医护治一体化工作模式对全膝关节置换术患者生活质量的影响

薛枝秀 寄婧 李月仙 崔俊燕 柳海平 苏小妹 谈文娟 冯雅文 刘艳霞

膝关节骨关节炎作为一种老年退行性改变疾病，由关节软骨、软骨下骨及周围软组织共同病变造成。国内老年人膝关节骨关节炎的发病率就已经达到 80% 以上[1]。全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)已逐渐成为一种普遍应用的骨科手术，是缓解终末期膝骨关节炎疼痛、重建膝关节运动功能、提高生活质量的有效手段[2]。随着膝关节置换术的广泛应用，围手术期的康复治疗也日益受到重视，要做好围手术期的康复首先必须建立一个完善的工作制度[3]。医护治一体化模式也逐渐开始开展，团队包括骨科医师，康复医师，康复治疗师，责任护士一起查房，共同制定康复方案。专病医护治一体化是集医疗人员为一体的医护治服务，明确医生、治疗师和护士的工作与责任，使得三者工作能相互融合与补充，从而让医疗质量得到提升，构建良好的医护治关系，为提高医院医疗服务质量打好基础。本研究旨在分析加速康复外科时代的TKA专病医护治一体化工作模式及流程的效果。

资料与方法

一、资料

1.纳入与排除标准：(1)纳入标准：①必须符合国际疾病分类手册第十版中对膝关节骨性关节炎的诊断标准；②具备TKA适应证；③60～80 岁女性膝骨性关节炎患者；④单侧膝关节病变接受初次全膝关节表面置换术；⑤体质指数(BMI)<35；⑥无严重器质性疾病等；⑦患者认知功能正常，能够理解并配合术前术后的康复及护理，同时预期术后能够行走；⑧自愿参与跟踪随访的患者；⑨TKA术后经X线片检查提示假体位置安放理想。(2)排除标准：①不符合上述诊断标准及纳入标准者；②严重内科疾病；③因认知障碍、精神疾病等不能配合康复训练者；④严重的骨质疏松；⑤伴有髋、踝关节畸形等影响膝关节功能的疾病；⑥不愿参加本研究，因各种原因未完成实验而中途退出者；⑦实验期间出现膝关节感染、下肢深静脉血栓 、假体周围骨折、假体松动等严重不良事件，需要中止者；⑧正在参加影响本研究结果评价的其他临床试验者；⑨长期使用镇静剂、 止痛剂影响评定结果的神经肌肉系统疾病或其他影响治疗结果的疾病患者。

2.病例来源：选取甘肃省中医院关节骨科2018年10月至2019年10 月收治的拟行单侧 TKA 的 90 例膝骨性关节炎老年女性(60～80岁)，采取数字表法将患者随机分为观察组与对照组，每组45例。所有手术均由同一医师团队主刀完成，TKA使用的假体材料是由美国Zimmer 公司所生产 NEXGEN 系列中的后稳定型高屈曲度人工膝关节(LPS-Flex)。

二、方法

1.治疗：(1)对照组：术后常规开展医疗治疗，医生告知治疗师、护士医嘱，由后者完成相关工作。医生与治疗师、护士间的工作接洽较少，除特殊情况外不出现过多的工作联系。治疗师接到会诊后，对患者进行康复宣教，告知患者训练计划、术后注意事项和训练中可能出现的意外。术后4 h督促患者进行踝泵运动。术后早期进行适当的功能锻炼，以促进手术局部组织新陈代谢、加速血液循环、减轻周围组织粘连、预防DVT发生及其他术后并发症[4]。训练量由治疗师评估后告知患者。肿胀严重的患者，需抬高患肢良肢位摆放。术后第1天进行功能训练，治疗量根据患者情况而定。肌力训练包括主动/辅助直腿抬高；股四头肌、腘绳肌训练，即患者坐于床边进行主动膝关节屈伸训练；膝关节活动度训练包括膝关节主被动屈曲训练、膝关节伸直受限的患者需进行主/被动膝关节伸直牵伸，并指导患者及家属进行主/被动牵伸训练；步行训练；日常生活能力训练；负重训练；平衡训练。理疗包括短波、低频、气压等。(2)观察组：采取专病医护治一体化模式。医生配备至少1名治疗师与责任护士共同完成医护治工作，建立起比较固定的医护治小组。接收患者后，医生、护士及治疗师根据患者的病情拟定合适的康复计划。入院至手术前1天：①医护治从各自专业方向对患者进行宣教，并对患者进行心理辅导，消除患者对手术的恐惧。②术前康复治疗师对患者进行精准的康复评估；对关节活动受限的患者术前进行干预，主/被动训练增加关节活动度；日常生活能力受限的患者，评估出具体的受限项目；肌肉失衡的患者，评估出强弱化肌肉并记录。③术前指导患者进行肌力训练包括：仰卧位直腿抬高15个/组，3组/次，3次/日； 股四头肌训练15个/组，3组/次3次/日；腘绳肌训练15个/组，3组/次，3次/日；臀肌训练15个/组，3组/次，3次/日；踝泵训练)。手术当天，主管医生告知治疗师、责任护士治疗注意事项，并同时交流手术实施情况。患者住院期间，医护治小组每天需进行协同查房以增加对患者康复情况的了解，并确保各项医疗操作符合规范。其术后康复训练内容同对照组。

