公共财政转型背景下医疗卫生服务体系构建探索

李竿影

一、前言

（一）研究的背景

国家治理体系和治理能力现代化需要政府、社会和市场等各方面通力合作，通过市场机制与行政机制等互相弥补嵌合，共同促进合理、高效、科学的制度体系建设，在这其中，公共财政是一个重要推动因素。步入21世纪，国家发展战略正逐步地由以经济建设为中心的一元模式过渡为由经济建设与社会统筹发展的二元模式[1]（顾昕，2019）。随着我国政府从发展型政府逐渐转型为服务型政府，公共财政也从重点推动经济发展，侧重生产性领域投资转为推动经济与社会协同发展，更多的投资教育、医疗等社会保障领域。作为政府职能转变的数量表现形式，公共财政能够从一定方面反应政府转型阶段，并凸显一定问题，一方面，我国公共财政在社会领域中的绝对地位和相对规模都有所扩大，而另一方面，公共财政的资金流向结构变化又推动着我国社会领域的体制创新与改革。可以明显看出公共财政的转型推动了类似于西方福利国家的建设，主要集中在社会领域。在特殊环境下，重新审视公共财政转型在医疗卫生领域的作用，对于建立新型医疗卫生服务体系、促进国家治理体系治理能力现代化具有重要意义。

（二）研究综述

部分学者认为整合医疗机构之间核心利益未形成、基层医疗卫生服务机构能力不足、纵向、横向医疗卫生服务部门不能形成良好协作等问题影响了整合型医疗卫生服务体系发挥作用[2]（王锐、梁旭、马月丹，2021）。吴素雄、余潇等（2022）认为出于医疗卫生服务的效率性与连续性需要，整合医疗卫生服务体系是必行之路，可以充分利用信息技术弥补未能完全整合的医疗卫生服务体系碎片化残余问题[3]。除此之外，王俊和王雪瑶（2021）研究认为可以通过促进信息共享、建立新型医疗卫生服务供给体系等方式降低医疗卫生服务机构间的整合成本，提高整合效率，从而达到提升医疗卫生服务体系综合能力的目标[4]。

公共财政是政府配置公共资源的一种体现，而公共财政体系也反映了公共资源配置的不同模式。公共财政对医疗卫生资源分配与获取有着重要支配地位[5]（张世贵、陈桂生，2019）。张轩霆和曹继文（2020）从公共财政角度剖析了当前医疗卫生服务结构存在社会投资方面的问题，建议政府和地方相关部门继续加强公共财政投入力度、进一步优化财政投入结构并不断完善医疗卫生服务资源配置[6]。公共财政转型在促进我国的医疗卫生服务体系发展上发挥了较大作用，但我国的卫生医疗服务体系仍然存在各类问题。我们最应该重视的并非财政投入水平，而是公共财政投入机制与医疗卫生服务体系社会公益性的关系。我国医疗卫生服务体系已经形成了“国家再介入”的新格局，而公共财政的转型也在这过程中起到了关键作用[7]（顾昕，2019）。

通过文献回顾，我们发现，关于医疗卫生服务体系现状和建议的研究，大多聚焦于整合性医疗卫生服务研究、各地医疗卫生服务体系研究以及百年医疗卫生服务体系的深入研究，而站在公共财政视角下进行当前医疗卫生服务体系的研究者相对较少。有关医疗卫生服务体系建设的研究也是集中大方向建议，如何落实到每一个环节，形成一个环环相扣的医疗卫生服务体系还需要进一步的探索与调研。

二、我国医疗卫生服务体系现状分析

（一）我国医疗卫生服务体系发展历程及特点

本文总结了现有成果，把建国以来我国医疗卫生服务体系的发展历史分成以1978 年、2009 年为节点的三个阶段。

1949-1978 年政府主导阶段：在解放区积累了大量医疗卫生服务经验后政府建立了平均水平较低但覆盖面较广的医疗卫生体系，强化政府责任与投入。这个时期将医疗卫生服务划拨给政府负责，也迎合了新中国成立后实行计划经济体制的要求。在中国政府的医疗健康发展政策的支持下，新兴的医疗卫生服务体系取得了迅速成长，政府直接领导下的初级医疗卫生服务体系得到了初步建立。

1978-2009 年政府简政放权阶段：1978 年十一届三中全会提出，将党和国家的工作重点调整到了经济建设方面，我国医疗卫生服务体系也正式步入了改革开放的新轨道。政府开始增加各大医疗卫生机构的自主权并减少公共财政在医疗卫生领域的投入比例，在降低了政府投资的同时也增加了个人支出的比重，从而降低了在医疗卫生领域的公益性，同时在医疗卫生资源的再分配上也产生了偏差，城乡之间的医疗卫生服务资源供给严重不均。

