椎间孔镜技术联合选择性神经根阻滞治疗腰椎间盘突出症的疗效研究

李冠军，苗洁，李晓东，刘炳智

(邯郸市中心医院骨五科，邯郸 056000)

长期劳累、外伤等原因可引起椎间不稳，椎体的活动范围扩大，最终导致椎间盘的组织纤维发生退变，造成椎管内髓核向后方突出、膨出，突出、膨出的髓核可压迫邻近组织、神经，导致腰椎间盘突出症[1-2]。腰椎间盘突出症是中老年人的多发病，其病理表现为神经根功能障碍、炎症等，伴有椎间盘退变，椎间关节面增生、软骨损伤等。早期患者先实施保守治疗，无效后再进行手术治疗，传统经后路椎板开窗手术虽然能够取得较满意的临床疗效，但也存在以下局限：①创伤大、出血多；②脊柱的稳定性易被破坏；③复发率较高[3-4]。近年来，经皮椎间孔镜椎间盘切除术在临床上得到迅速发展，是目前治疗腰椎间盘突出症的常用手术[5]。目前对于椎间孔镜技术联合选择性神经根阻滞治疗腰椎间盘突出症的报道较少。为此，研究椎间孔镜技术联合选择性神经根阻滞治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析邯郸市中心医院骨科2015年1月—2019年12月采用椎间孔镜技术联合选择性神经根阻滞治疗120例腰椎间盘突出症患者的临床资料。其中男67例、女53例；年龄25～70岁，平均年龄(50.62±8.91)岁；病程6～20个月，平均病程(15.62±4.91)个月；病变部位：L2-37例，L3-439例，L4-555例，L5～S119例。纳入标准：①经影像及临床症状综合诊断为单节段腰椎间盘突出；②经3个月及以上保守治疗无效；③患者在了解本研究的前提下签署知情同意书。排除标准：①伴有癌症者；②心肝肾等重要脏器功能严重障碍者；③不能耐受腰椎间盘突出手术者；④合并腰椎感染或其他部位骨折者。120例患者一般资料情况，如表1所示。

表1 120例患者一般资料情况

1.2 手术方法

1.2.1 椎间孔镜手术

在C臂透视下用记号笔画出棘突线、髂嵴线、椎间盘上缘水平线，于中线旁开10～12 cm进针，进针尽量避免出口根。1%利多卡因逐层浸润麻醉，经穿刺针腔插入导丝后，拔出穿刺针。以导丝为中心，切开皮肤约0.8 cm，依次由小到大套入扩张手术通道，环锯咬除下位关节突外侧骨质，扩大椎间孔。放入合适的工作套管以置入椎间孔镜，清除破碎骨组织，用合适型号的髓核钳咬除突出椎间盘髓核组织并进行减压，取出松散髓核组织后松解神经根，射频消融刀止血、纤维皱缩成环，消毒缝合皮肤，无菌敷料包扎。

1.2.2 选择性神经根阻滞

手术前认真对患者进行查体和阅读影像学检查，确定受累的椎间隙和神经根，制定手术计划。取俯卧位，在胸部、腰部下方垫一块垫枕。在病变的椎间孔和椎间隙用克氏针进行体表定位，常规消毒铺巾，穿刺针与水平成15°进针，用1%利多卡因逐层浸润麻醉。在C臂透视下用进入椎间隙外上缘，到达神经根时尽量远离椎管，在出口根用碘普罗胺2 mL进行造影定位，显影后回抽无血液，注入0.25%罗哌卡因2 mL，再次C臂透视下可见造影剂稀释。

1.3 术后处理

常规抗生素1～2 d，在情况允许的情况下拔除负压引流管。术后6 h绝对卧床，6 h后根据患者恢复情况，鼓励患者佩戴高腰腰围下床活动并保持佩戴活动3个月，术后半年内禁止剧烈活动。

1.4 疗效评价标准

术后半年进行疗效评价，Macnab量表将临床疗效分为优、良、可、差4个等级：①优：活动不受限，无疼痛；②良：日常生活不影响，偶尔有疼痛；③可：日常生活受影响，疼痛减轻；④差：无改善甚至加重。优良率=(优+良)/总例数×100%[6]。