2.观察指标与评估：观察指标有美国膝关节学会评分(Knee Socirty score,KSS)、疼痛视觉模拟评分(visual analogue score,VAS)、膝关节活动度(range of motion，ROM)、日常生活活动能力量表(activity of daily living，ADL)。KSS评分按临床评分和功能评分统计，评价方式以患者主观情况为主，由康复治疗师进行评定；疼痛评定用VAS评定，评定由责任护士评定；ROM的评价方式为，患者将膝关节完全伸直为0°，过伸的为负数，由责任医生、护士以及康复师共同评估； ADL由责任护士进行评估。

结 果

1.患者入院当天KSS、VAS、ROM、ADL评分：观察组患者入院当天的KSS功能评分为(1.21±0.41)分，KSS临床评分为(1.14±0.35)分，VAS为(4.12±0.79)分，ROM为(125±16)°， ADL为(87.4±4.7)分。对照组患者入院当天KSS功能评分为(1.21±0.41)分，KSS临床评分为(1.16±0.37)分， VAS为(4.19±0.79)分，ROM为(122.91±11.76)°， ADL为(86.5±4.6)分。入院当天两组间KSS评分、VAS评分、ROM、ADL比较差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 观察组与对照组患者KSS临床评分比较分)

2.患者术后的KSS：观察组KSS临床评分从术后第7天的(3.16±0.37)分开始显著优于对照组术后第7天的(2.21±0.47)分，组间差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。观察组KSS功能评分术后3个月的(2.63±0.66)分，显著优于对照组术后3个月(2.05±0.72)分，术后6个月的(3.84±0.37)分显著优于对照组的(3.40±0.50)分，两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。其余时间段，两组间比较差异无统计学意义(表2)。

表2 观察组与对照组患者KSS功能评分比较分)

3.患者术后的VAS：观察组VAS从术后第3天的(1.65±1.15)分开始优于对照组的(2.12±0.93)分，两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

表3 患者VAS的比较分析分)

4. 患者术后的ROM：观察组膝关节ROM从术后第3天(94.1±7.8)°开始显著优于对照组(90.0±10.4)°，两组间比较差异有统计学意义(P<0.05) (表4)。

表4 观察组与对照组患者活动度的比较

5. 患者术后的ADL：观察组ADL从术后第3天的(67.51±9.14)分开始优于对照组的(63.33±7.60)分，两组间比较差异统计学意义(P<0.05) (表5)。

表5 值观察组与对照组患者ADL的比较分)

讨 论

膝关节骨性关节炎是一种中老年常见疾病，发病主要由机械因素及生物因素所致，病理进展过程复杂，众多环节目前尚未完全清楚[5]。晚期膝关节骨关节炎患者实施全膝关节表面置换术效果优良，可以减轻疼痛，恢复关节功能，提高生活质量[6]。尽管目前膝关节置换技术的发展已经非常成熟，但术后仍然存在一定的并发症，其中以膝部疼痛、膝关节功能差为主[7]。有数据统计，仍然有20%患者因静息痛、关节活动障碍以及并发症等因素对手术效果存在不满意[8]。医护治一体化是欧美国家认可并推荐的临床工作模式，并取得了良好的社会、医疗效益。我国骨科技术紧跟世界水平，但康复医疗资源缺乏，使骨科康复相对滞后。本研究中发现，术前进行康复评估训练、宣教贯穿整个治疗周期、加强医疗团队紧密合作及术后微信回访督促患者进行功能训练，更有利于患者康复。

