简化磁共振活动指数评估克罗恩病活动性

陶永丽，李 红，许 涵，唐 文，杨晓春

(苏州大学附属第二医院影像诊断科，江苏 苏州 215000)

克罗恩病(Crohn disease, CD)为慢性透壁性炎症性肠病，病因不明，临床多表现为腹痛、腹泻、腹部包块及肛周瘘管等。内镜检查是诊断CD的金标准。CD简化内镜下评分(simple endoscopic score for CD, SES-CD)有助于评估病情，且计算简单，是目前应用最多的内镜评分系统[1]。MRI现已逐渐用于诊断CD及长期随访。磁共振活动指数(magnetic resonance index of activity, MaRIA)指标包括肠壁厚度、相对强化程度、水肿及溃疡，应用广泛[2-4]，但存在计算复杂、肠壁较薄时选取ROI误差大等缺点；为此ORDS等[5]提出了简化MaRIA(simplified MaRIA, MaRIAs)。本研究以SES-CD为金标准，观察MaRIAs评估CD活动性的效能。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年3月—2019年6月79例就诊于苏州大学附属第二医院的CD患者，男54例，女25例，年龄14～55岁，中位年龄29岁。纳入标准：①临床资料完整；②于1周内接受MR肠道成像(MR enterography, MRE)、回结肠镜检查、粪便钙卫蛋白(faecal calprotectin, FC)、红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)及C反应蛋白(C reactive protein, CRP)检测。排除标准：①内镜或MR图像质量不佳；②检测FC前1周内曾服用非甾体类抗炎药物；③合并肠道其他病变。检查前患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 检查前嘱患者禁食8 h。检查前1 h每15 min口服4%甘露醇水溶液500 ml以充盈肠道，总量至少1500 ml。检查前10 min经臀部肌内注射10 mg山崀胆碱。采用Philips Ingenia 3.0T MR扫描仪，腹部相控阵线圈。嘱患者仰卧、足先进，扫描范围为膈上至耻骨联合水平；参数：平衡式稳态自由进动序列-屏气-冠状位，TR 3.0 ms，TE 1.52 ms，层厚5 mm，层间距0，FA 40°，矩阵268×206；冠状位脂肪抑制T2W快速自旋回波序列，TR 869 ms，TE 80 ms，层厚5 mm，层间距0，FA 90°，矩阵280×251；冠状位T2W快速自旋回波序列，TR 1100 ms，TE 80 ms，层厚5 mm，层间距0，FA 90°，矩阵376×290；优化水脂分离技术-水相-屏气，TR 3.8 ms，TE1 1.32 ms，TE2 2.4 ms，层厚5 mm，层间距0，FA 10°，矩阵252×151。

1.3 内镜检查 将回结肠分为回肠末段(内镜可探及范围)、右半结肠(回盲部、盲肠、升结肠)、横结肠、左半结肠(降结肠及乙状结肠)及直肠共5段。由1名具有5年以上内镜检查经验的消化内科医师实施操作，并根据SES-CD评分标准[5]对各肠段进行评分(表1)：0～2分为缓解期，3～6分为轻度活动期，≥7分且肠壁无溃疡或溃疡直径<5 mm为中度活动期，≥7分且肠壁溃疡直径≥5 mm为重度活动期[6-8]；各肠段SES-CD之和为总肠段SES-CD，0～3分为缓解期，4～10分为轻度活动期，11～19分为中度活动期，20分及以上为重度活动期[9]。

表1 各肠段SES-CD评分标准

1.4 实验室检查 于肠镜检查前1天留取粪便，采用定量酶联免疫法检测FC，正常值范围为30～180 μg/g。按标准实验室程序检测ESR和CRP，CRP正常值范围为0～5 mg/L，ESR正常值范围为0～20 mm/h。

1.5 MRI分析 由2名具有5年以上腹部MRI诊断经验、不知晓肠镜及实验室检查结果的放射科医师进行各肠段MaRIAs评分(图1)[5]，MaRIAs≥1分提示CD具有活动性，MaRIAs≥2分为重度活动性。总MaRIAs为各肠段MaRIAs之和。意见分歧时经讨论达成共识。

图1 MaRIAs指标示意图 A.病变肠段肠壁增厚>3 mm(箭)，记1分； B.肠壁水肿，脂肪抑制T2WI示病变肠壁信号高于腰大肌信号(箭)，记1分； C.病变肠壁浆膜面渗出(箭)，记1分； D.增厚肠壁出现溃疡(箭)，记2分

