临终患者病情评估表与常见生存期预测量表对癌症晚期患者生存期预测准确性比较研究

郁文恺，陈健琳，雷锐，罗维，胡敏*，刘登，朱瑜，陈琦

安宁疗护是在疾病终末期患者临终前，通过控制其痛苦和不适症状，并为其提供身体、心理、精神等方面的照料和人文关怀等服务，进而提高其生命质量，帮助其舒适、安详、有尊严地离世［1］。目前，安宁疗护中心收治的多为生存期较短的癌症晚期患者。准确预测癌症晚期患者的生存期，不仅能为安宁疗护中心规范收治患者、提供规范化服务奠定基础，还有助于减少安宁疗护过程中“无意义”的过度治疗［2］。国外研究人员已开发了多种工具用于预测临终患者的生存期，如姑息功能评价量表（PPS）［3］、姑息预后评分（PaP）［4］、姑息预后指数（PPI）［5］等。其中PPS、PPI 为症状评估量表，PaP 为基于临床表现和实验室检查构建的量表。卡氏评分（KPS）可用于评价肿瘤患者的生活质量，也可用于其生存期的预测［6］。临终患者病情评估表是由我国毛伯根等［7］于2009 年研制的一种可用于预测临终患者生存期的工具，已被证明具有良好的信效度［8］，其在我国临终患者中的适用性较强，并且与国外常见的临终患者生存期预测工具相比，所涉及的临床症状指标更为全面，更能准确地反映患者的临终状态。迄今，国内关于不同生存期预测量表对癌症晚期患者生存期预测效果的比较研究较少，尚不知何种量表在我国癌症晚期患者中的适用性更强。本研究拟通过对在社区卫生服务中心接受安宁疗护服务的癌症晚期患者进行观察，比较临终患者病情评估表、KPS、PPS 及PPI 在预测癌症晚期患者生存期中的准确性，旨在为癌症晚期患者生存期预测工具的遴选提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究为回顾性研究，选取2018 年4月1 日至2020 年2 月1 日入住上海市静安区临汾路街道社区卫生服务中心安宁疗护病房的315 例癌症晚期患者为研究对象。纳入标准：经临床、影像学、细胞/组织病理学明确癌症晚期诊断者，年龄不限，认知、意识状况不限。排除标准：（1）入院时的临终患者病情评估表、PPI、PPS、KPS 得分情况不明者，或关键一般资料缺失者；（2）家属或本人拒绝参与研究者。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料调查表 由研究者自行设计，调查内容包括患者的性别、年龄、入院时间、死亡时间、出院时间、转归等。

1.2.1.2 临终患者病情评估表 共包括12 个条目，分别为摄入、体能生活、年龄、呼吸、神志、血压-收缩压、脉搏、营养状态、脏器状况、体温（腋下）、尿量和水肿，每个条目采用5 级计分法，每个等级对应不同的分值。临终患者病情评估表得分范围为8.5～100 分，得分越高，患者的预计生存时间越长［2］。临终患者病情评估表的Cronbach'sα系数为0.778［8］。

1.2.1.3 KPS［9］为肿瘤患者生活质量的评价标准，得分范围为0～100 分。KPS 依据患者能否正常活动、病情及生活自理程度，将患者健康状况按照每10 分一个等级，划分为11 个等级。其中100 分为体力状况良好，无症状和体征；60 分为生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助；0 分为死亡。KPS 得分越高，患者健康状况越好，越能忍受治疗给身体带来的副作用，生存期越长。一般认为，≥80 分为非依赖级，即生活自理级；50～70 分为半依赖级，即生活半自理级；<50 分为依赖级，即生活需要别人帮助级。

1.2.1.4 PPS［10］在KPS 基础上修订制成，目前已被广泛运用于接受姑息治疗的癌症晚期患者的生存期预测。PPS 从活动能力、活动&疾病临床表现、自我照顾、摄入、意识水平5 方面评估患者的功能状态，取值范围为0～100%，以10%递增。其中0 代表已经死亡，100%代表能进行正常行动和工作。PPS 值越低，患者的功能状态越差。PPS 的Cronbach'sα系数为0.966，结构效度为0.752～0.960［11］。