1.5 观察指标

(1)手术一般情况：观察并记录平均手术时间、术中出血量、术后卧床时间、住院时间等。

(2)120例患者术后并发症发生率情况，主要包括术侧感觉迟钝、手术部位再突出、腰痛复发、血管丛损伤等。

1.6 统计学处理

2 结果

(1)手术一般情况：120例患者均顺利完成手术，平均术中出血量(32.34±12.45)mL、平均手术时间(64.14±16.42)min、术后卧床时间(1.23±0.82)d、平均住院时间(3.34±1.12)d。

(2)120例患者功能疗效：120例患者均获得随访，术后6个月优良率为90.83%，如表2所示。

表2 120例患者功能疗效

(3)120例患者术后并发症比较：120例患者术后并发症总发生率为8.33%(10/120)，其中术侧感觉迟钝与腰痛复发各3例、手术部位再突出与损伤血管丛各2例，如表3所示。

表3 两组术后并发症比较

(4)典型病例影像学结果情况：典型病例：女性患者，31岁，术前核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)显示腰4/5椎间盘突出，并伴有明显神经压迫(图1)，行椎间孔镜技术联合选择性神经根阻滞治疗，术后6个月随访突出间盘已经去除，无明显压迫(图2)。

图1 术前核磁共振图像

图2 术后6个月复查图像

3 讨论

腰椎间盘突出症是骨科常见病，也是腰腿部疼痛的主要原因，今年来腰椎间盘突出症的发病率呈上升趋势，且趋向于年轻化[7]。对于不典型或复杂或缺乏典型症状的患者，仅仅通过影像学难以诊断腰椎间盘突出症[8-9]。这不典型或复杂或缺乏典型症状的患者的诊断治疗时，一般采用选择性神经根阻滞明确责任节段，可作为定位鉴别方法，该方法的优势是创伤小、具有较好的安全性，且可准确的定位[10]。

目前在临床上，对于腰椎间盘突出症保守治疗无效的患者均采取手术治疗，其传统手术主要是单纯髓核摘除，一般采取后入路切口，手术切口较大，在手术过程中难免会对椎旁肌肉造成损伤，出血增多，易发生神经根的粘连[11-13]。随着微创手术在临床上的应用，且在骨科得到广泛的发展。椎间孔镜技术是近年来在骨科被医师所推崇的微创手术之一，可以最大程度地减少正常组织的破坏，患者可清醒配合手术过程，将手术过程中出现的不适及时告知医师，从而减少对椎管及神经根的损伤[14-15]。另伤口较小，这大大降低了患者的疼痛程度。在手术过程中不破坏脊柱周围的重要骨质结构及肌肉，大大降低术后并发症的发生率，具有术后康复快、创伤小、术后并发症少的优点[16]。

本文研究中，经椎间孔镜技术联合选择性神经根阻滞治疗120例单节段腰椎间盘突出症患者，手术均顺利完成，术后并发症总发生率低(8.33%)，术后半年临床优良率高(90.83%)。徐丽彪等[17]研究表明，该手术具有创伤小、术后恢复快、疗效确切等优点。张栋等[18]研究发现，选择性神经根阻滞联合椎间孔镜技术治疗老年退行性腰椎狭窄症的近期疗效好，可在短时间内提高患者生活质量。以上研究结果均与本研究报道相似。经皮椎间孔镜椎间盘切除术是治疗腰椎间盘突出症的代表性微创手术，临床应用越来越广泛。研究表明，腰椎间盘突出症经皮椎间孔镜椎间盘切除术治疗能够获得较佳的临床疗效，同时并发症少[19-20]。由于其手术通道建立于生理间隙，故对脊柱的生理解剖破坏少，术后瘢痕少；采用局部麻醉，费用低，且麻醉并发症少；手术切口小，术后感染并发症少。

4 结论

椎间孔镜技术联合选择性神经根阻滞治疗腰椎间盘突出症能够获得较佳的临床疗效及安全性，具有创伤小、近期疗效可靠、术后并发症少等特点，值得临床推广。但本次研究纳入的样本量较少、随访时间较短，需进一步深入研究。