经伤椎固定用于胸腰椎骨折后路短节段椎弓根螺钉内固定术的临床研究

孙耿锋，孙俊凯，孙楚伟

（潮州市人民医院脊柱外科，广东潮州 521011）

胸腰椎解剖结构复杂，是外伤性骨折好发部位，胸腰椎骨折可引起头侧端椎上缘的垂线与尾侧端椎下缘垂线的交角（Cobb角）异常，并伴发局部疼痛、水肿，使患者活动功能受限，生活质量降低[1]。对于Cobb角超过30°或椎体高度丢失超过1/3，或同时伴有后纵韧带复合体损伤的患者，手术是其治疗首选[2]。胸腰椎骨折术能有效纠正Cobb角，缓解局部疼痛，已在临床得到广泛应用[3]。但目前对于短节段椎弓根螺钉固定术，临床尚缺乏统一规范性手术标准，长期以来，临床多采用跨伤椎固定法，但近年来报道显示其术后复发和并发症风险应引起患者和医师重视[4]。有学者提出经伤椎固定术[5]，本研究对比分析两种术式的临床效果，为优化手术方案提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年8月至2020年8月潮州市人民医院收治的84例胸腰椎骨折患者作为研究对象。按1∶1比例，以平行对照为原则，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组42例。观察组患者中男性26例，女性16例；年龄40~64岁，平均年龄（52.89±8.27）岁；体质量指数（BMI）18.0~22.5 kg/m2，平均 BMI（20.04±1.77）kg/m2；致伤原因：高空坠落8例，砸伤12例，交通事故22例；伤椎分布：T1215例，L113例，L214例。对照组患者中男性30例，女性12例；年龄40~62岁，平均年龄（50.03±9.11）岁；BMI 17.5~22.0 kg/m2，平均BMI（19.85±1.82）kg/m2；致伤原因：高空坠落10例，砸伤14例，交通事故18例；伤椎分布：T1212例，L115例，L215例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。本研究经过潮州市人民医院医学伦理委员会审批通过，患者及其家属均对研究知情并签署知情同意书。诊断标准：参照《成人急性下颈段脊柱脊髓损伤循证临床诊疗指南》[6]中胸腰椎骨折的诊断标准，经MRI检查可见T12~L2单节段胸腰椎骨折。纳入标准：①符合上述诊断标准并经影像学检查确诊者；②年龄≥18岁。排除标准：①既往有胸腰椎骨折病史者；②妊娠哺乳期患者；③合并恶性肿瘤者；④肝肾功能严重不全者；⑤粉碎性骨折或有严重感染者；⑥Frankel分级为A、B级者。

1.2 手术方法 观察组：①术前准备。术前行血常规和影像学检查，排除凝血功能障碍和椎体前中柱损伤者，根据X线片结果评估受损情况，制定手术计划。②手术操作。患者取俯卧位，行全身麻醉，麻醉起效后以伤椎上下邻椎体棘突为准做正中切口，切开后暴露伤椎，在伤椎和上下椎体椎弓根置入螺钉，在C臂X线机下检查确保进针准确。完成后安装连接棒，必要时行椎板减压，以邻近椎体为支撑点撑开复位，在X线机下检查复位满意后固定螺钉，安装横向连接杆，再进行植骨融合。③术后处理。植骨融合完成后冲洗术区，止血，放置引流管，缝合切口。术后常规监测心率、脉搏、血压等生命体征，并给予常规抗生素干预预防感染，指导患者在术后4~6周开始佩戴腰围下地活动。

对照组：术前准备和术后处理同观察组。手术操作：患者体位、麻醉及切口同观察组。在C臂X线机指引下检查指导，以人字嵴顶点法与Roy-Camille法在伤椎上下相邻椎体椎弓根处置入螺钉，将横向连接杆安装于损伤生理曲度折弯侧，必要时进行椎板减压，解除椎管压迫。

1.3 观察指标 ①在手术后1个月评估疗效[7]，显效：骨折完全愈合，胸腰椎骨折活动受限解除，疼痛等临床症状消失；有效：骨折愈合，胸腰椎骨折轻微受限，疼痛减轻；无效：未达到上述标准。以（显效+有效）/总例数×100%计算总有效率。②记录并比较两组患者手术时间、术中出血量及术后住院时间。③术后进入随访，随访以电话和入院复诊形式进行，记录两组患者术前、术后1个月及术后3个月时Oswestry功能障碍指数（ODI），测量Cobb角水平。ODI量表总Cronbach'α=0.849，各项目Cronbach'α系数=0.813~0.861，分半信度系数为0.894，共10项内容，采用likert 5级评分法计分，ODI问卷内容由医护人员向患者解释，由患者独立填写完成，试验部分由医护人员指导患者进行，记录得分，以实际得分/最高可能得分×100%为最终百分比评分，评分越高，功能障碍越严重[8]。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行数据处理，计量资料以（）表示，两两比较行LSDt-或独立样本t检验，多时点比较采用重复测量设计方差分析；计数资料以[例(%)]表示，组间比较行χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较 两组患者总有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组显效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗效果比较 [例(%)]