1.2.1.5 PPI［12］是由MORTIA 等［13］在PPS 基础上制定的症状评估量表，包括5 个独立指标，即PPS、摄入量（进食和饮水）、水肿、平静时呼吸困难和谵妄，各指标得分相加即为总分，得分范围为0～15 分。PPI 得分越低，患者的功能状态越好。既往研究表明，当以6.0分为切点时，PPI 预测癌症晚期患者生存期为3 周的灵敏度、特异度、准确率分别为80%、85%、80%；当以4.0分为切点时，PPI 预测癌症晚期患者生存期为6 周的灵敏度、特异度、准确率分别为80%、77%、79%［13］。

1.2.2 调查过程 患者入院时，由同一位接受过量表评定培训的研究者采用临终患者病情评估表、KPS、PPS、PPI 对其进行评估。研究者每日对患者进行跟踪随访，记录患者的入院、死亡、出院日期，并计算患者的生存时间。以入院为起点事件，以被宣告临床死亡为终点事件，以入院至死亡的时间为生存时间。除死亡外的其他生存结局归类为删失，如患者（或其家属）要求停止安宁疗护，患者出院时未死亡，则以入院至出院的时间为生存时间，此生存时间属删失数据（右删失，Ⅲ型删失）。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析。非正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）〔M（QR）〕或中位数（95%置信区间）〔M（95%CI）〕表示；计数资料以相对数表示。采用Kaplan-Meier 法分析全体患者的生存时间，并绘制生存曲线。通过Kaplan-Meier 法，计算各量表不同组别患者的中位生存期。若量表开发者未能提供基于量表总得分对患者进行分组的方法，或提供的分组方法适用性存在明显不足，则在采用Kaplan-Meier 法计算不同得分患者中位生存期的基础上，通过比对不同得分患者的中位生存期，将所对应中位生存期相近的得分合并为一个区间，并在保证各组生存曲线无交叉、组数尽可能多的前提下，得出基于量表总得分对患者进行分组的方法。通过Log-rank检验比较各量表不同组别患者生存期的差异，并绘制生存曲线。在确保不同组别患者生存期差异有统计学意义的前提下，结合各组的中位生存期及其QR、95%CI 和实际生存时间分布情况，得出不同亚组的预测生存时间。最后，通过比较患者的实际生存时间与临终患者病情评估表、PPI、PPS、KPS 预测的生存时间，来判断上述4种量表在不同组别患者及全体患者生存期预测中的准确性。结局事件为死亡的患者，其实际生存时间在预测生存时间区间内，则其预测生存时间为正确；结局事件为删失的患者，其实际住院时间≤预测生存时间，则其预测生存时间为正确。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况 共纳入癌症晚期患者315 例。其中男121 例（38.4%），女194 例（61.6%）；年龄范围为8～95 岁，年龄中位数为73（17）岁；第一诊断为消化系统恶性肿瘤者130 例（41.3%），呼吸系统恶性肿瘤者105 例（33.3%），生殖/泌尿系统恶性肿瘤者45 例（14.3%），神经系统恶性肿瘤者18 例（5.7%），血液系统恶性肿瘤者6 例（1.9%），其他恶性肿瘤者11 例（3.5%）。315 例安宁疗护患者临终患者病情评估表得分范围为22.0～84.0 分，得分中位数为47.0（20.0）分；KPS 得分范围为10～60 分，得分中位数为40（10）分；PPS 得分范围为10%～60%，得分中位数为40%（30%）；PPI 得分范围为0～11.0 分，得分中位数为3.5（2.5）分。315 例安宁疗护患者的生存时间为10.00（23.00）d，中位生存期为10.00〔95%CI（8.10，11.90）〕d。315 例安宁疗护患者中，266 例（84.4%）于住院期间死亡，其生存时间为8.00（16.00）d，中位生存期为8.00〔95%CI（6.44，9.56）〕d；49 例（15.6%）患者（或其家属）要求停止安宁疗护，患者出院时未死亡，其中位生存期（删失值）为29.00〔95%CI（9.00，89.50）〕d。315例癌症晚期患者生存曲线，见图1。

