针刺联合蚕沙外熨治疗中老年糖尿病周围神经病变临床研究

张天星 王阿芳 徐 磊 李秀峰 魏淑凤

糖尿病周围神经病变(Diabetic peripheral neuropathy,DPN)是糖尿病所致神经病变中最常见的一种，发病率为30%～90%，其主要临床特征为四肢远端感觉、运动障碍，表现为肢体麻木、挛急疼痛、肌肉无力和萎缩、腱反射减弱或消失等[1]，还可导致由于感觉减退和感觉丧失引起的足部溃疡或截肢，严重影响患者的生活质量，并增加病死率[2]。目前在临床上，西医治疗缺乏普遍认可的特效治疗药物和方法。而中医药对于本病的治疗具有辨证论治、综合调节的优势。本研究旨在研究针刺联合蚕沙外熨治疗中老年人糖尿病周围神经病变的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年1月—2020年6月北京市房山区中医医院内分泌科门诊和病房收治的60例符合寒凝血瘀型的中老年DPN患者，按照随机数字表法将其分为治疗组和对照组。其中对照组患者年龄45～75岁，平均年龄(60.15±2.89)岁；男性患者16例，女性患者14例；病程5～18年，平均病程(10.23±2.14)年。治疗组患者年龄46～74岁，平均年龄(59.35±2.77)岁；男性患者13例，女性患者17例；病程4～17年，平均病程(10.37±2.51)年。将2组患者的一般情况进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准西医诊断参照《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》[3]中有关 DPN 的诊断标准。中医诊断标准参照《糖尿病周围神经病变中医临床诊疗指南》[4]中糖尿病的标准制定。DPN寒凝血瘀证诊断：肢体麻木不仁，四肢冷痛，得温痛减，遇寒加重，下肢明显，入夜尤甚，伴有神疲乏力，畏寒怕冷，尿清便溏，或尿少水肿。舌质暗淡或有瘀点，脉沉细或细涩。

1.3 纳入与排除标准纳入标准: ①符合上述中西医诊断标准; ②年龄45～75岁；③肌电图检查结果存在神经传导功能异常; ④签署知情同意书。排除标准：①合并其他严重的糖尿病并发症；②患者伴有严重的交流障碍或精神疾病；③同时合并其他严重的基础疾病，如严重的肝肾功能损害，恶性肿瘤等；④处于哺乳、妊娠期。

1.4 治疗方法2组患者均进行饮食控制和规律运动，在降糖药物干预下血糖控制基本达标的基础上，对照组服用甲钴胺500 μg,每日3次，治疗组在此基础上联合针刺以及蚕沙外熨的方式。针刺穴位：气海、关元、阳陵泉、三阴交、足三里等，辨证上肢症状明显，加合谷、内关；下肢症状明显，加悬钟、太冲穴等。采用平补平泻手法，得气后留针30 min，连续5 d，休息2 d。蚕沙经炒制后，和黄酒按 5∶1 装入外熨包， 用微波炉加热(50～60 ℃)。 沿着肢体感觉异常部位热敷约20 min，每日早晚各1次。疗程为4周。

1.5 观察指标

1.5.1 中医证候评分采用自拟中医证候分级量化表评价治疗前和治疗后2组患者的中医证候情况。包括：主症(肢体麻木不仁，四肢冷痛等)，按病情无、轻、中、重分别为0、2 、4 、6分；次症(神疲乏力，畏寒怕冷，尿清便溏，或尿少水肿)，舌苔和脉象等，按病情无、轻、中、重分别为0、1 、2 、3分，总分0～36分，得分与临床症状成反比。

1.5.2 足部震动感觉阈值对2组患者治疗前后进行足部震动感觉阈值的测定，该值敏感性高，简便、无创、重复性好、患者顺应性好，在临床上是较为有价值的预测糖尿病患者足部溃疡的指标[5]。

1.5.3 运动传导速度、感觉传导速度2组患者在治疗前后采用肌电图仪测定其腓总神经运动传导速度、感觉传导速度，测定腿部神经受疾病影响的程度。

1.5.4 多伦多临床评分系统评分包括神经症状、神经反射及感觉功能等方面，满分 19分，分值与患者病情成反比。

1.5.5 生活质量量表评分采用欧洲五维健康量表(EQ5D)[6]评分。该量表分为5个维度，包括：行为、自理能力、日常活动等，患者自我评价为最佳健康状态为100分，最差的健康状态为0分。

2 结果

2.1 中医证候积分治疗前2组中医证候积分比较，差异无统计学意义(P>0.05);治疗后2组中医证候积分均显著降低(P<0.05),且治疗组显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组中老年糖尿病周围神经病变患者治疗前后中医证候积分对比 (例，

