不匹配，髂内动脉支架与缝合的“小辫子”脱节。需予导丝经髂支支架经“小辫子”超选入脱落的覆膜支架，再置入一枚覆膜支架将“小辫子”与覆膜支架桥接。

综上，对于必须保留髂内动脉者，自制IBD不失为一种可选择的方法，但远期疗效仍需长时间随访观察。