将“两线合一”的边界名称定名为生态红线，生态红线内的城镇建设用地部分为集中建设区，生态红线外集体建设用地部分为生态红线区，并细分为不可建设的一级生态红线区和可进行建设的二级生态红线区。

图1 315 例癌症晚期患者生存曲线Figure 1 Survival curve of 315 patients with advanced malignant tumor

2.2 各量表不同组别患者的生存时间及其比较

2.2.1 临终患者病情评估表各组患者的生存时间及其比较 临终患者病情评估表开发者未能提供基于量表总得分对患者进行分组的方法，故在采用Kaplan-Meier 法计算不同得分患者的中位生存期的基础上，通过比对不同得分患者的中位生存期，将所对应中位生存期相近的得分合并为一个区间，并在保证各组生存曲线无交叉、组数尽可能多的前提下，得出基于临终患者病情评估表总得分对患者进行分组的方法。最终，将315 例患者分成5 组。20.0～35.0 分组中位生存期为1.00〔95%CI（0.79，1.22）〕d，35.5～45.0 分组中位生存期为5.00〔95%CI（3.92，6.08）〕d，45.5～50.0 分组中位生存期为10.00〔95%CI（7.83，12.17）〕d，50.5～60.0 分组中位生存期为22.00〔95%CI（18.42，25.58）〕d，60.5～100.0 分组中位生存期为45.00〔95%CI（26.23，63.77）〕d，见表1。通过绘制生存曲线，发现各组生存曲线无交叉，见图2。经Log-rank 检验，χ2=360.561，P<0.001。

图2 临终患者病情评估表各组癌症晚期患者的生存曲线Figure 2 The survival curve of End-of-life Assessment Form score of advanced cancerpatientsin each group

2.2.2 KPS 各组患者的生存时间及其比较 KPS 开发者以50 分和80 分为界，将调查对象分为三组，即≥80分为非依赖级组，50～70 分为半依赖级组，<50 分为依赖级组。本研究中，KPS 开发者提供的分组方法适用性存在明显不足。在采用Kaplan-Meier 法计算不同得分患者的中位生存期的基础上，通过比对不同得分患者的中位生存期，将所对应中位生存期相近的得分合并为一个区间，并在保证各组生存曲线无交叉、组数尽可能多的前提下，得出基于KPS 总得分对患者进行分组的方法。最终，将315 例患者分成3 组。10～20 分组中位生存期为1.00〔95%CI（0.66，1.34）〕d，30～40 分组中位生存期为7.00〔95%CI（5.23，8.77）〕d，50～100 分组中位生存期为30.00〔95%CI（20.87，39.13）〕d，见表1。通过绘制生存曲线，发现各组生存曲线无交叉，见图3。经Log-rank 检验，χ2=137.280，P<0.001。

表1 临终患者病情评估表、KPS、PPS、PPI 不同组别患者的中位生存期（d）Table 1 The median survival time of patients in different groups of Endof-life Assessment Form，KPS，PPS and PPI

图3 KPS 各组癌症晚期患者的生存曲线Figure 3 The survival curve of KPS score of advanced cancerpatientsin each group

2.2.3 PPS 各组患者的生存时间及其比较 按照PPS 评分系统［14］，以30%和60%为界，将315 例患者分为3组。60%～100%组中位生存期为35.00〔95%CI（25.90，44.10）〕d，30%～50%组中位生存期为12.00〔95%CI（9.66，14.34）〕d，10%～20%组中位生存期为2.00〔95%CI（0.85，3.15）〕d，见表1。通过绘制生存曲线，发现各组生存曲线无交叉，见图4。经Log-rank 检验，χ2=139.311，P<0.001。