2009 年以来的医疗卫生服务体系更加强调回归社会公益属性，并加强了相关政府部门的责任。党中央阐述了发展医疗卫生服务事业最根本是要保持医疗卫生服务事业的公益性，也就是建立人们都能够获得且医疗卫生服务收费相对低廉的医疗卫生服务体系，医疗卫生服务体系的建立也必须摒弃在市场经济体制下谋求利润的目标，而应转为公益性。

（二）我国医疗卫生服务体系存在的困境与面临挑战

1.公共卫生管理体系不全面，医疗卫生服务体系碎片化的现象明显。我国医疗卫生服务机构种类较多，数量庞大，但是现有医疗公共服务制度中各类组织之间分工协作机制不完善、衔接上存在断层，缺少资源、信息等的资源共享，医疗卫生组织与团体之间缺少通力合作，相互协调性不强，既无法形成全面覆盖的医疗卫生公共服务制度，也无法有效应对重大突发卫生安全问题。

2.应对突发公共卫生事故制度不健全。从这次新型冠状病毒肺炎的爆发事故来看，从各地区出现的多种状况，都与相关部门应急管理体制不完善有关，而医疗卫生服务应急体制也有重要责任。除了重大突发疾病，我们还面临突发情况，而这些都需要我们建立健全医疗卫生服务应急管理机制，提高应对突发医疗卫生事件的能力，尽最大可能减少突发医疗卫生事件时的人员伤亡损失。

3.医疗卫生资源总量相对不足，品质亟待提升。我国医疗卫生资源总量相对于高质量发展的经济情况来说仍然不足，每万人拥有的卫生技术人员较低，并且数量的年增长率并不算多，随着我国人口结构向老年化发展，对于医疗卫生服务需求会越来越大，提供的医疗卫生服务缺口也越来越大。并且我国医疗卫生服务总体上仍然处于中低水平阶段，在医疗卫生服务方面质量较高的也只是个别情况，在医疗卫生服务提供总体上质量不高。

4.医疗卫生资源配置格局结构不合理。当前的医疗卫生资源分配不合理，在资源配置结构上存在一定偏差，影响了医疗卫生服务的公平与效率。我国医疗卫生资源呈现出东部丰富且质量较高，西部缺乏且质量较低的格局。城市医疗卫生服务质量较高，医疗卫生资源使用效率高而基层医疗卫生服务质量较低，医疗卫生资源使用效率较低问题突出。基于当前的经济发展水平和民众承受能力，我国的医疗卫生服务体系需要进一步构建为中低水平、全面涵盖的重视医疗卫生服务资源布局均等化的新体系。

三、国外医疗卫生服务体系建设经验借鉴

随着政府职能的转变，我国正在形成一种具有发展主义倾向、基于积极社会政策、致力于社会基础设施建设的新福利国家，这一点在医疗领域尤为显著。而西方福利国家在推进医疗卫生服务的进程中，形成了许多积极的经验，能够带给我们一定的启发，在这里我们选取医疗卫生服务体系主体区别较大的两个国家——英国和美国来进行下一步分析。

（一）英国的医疗卫生服务体系建设

英国实行的是政府主导下的全民免费医疗卫生服务体系[8]（阎宇，孙德超，2015）。由英国各地政府部门负责各医疗机构的财政拨款，以便公民都能享受免费的医疗卫生服务，具有高福利的特点。而英国政府部门作为医疗卫生服务的供应者和消费者，也拥有对各医疗卫生服务机构进行管理和监督的权力。当然，政府完全主导医疗卫生服务机制也有明显的弊端，近年来，英国在医疗卫生服务领域也放松了政府主导，逐步引入私人资本。总体而言，英国的医疗卫生服务体系以政府为主导，以市场为补充。

（二）美国的医疗卫生服务体系建设

美国医疗卫生服务体系的私有化程度相对较高，主要由市场主导，公共医疗卫生服务的覆盖比例要远远低于其他发达国家，即美国在医疗卫生领域的财政投入相对较少，绝大多数依靠的是商业化保险，这也使得私人医疗机构在全美医保中处于主导地位。在美国，公立医院与私人医院地位平等，政府部门除了对医疗卫生机构进行监督之外，只对弱势群体和伤残人群负责，美国政府也设置了部分公共医疗卫生保险机制。除此之外，为他们建立了完善的社区服务来保证医疗卫生服务的均等化和全面覆盖。

建立高效、全覆盖的、功能完善的医疗卫生服务体系，既离不开政府的领导，也离不开市场的进入，而在医疗卫生服务领域中，政府与市场之间的关系是一个持久的难题。从上述中可以看出英国、美国也因对二者关系定位的不同分别形成了政府主导的发展模式和市场主导的发展模式。但这两种模式也各有弊端，以英国为代表的政府主导模式效率低下，而以美国为代表的市场主导模式价格较高，如何在两者之间达成平衡仍然需要探索。