1.人为因素：研究过程中发现患者术后因疼痛或对疼痛的恐惧，术后早期自主锻炼的主动性和依从性低。本研究工作模式，加强认知贯穿整个治疗周期，增强患者康复的自信心，极大的降低了患者对疼痛的恐惧。有研究表明疼痛恐惧与疼痛强度呈正相关, 个体的疼痛恐惧水平越高, 在接受疼痛刺激时报告的疼痛强度越大[9]。随着疼痛恐惧降低，降低了患者疼痛强度，有利于患者术后功能训练，提高患者生活质量。其次，TKA患者多为老年患者，其接受和完成能力比较差。本研究工作模式的医务工作者术前术后反复对患者进行功能训练的普及，患者由被动接受变为主动参与。肖军等[10]研究发现，疼痛程度与膝关节功能康复水平呈负相关关系。本研究显示，功能训练与疼痛相互关联。患者可因怯疼，导致锻炼不到位，使膝关节周围软组织失衡、粘连，进而使膝关节周围产生疼痛伴不适。

2.术前介入：术前治疗师对患者进行全面评估并制定个体化治疗，为术后有效康复训练打下坚实的基础。全膝关节置换术的目的是缓解膝关节疼痛，矫正膝关节畸形，改善患膝功能，从而提高患者的生存质量[11]。术前积极功能锻炼可以增加肌肉力量，减轻术后疼痛，缩短术后恢复时间，减少住院时间及费用[12]。经术前评估，进行针对性治疗。关节活动受限的患者，治疗师术前进行膝关节主被动关节活动度训练，术后侧重点倾向于活动度训练。因疼痛或关节活动受限导致ADL受限的患者，由治疗师术前记录受限项目，术后除常规训练外再进行针对性ADL项目训练。步态异常患者，由治疗师根据术前步态特点，记录步态中失衡的肌力及步态特点，术后加强弱化肌力，手法松解紧张肌肉，再进行步态的纠正。治疗师术前介入有效掌握患者功能情况，术后能更加精准的进行康复训练，使得患者功能恢复最大化，更有利于提高患者生活质量。

3.医疗团队的合作：随着膝关节置换术的广泛应用，围手术期的康复治疗也日益受到重视。要做好围手术期的康复，首先必须建立一个完善的工作制度。本研究回访发现，患者对手术的满意度，很大程度取决于其功能恢复情况及ADL受限程度，KSS、ADL评分与患者满意度成正相关。对照组患者满意度较实验组低，原因可能与医疗团队沟通不到位有关。临床发现，患者对手术的不了解，总以传统的观念来养病，导致术后进行不规范的康复训练。若康复不佳，患者会出现关节肿胀、粘连挛缩，导致部分功能丧失[13]。重视患者功能恢复的术者，术后会请康复科医生会诊。但如果双方沟通欠缺，可导致骨科医生、康复科医生、治疗师、护士各司其职，遇问题才相互沟通解决，缺少团队工作路径。手术与术后康复的衔接不紧密、康复训练方式不规范，最终都将影响到手术效果[14]。本研究模式中每一时段，专科医生、康复治疗师、责任护士能协同进行，发现问题由多学科共同参与及时解决，提高了解决问题的质量及时效，避免现有工作模式中医护治工作流程缺乏沟通而影响患者术后功能恢复的问题，可更有效的进行患者病情间的交流，为改进现有医疗模式提供参考。

4.微信的运用：将符合纳入标准的患者从门诊开始，邀请进入专病微信群，随访至出院后6个月。本研究中，术后3个月KSS功能评分观察组大于对照组，差异有统计学意义。出现差异的原因为患者住院期间医护治共同监管进行合理的功能训练。有些差异性不明显的病例可能是由于回家后患者运动行为(包括运动方式、运动频率、运动强度、运动持续时间)与预定运动处方不相符合[15]。观察组患者在微信回访过程中，若发现运动行为与预定运动处方不相符，医务人员从专业角度讲解，纠正患者训练过程中出现的问题并督促训练，而对照组患者出院后未进行此步骤。通过微信还能及时评估患者的功能康复效果，成功完成评估指导，再评估再指导的过程。患者也可以与其他患者分享和探讨自己的经历和问题，通过点对点的微信互动实现同伴教育[16]。所以微信回访在患者出院后具有必要性。

综上所述，专病医护治一体化治疗模式一方面能够有效缓解患者术后的疼痛，提高生活质量和功能状况，使患者回归家庭，重返社会。另一方面可有效增强医护人员的责任意识与服务意识，提高患者对医护人员医疗服务的认同，从而建立好良好的医患关系，减少医疗纠纷。该模式还有利于完成临床科研工作，提高临床医疗服务水平，从而有效提升患者术后生活质量。