图4 PPS 各组癌症晚期患者的生存曲线Table 4 The survival curve of PPS score of advanced cancerpatientsin each group

2.2.4 PPI 评分各组患者的生存时间及其比较 PPI 得分为4、6 分时，调查对象的预计生存期分别为6、3 周。本研究中，PPI>6.0 分者（高分段人数）较多，故可进一步对组别进行细化、调整。在采用Kaplan-Meier 法计算不同得分患者的中位生存期的基础上，通过比对不同得分患者的中位生存期，将所对应中位生存期相近的得分合并为一个区间，并在保证各组生存曲线无交叉、组数尽可能多的前提下，得出基于PPI 总得分对患者进行分组的方法。最终，将315 例患者分成5 组。0～3.5 分组中位生存期为33.00〔95%CI（25.39，40.61）〕d，4.0～5.5分组中位生存期为12.00〔95%CI（8.15，15.85）〕d，6.0～7.5 分组中位生存期为6.00〔95%CI（4.72，7.28）〕d，8.0～10.0 分组中位生存期为3.00〔95%CI（1.76，4.24）〕d，10.5～15.0分组中位生存期为1.00〔95%CI（0.89，1.11）〕d，见表1。通过绘制生存曲线，发现各组生存曲线无交叉，见图5。经Log-rank 检验，χ2=289.831，P<0.001。2.3 患者预测生存时间与实际生存时间的符合情况2.3.1 临终患者病情评估表在不同组别患者及全体患者生存期预测中的准确性 临终患者病情评估表20.0～35.0、35.5～45.0、45.5～50.0、50.5～60.0、60.5～100.0 分组的预测生存时间顺次为0～1、2～7、8～12、13～27、≥28 d，其在全体患者生存期预测中的准确率为60.63%（191/315），在不同组别患者生存期预测中的准确率见表2。

图5 PPI 各组癌症晚期患者的生存曲线Table 5 The survival curve of PPI score of advanced cancer patients in each group

由于临终患者病情评估表在45.5～50.0、50.5～60.0分组中的预测准确率明显低于其他组别，故尝试将两个区间进行合并。此时，临终患者病情评估表在全体患者生存期预测中的准确率为65.08%（205/315），见表2。

2.3.2 KPS 在不同组别患者及全体患者生存期预测中的准确率 KPS 10～20、30～40、50～100 分组的预测生存时间分别为0～2、3～14、≥15 d。KPS 在全体患者生存期预测中的准确率为57.78%（182/315），在不同组别患者生存期预测中的准确率见表2。

2.3.3 PPS 在不同组别患者及全体患者生存期预测中的准确率 PPS 60%～100%、30%～50%、10%～20% 组的预测生存时间依次为23～174、6～22、0～5 d。PPS 在全体患者生存期预测中的准确率为57.46%（181/315），在不同组别患者生存期预测中的准确率见表2。

2.3.4 PPI 在不同组别患者及全体患者生存期预测中的 准 确 率 PPI 0～3.5、4.0～5.5、6.0～7.5、8.0～10.0、10.5～15.0 分组的预测生存时间依次为≥19、8～18、4～7、2～3、0～1 d。PPI 在全体患者生存期预测中的准确率为49.84%（157/315），在不同组别患者生存期预测中的准确率见表2。

PPI 在4.0～5.5、6.0～7.5、8.0～10.0 分三组中的预测准确率均<50%，可能与组数过多有关，故考虑对区间进行合并。考虑到若采用PPI 开发者提供的分组方法（以4.0、6.0 分为界），PPI 在4.0～5.5 分组中的预测准确率仍过低，故选择保留0～3.5 分组（PPI 在该组中的预测准确率较高），将其余4 个区间合并为2 个区间。经多次尝试后，决定将4.0～5.5、6.0～7.5、8.0～10.0 分3 个区间进行合并。此时，PPI 在全体患者生存期预测中的准确率相对最优，为73.65%（232/315），见表2。