2.2 足部震动感觉阈值治疗前2组足部震动感觉阈值比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组得分均较前下降，对照组得分均低于治疗组(P<0.05)。见表2。

表2 2组中老年糖尿病周围神经病变患者足部震动感觉阈值对比 (例，

2.3 腓总神经运动传导速度、感觉传导速度治疗前2组腓总运动传导速度、感觉传导速度差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后治疗组腓总运动传导速度、感觉传导速度改善程度均优于对照组(P<0.05)。见表3、表4。

表3 2组中老年糖尿病周围神经病变患者运动传导速度对比 (例，

表4 2组中老年糖尿病周围神经病变患者感觉传导速度对比 (例，

2.4 多伦多评分系统评分治疗前2组评分差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后治疗组评分明显低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组中老年糖尿病周围神经病变患者多伦多评分系统评分对比 (例，

2.5 生活质量量表评分2组治疗后评分较治疗前均有升高，但治疗组升高更明显，与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 2组中老年糖尿病周围神经病变患者生活质量量表评分对比 (例，

3 讨论

DPN是糖尿病患者常见的并发症，目前本病的发病机制尚不明确。可能与代谢紊乱、氧化应激、血管性缺血缺氧、神经生长因子缺乏等有关，此外，自身免疫因素、维生素缺乏、遗传和环境因素等也可能与其发生有关[7-9]。目前尚无有效治疗手段逆转DPN，血糖控制是预防本病发生和延缓其进展的主要手段。临床上西药治疗作用有限，且疗程较长，经济花费较大，患者难以坚持，药物治疗的不良反应限制了其临床使用，不能从根本上逆转疾病进展，停药后临床症状易复发[10]。

DPN属于中医学“消渴”日久所致的“麻木”“痛证”“痹证”“痿证”“血痹”等范畴。本病是因消渴日久，耗气伤阴，阴阳气血亏虚，血行瘀滞，脉络痹阻所致。阳虚寒凝是发展的必然趋势，血瘀是造成本病的主要原因。《王旭高医案》中记载：“消渴日久，但见手足麻木，肢凉如冰”。所以寒凝血瘀是临床上非常常见的一种类型。治疗原则以祛寒化瘀通络。治疗方法有中医内治法、外治法、中西医结合治法及其他多种治法，均在一定程度上改善患者的临床症状。

本研究中采用的中药外熨即是临床上中药常用的一种外用方法。通过药物和局部穴位的双重刺激，能促进血液循环，缓解局部肌肉紧张和血管痉挛，达到治疗作用。蚕沙味甘、辛,性温。归肝、脾、胃经。首载于《名医别录》，而《中华本草》[11]谓蚕沙：“祛风除湿、和胃化浊、活血通经。主治风湿痹痛、肢体不遂、风疹瘙痒、吐泻转筋、闭经、崩漏”。现代药理研究发现，蚕沙提取物具有抗肿瘤、改善贫血、抗氧化、消炎抑菌、降血糖等作用[12]。本研究中蚕沙经由黄酒炒制后，黄酒可以引药上行，提高其活血通络的功效，扩张毛细血管，增强局部气血运行，消除局部麻木，更好地起到祛寒活血通络的效果。

针刺疗法是以刺激体表穴位并通过经络系统的传导，从而达到疏通经络、调和阴阳气血平衡的作用。临床研究证明其安全性好且效率高，尤其是治疗疼痛、麻木、神经损伤的修复等方面明显优于西药。所以临床上针灸治疗 DPN 有很大的优势。本研究中选用气海、关元、阳陵泉、三阴交、足三里、合谷、内关、太冲、悬钟等穴位。其中气海、关元为任脉穴位，均为益气保健要穴，具有益气助阳、补肾培元之功效。合谷、足三里都是多气多血的阳明经穴，针刺能起到益气和血、化瘀通络的作用。阳陵泉是筋之会穴，是治疗筋病的要穴，擅治下肢筋病。三阴交为足三阴经的交会之处，能够行气活血以及补益肝肾。内关为八脉交会穴，同阴维脉，具有调理心脾、调整气血之功用。悬钟又名绝骨，属于少阳胆经,为髓之会。具有行气血、通经络、填精益髓等疗效。通过对以上穴位进行针刺，具有通调气血、疏通经络以及激发经气等效用。并且相关研究表明，规律性的针刺之可以提高外周组织对胰岛素的利用水平[13]。

本研究表明，针刺联合蚕沙外熨治疗，临床上能够改善中老年DPN患者的中医证候评分、足部震动感觉阈值运动传导速度及感觉传导速度等，提高生活质量，也利于提高患者对治疗的满意度，间接提高了患者的依从性，值得在临床上推广。