1.6 统计学分析 采用SPSS 25.0统计分析软件。以Shapior-Wilk法对计量资料行正态性检验；以中位数(上下四分位数)表示不符合正态分布的计量资料，2组间比较行Mann-WhitneyU检验，3组间比较行Kruskal-Wallis检验。绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线，计算曲线下面积(area under the curve, AUC)，观察MaRIAs评估CD活动性的效能。采用Spearman法行相关性分析，|r|<0.2为极弱相关或无相关，0.2≤|r|<0.4为弱相关，0.4≤|r|<0.6为中度相关，0.6≤|r|<0.8为高度相关，0.8≤|r|<1为显著相关。以组内相关系数(intra-class correlation coefficient, ICC)评价2名医师判断的一致性；以ICC<0.4为一致性较差，0.4≤ICC<0.6为一致性一般，0.6≤ICC<0.75为一致性较好，0.75≤ICC为一致性好。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 内镜检查 79例CD共395段肠段内镜检查未见狭窄。总SES-CD示缓解期CD15例(15/79，18.99%)，轻中度活动期29例(29/79，36.71%)，重度活动期35例(35/79，44.30%)，见表2。

2.2 实验室检查 随CD活动程度加重，FC、CRP及ESR指标均不同程度增高(P均<0.001)。见表3。

表3 79例CD患者实验室检查结果

2.3 MRE

2.3.1 MaRIAs评估CD活动性的效能 以MaRIAs≥1分评估活动期CD的特异度为81.37%，敏感度为85.62%，AUC为0.90(95%CI0.87～0.94)(图2A)；以MaRIAs≥2分评估重度活动期CD的特异度为88.15%，敏感度为85.41%，AUC为0.92(95%CI0.88～0.96)(图2B)。

图2 MaRIAs评估CD活动性的ROC曲线 A.MaRIAs≥1分评估CD处于活动期； B.MaRIAs≥2分评估CD重度活动期

2.3.2 MaRIAs与SES-CD及实验室指标的相关性分析 MaRIAs与SES-CD评估回肠末端、右半结肠、横结肠、左半结肠及直肠活动性结果均呈高度相关(r=0.66、0.70、0.72、0.67、0.65，P均<0.001)。总MaRIAs与总SES-CD显著相关(r=0.80，P<0.001，图3A)，与ESR、FC及CRP均高度相关(r=0.67、0.65、0.64，P均<0.001，图3B～3D)。

图3 总肠段MaRIAs与总SES-CD(A)、ESR(B)、FC(C)及CRP(D)的相关性分析结果

2.4 一致性分析 2名医师评估各肠段壁厚>3 mm及水肿，回肠末段、右半结肠和左半结肠存在浆膜面渗出及溃疡的一致性均好(ICC均≥0.75)，评估横结肠存在浆膜面渗出及溃疡的一致性较好(ICC=0.74、0.65)，而评估直肠的一致性一般(ICC=0.57、0.53)。见表4。

表4 2名医师评估肠段的一致性分析(例)

3 讨论

回肠镜检查是诊断CD的金标准，但无法评估肠腔外病变如肠瘘、腹腔脓肿、肠系膜血管及淋巴结等，具有侵入性，且对肠腔狭窄患者难以施行[10-12]。近年来，MRI逐渐用于诊断CD及随访，可评估CD活动性[13]，主要评价系统包括MaRIA、Clermont指数和London指数等。近年来，ORDS等[5]通过改进经典MaRIA而提出MaRIAs，目前尚未获得广泛应用。

本研究以SES-CD为金标准，观察MaRIAs评估CD活动性的价值，结果表明以MaRIAs≥1分评估活动期CD、MaRIAs≥2分评估重度活动期CD的特异度及敏感度均较佳，且总肠段MaRIAs与总SES-CD显著相关，可能与二者均注重评估肠壁溃疡有关。有学者[5,14]以CD内镜严重程度指数(CD endoscopic index of severity, CDEIS)为金标准，发现MaRIAs与CDEIS及MaRIA均显著相关。

炎症指标可在一定程度上反映疾病严重程度。FC为重要的肠道炎症标志物，且较ESR和CRP而言不易受肠道外因素影响，特异度较高，能较好地反映肠道炎症状况[15]。本研究发现MaRIAs与FC、ESR及CRP均呈高度相关，原因可能在于溃疡可影响FC检测结果[16]，且肠道黏膜完好的肠段可能存在黏膜下病变，即MRI显示肠道壁厚/水肿而FC水平正常；亦有研究[17]表明FC与病变部位有关。本研究2名医师评估回肠末段、右半结肠及左半结肠存在浆膜面渗出及溃疡的一致性均好，评估横结肠存在浆膜面渗出及溃疡的一致性较好，而评估直肠的一致性一般，可能与其扩张不足有关[18]。

相比MaRIA，MaRIAs具有以下优势：①CD为透壁性炎症，MaRIAs以肠壁浆膜面渗出代替MaRIA中的肠壁相对强化程度，使计算简单、便捷，且能更准确地反映炎症情况；②MaRIA包括正常肠段记分，而MaRIAs仅纳入病变肠段，更为精确；③MaRIAs无需采取增强扫描，可缩短检查时间、降低检查费用。

综上所述，MaRIAs可准确评估CD活动性。然而，本研究为单中心研究，样本量较小，各期CD分布不均，且纳入患者病程及药物治疗情况均有所差异，有待后续进一步完善。