表2 临终患者病情评估表、KPS、PPS、PPI 在不同组别患者及全体患者中的预测准确率Table 2 Accuracy rate of the End-of-life Assessment Form，KPS，PPS and PPI to predict survival time of advanced cancer patients in each group

3 讨论

3.1 癌症晚期患者生存期预测具有重要意义 许多国家对癌症晚期患者接受安宁疗护服务时的预计生存期做出了明确要求，如美国和加拿大要求患者预计生存期应<6 个月［15］。我国安宁疗护事业尚处于理论引入和实践探索阶段。部分地区仍未将预计生存期列为癌症晚期患者接受安宁疗护服务的准入条件，甚至许多安宁疗护中心在收治患者前未对患者的生存期进行预测，这在一定程度上造成了医疗卫生资源的浪费，降低了医疗卫生服务的供给效率。准确判断癌症患者的生存期不仅有助于及时将即将进入临终阶段的癌症晚期患者转诊至安宁疗护中心接受进一步照护，以为其提供更多的选择和保障，还能使有限的临终关怀资源发挥最大的效能［16］，减少过度医疗等医疗资源浪费现象的发生［17］。从整体生存状况来看，315 例癌症晚期患者的中位生存期为10.00〔95%CI（8.10，11.90）〕d，这也揭示了本中心收治患者较为规范，能够合理利用有限的医疗资源。

3.2 4 种量表均可用于癌症晚期患者生存期预测 采用Kaplan-Meier 法计算各量表不同组别患者的中位生存期，并通过Log-rank 检验比较各量表不同组别患者生存期的差异，Log-rank 检验结果提示，各量表不同组别患者的生存期比较，差异有统计学意义（均P<0.001），即4 种量表的得分高低能够直接反映癌症晚期患者生存期的长短。癌症晚期患者临终患者病情评估表、KPS、PPS 得分越低，其预计生存期越短；PPI 得分越高，其预计生存期越短。临终患者病情评估表、KPS、PPS、PPI 均可用于癌症晚期患者生存期预测。结合不同量表各组别患者的中位生存期及其QR、95%CI 和实际生存时间分布情况，得出各量表不同组别患者的预测生存时间，然后计算4 种量表在全体患者及不同组别患者生存期预测中的准确率。临终患者病情评估表（五组）、KPS（三组）、PPS（三组）、PPI（五组）在全体患者生存期预测中的准确率顺次为60.63%（191/315）、57.78%（182/315）、57.46%（181/315）、49.84%（157/315）。4 种量表在全体患者生存期预测中的准确率仅有50%～60%，可能与本研究纳入的调查对象以患消化系统、呼吸系统恶性肿瘤者居多，其更易随时发生各种各样危及生命的肿瘤急症（如呼吸困难/呼吸衰竭、大出血等）有关。