2.2 两组患者手术情况比较 两组患者手术时间和术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组患者术后住院时间较对照组显著缩短，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者手术情况比较（ ）

表2 两组患者手术情况比较（ ）

组别 例数 手术时间（min） 术中出血量（mL） 术后住院时间（d）观察组 42 162.74±28.26 240.26±45.54 12.58±3.02对照组 42 156.97±32.30 237.02±51.28 14.73±2.56 t值 0.871 0.306 3.519 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 两组患者ODI和Cobb角水平比较 两组患者术前ODI和Cobb角比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后1个月和3个月时观察组ODI和Cobb角显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组患者术后1个月和3个月时ODI和Cobb角显著低于术前，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者ODI和Cobb角水平比较（ ）

表3 两组患者ODI和Cobb角水平比较（ ）

注：与同组术前比较，*P＜0.05。ODI：Oswestry功能障碍指数；Cobb角：头侧端椎上缘的垂线与尾侧端椎下缘垂线的交角。

组别 例数ODI（分） Cobb角（°）术前 术后1个月 术后3个月 术前 术后1个月 术后3个月观察组 42 48.92±5.52 34.43±4.61* 24.49±3.73* 29.75±5.85 5.79±1.20* 5.01±1.05*对照组 42 50.01±4.75 38.58±5.02* 30.11±4.44* 30.03±4.72 7.47±1.85* 6.86±1.23*F时点，P时点 182.742，0.001 162.793，0.001 F组间，P组间 156.702，0.001 149.076，0.001 F组间×时点，P组间×时点 116.330，0.001 102.032，0.001

3 讨论

胸腰段处于解剖生理弧度交界区，是人体生物力学应力集中点，使其成为脊柱骨折多发部位，近年来随着交通运输的发展，因交通和坠落发生胸腰椎骨折的患者发生率逐年上升[9]。胸腰椎骨折不仅可能引起局部剧烈疼痛和运动功能受限，严重者还可能造成瘫痪，严重影响患者生活质量。老年与年轻患者病因有所不同，年轻患者多因高能量损伤引起，而骨质疏松则是老年患者主要诱因[10]。无论何种原因，及时手术都是胸腰椎骨折的重要治疗方案。手术干预可快速恢复患者脊柱正常生理高度，防止椎体塌陷和脊柱不稳，加快术后恢复进程。

但目前临床对胸腰椎骨折手术仍存在争议，其中之一在于短节段与长节段固定，既往多采用长节段固定，以保证固定强度，但这种固定方式创伤大，可能损伤脊柱运动节段，难以获得满意的脊柱活动度，造成术后运动功能不能恢复正常[11]。因而，短节段固定被用于临床，与长节段固定相比，短节段固定不仅可保留运动椎体，还有助于减少手术出血量，促进患者术后早期康复。但单用短节段固定也可出现脊柱后突畸形加重，螺钉弯曲现象，暴露其固定效果不良的缺点[12]。

本研究采用经伤椎固定方式，根据力学杠杆原理，在伤椎及其邻近椎体处，通过置入螺钉的方法纵向撑开，从而达到修复和稳定椎体作用，提高手术效果，结果也显示观察组整体疗效显著优于对照组。路多等[13]也认为与传统跨伤椎固定方法相比，经伤椎固定可提高螺钉抗切出力，这对于患者术后恢复具有重要意义。另外，研究中采用植骨融合的方法，以进一步改善术中伤椎效果，进而提高内固定效果。研究结果也显示术后1个月和3个月时观察组Cobb角显著低于对照组，也证实经伤椎固定可获得良好的内固定效果，这对于术后局部功能恢复作用显著。另外，研究结果显示术后1个月和3个月时观察组ODI显著低于对照组，说明经伤椎固定的方法能促进患者术后脊柱功能的恢复。这可能是因该手术方案以杠杆效应为依据，利用置入螺钉的方法巩固固定效果，提高脊柱稳定性，为患者术后活动提供物理支撑[14]。此外，本研究显示两组手术时间差异无统计学意义，提示采用经伤椎固定并未显著增加手术时间，这可能与术者操作熟练程度有关。

综上，经伤椎固定用于胸腰椎骨折后路短节段椎弓根螺钉内固定术中，有助于提高手术疗效，改善术后脊柱功能，具有较高的临床应用价值。