四、完善我国医疗卫生服务体系的建议

（一）加大公共财政对医疗卫生事业以及应急医疗卫生服务体系的投入力度

目前，我国政府在医疗卫生服务领域的公共财政投入相对较低，医疗卫生服务行业投资占公共财政总支出和GDP 的比重仍然在10%以下，与发达国家医疗卫生服务领域投入占20%以上相比仍存在一定差异。国家政府部门必须加强对医疗卫生服务领域的公共财政支持，在确保医疗卫生服务公益性的同时推动全国医疗卫生资源均等化，以形成高效、公正的医疗卫生服务体系，为国家的医疗卫生体制构建提供助力。同时也应加大对应急医疗卫生服务体系建立的支持，以应对各类危险突发医疗卫生事件，将应急医疗卫生服务融入医疗卫生服务体系构建中，进行常态化建设。

（二）强化公共财政的卫生筹资功能

政府由管理型转变为服务型政府也应该负有更多的责任。公共财政收入相对较多的地方政府应当适当加大对该地区医疗卫生服务领域的支持，进一步减少个人在医疗卫生服务领域所支付的占比，减轻人民群众的各类医疗卫生服务经济负担。同时，政府部门也应从严把控医疗卫生服务中不合理收费现象，以有效的减少无效支出，从而达到对公共财政投入结构的有效优化，并实现社会效益和经济效益的完美结合。

（三）优化医疗卫生财政投入结构及投流向

目前，我国医疗卫生服务资源配置有待进一步优化，公共财政的投入机制应趋于合理性与科学性，我国医疗卫生服务覆盖指数在70%左右，而大部分发达国家医疗卫生服务覆盖指数达80%以上。因此，政府应该构建合理的医疗卫生服务投入结构和责任分担机制，按照医疗卫生服务的价值外溢程度和责任外溢规模高低，来决定由谁来负责投入。同时，政府也要发挥对医疗卫生资源合理配置管理的作用，在中西部经济欠发达区域、市场不足地区以及易发生市场失灵地区加强对医疗卫生资源的公共财政支持力度，促进全国医疗卫生服务资源配置在区域上的均等化，推动全国医疗卫生服务体系的建设健全，从而使得广大人民群众能够享受到更加完善的医疗卫生服务。

五、结语

从目前已有研究和现状来看，我国医疗卫生服务体系构建仍然存在一定问题，并且从公共财政转型视角和方向研究医疗卫生服务体系构建的较少。我们需要更加清楚新时期我国医疗卫生服务体制的基本框架、定位、服务目标、主体机制、组织机制和运行机制等，在公共财政转型背景下构建起职能优势互补、协调紧密、权责一致，并与国民经济社会发展水平相适应的全面的、协调的、高效的、覆盖率高的、区域均等的医疗卫生服务体系，不断提高应对重大突发卫生事件能力。但是在公共财政转型过程中，我们也应该注意，政府应该处于主导的地位，这有别于政府完全包办，我们应该建立的是政府主导下主体多样化、多元化、协同合作的医疗卫生服务体系，其医疗卫生服务体系的投入不仅仅只是公共财政，更要有来自市场与社会方面的投入。

引用

[1]顾昕.公共财政转型与医疗卫生健康事业的发展:全国视野与浙江实践 公共财政与卫生筹资转型的浙江实践（上）[J].中国医院院长，2019（12）:79-83.

[2]王锐，梁旭，马月丹.整合型医疗卫生服务体系功能定位、建设现状与经验[J].中国卫生经济，2021，40（08）：9-12.

[3]吴素雄，余潇，杨华.医疗卫生服务体系整合的过程、结构与治理边界：中国实践[J].浙江学刊，2022（03）:54-63.DOI:10.16235/j.cnki.33-1005/c.2022.03.023.

[4]王俊，王雪瑶.中国整合型医疗卫生服务体系研究：政策演变与理论机制[J].公共管理学报，2021，18（03）：152-167+176.DOI：10.16149/j.cnki.23-1523.2021.03.004.

[5]张世贵，陈桂生.公共财政再分配偏差及其政府责任研究[J].新视野，2019（05）:31-37.

[6]倪伟犇，张轩霆，曹继文.我国医疗卫生事业投入研究——基于公共财政视角[J].中国集体经济，2020（28）:24-27.

[7]顾昕.公共财政转型与政府医疗投入机制的改革[J].社会科学研究，2019（02）:141-149.

[8]阎宇，孙德超.西方发达国家医疗卫生服务均等化路径选择的经验及启示——以英国、美国、德国为例[J].河南师范大学学报（哲学社会科学版），2015，42（06）:81-84.DOI:10.16366/j.cnki.1000-2359.2015.06.016.