3.3 临终患者病情评估表预测准确性高于其他常用量表 4种量表中，KPS、PPS得分的最小差值分别为10分、10%（0 除外），故在分别基于KPS、PPS 总得分对患者进行分组时，315 例患者均被分为3 组。但无论对于KPS，还是PPS，其在全体患者生存期预测中的准确率均较低。临终患者病情评估表、PPI 得分的最小差值均为0.5 分（0 除外），而其得分范围较宽，故在分别基于临终患者病情评估表、PPI 总得分对患者进行分组时，315 例患者可被分成5 组。相较于PPI，临终患者病情评估表在全体患者生存期预测中的准确率更高。通过对PPI 4.0～5.5、6.0～7.5、8.0～10.0 分3 个区间（准确率较差）进行合并，PPI 在全体患者生存期预测中的准确率得到了明显提升，为73.65%（232/315），明显优于KPS、PPS。临终患者病情评估表在45.5～50.0、50.5～60.0 分组中的预测准确率分别为38.78%（19/49）、47.92%（23/48），明显低于其他组别，故研究者尝试将两区间进行合并。两区间合并后，临终患者病情评估表在45.5～60.0 分组中的预测准确率提升至57.73%（56/97），在全体患者生存期预测中的准确率提升至65.08%（205/315）。此时，鉴于临终患者病情评估表在45.5～60.0 分组中的预测准确率与20.0～35.0、35.5～45.0、60.5～100.0 分组相比仍较低，且为了增加量表间的可比性（尽可能确保315例患者均仅被分为3 组），进一步尝试将35.5～45.0、45.5～60.0 分两区间（准确率较低）进行合并。经过二次区间合并后，临终患者病情评估表在全体患者生存期预测中的准确率为81.27%（256/315），高于PPI（三组）。但临终患者病情评估表在20.0～35.0、60.5～100.0分组患者生存期预测中的准确率较高，在35.5～60.0 分组患者生存期预测中的准确率相对较低。未来可考虑对45.5～60.0 分组患者采用联合评估法（对临终患者病情评估表得分为45.5～60.0 分的患者，使用PPI 进行二次评估）进行生存期预测，以进一步提高临终患者病情评估表在此组患者生存期预测中的准确性。

3.4 4 个量表均有其优势及不足之处 虽然本研究结果显示，KPS、PPS 在预测癌症晚期患者生存期中的准确度低于临终患者病情评估表、PPI，但KPS、PPS 在预测癌症晚期患者生存期中仍有独特的价值，国内也有相关研究的结果证实KPS、PPS 适用于我国癌症晚期患者的生存期预测［18-19］。相较于临终患者病情评估表、PPI，KPS、PPS 评定方法简便，便于掌握，具有良好的推广价值和应用前景。PPI 则是在PPS 的基础上通过增加摄入量、水肿、平静时呼吸困难和谵妄4 个观察项目构建而成的癌症晚期患者生存期预测工具。本研究结果显示，与KPS、PPS 相比，PPI 在癌症晚期患者生存期预测中的准确性更高。国内也有相关研究的结果证实，PPI 在癌症晚期患者生存期预测中具有其独特优势，其对终末期恶性胸腔积液患者90 d 生存率的预测效能优于PROMISE 模型［20］。虽然临终患者病情评估表的评估项目、测量内容较多（共13 项），但研究者仅需通过直接观察或简单测量即可得出结果，且临终患者病情评估表在癌症晚期患者生存期预测中的准确率高于PPI。与常见生存期预测量表PPI、KPS、PPS 相比，临终患者病情评估表对癌症晚期患者生存期预测的准确性更高，这可能与临终患者病情评估表是针对临终患者生存时间评估而专门开发的工具，且其主要评估内容既包括患者的基本情况、生命体征、自理能力和意识状况，又涵盖了其睡眠情况、出/入液量、皮肤与黏膜、脏器功能，更能全面、系统地反映出临终患者的身体功能有关。

综上所述，临终患者病情评估表、PPI、KPS、PPS 均可用于预测癌症晚期患者的生存期。临终患者病情评估表与其他量表相比，在预测癌症晚期患者的生存期中有更高的准确率。而对于不同组别而言，临终患者病情评估表在20.0～35.0、60.5～100.0 分组患者生存期预测中的准确度更高。本研究亦存在不足之处：因样本量较少，本研究无法对量表进行改进，以使其更加适用于基层医疗卫生机构癌症晚期患者的生存期预测。未来，可在增加样本量的前提下，按癌症类型分类，进一步探讨4 种评估工具在不同类型癌症晚期患者生存期预测中的准确性。

作者贡献：郁文恺、陈健琳负责文章的构思与设计、英文的修订；罗维、胡敏、刘登、朱瑜负责文章的可行性分析；郁文恺、雷锐负责文献/资料收集；郁文恺、陈健琳负责文献/资料整理；郁文恺负责论文撰写；郁文恺、陈健琳、胡敏、陈琦负责论文修订；胡敏、陈琦负责文章的质量控制及审校；郁文恺、胡敏对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。