2014—2018年陕西省孕产妇死亡情况分析

马琼 焦嘉慧 王宝珠

孕产妇死亡率(maternal mortality ratio，MMR)是衡量一个国家或地区在医疗卫生水平、妇幼保健服务质量、教育文化程度、社会经济发展的敏感指标，也是反映母婴安全的核心指标[1]。中国孕产妇死亡率在2007年提前实现了《中国妇女发展纲要( 2001—2010 年) 》提出的到2010年全国孕产妇死亡率在2000年的基础上降低四分之一的目标[2]。为了解孕产妇死亡相关情况，提升妇幼卫生服务质量，本文通过分析陕西省近5年孕产妇死亡率、死亡孕产妇基本特征情况及主要死因构成，探讨影响孕产妇死亡的主要因素，为相关部门制定干预措施提供依据。

资料与方法

1.资料来源：按照陕西省孕产妇死亡管理要求，以妇幼三级保健网为依托，收集全省孕产妇死亡数据、孕产妇死亡报告卡及孕产妇死亡评审资料。2014—2018年陕西省孕产妇死亡资料来源于全省孕产妇死亡监测数据。陕西省城乡孕产妇死亡划分是按照孕产妇户口统计。2014—2018年全国孕产妇死亡率均来自中国国家统计局官网[3]。

2.监测对象：孕产妇死亡监测对象为2014—2018年居住在陕西省内的孕产妇(包括非本省户籍人口常住孕产妇)，在妊娠期或妊娠终止后42 d之内的，不论妊娠期长短和何种受孕部位，由于任何与妊娠或妊娠处理有关的或由此而加重的原因导致的死亡，但不包括意外或偶然原因(如车祸、中毒等)导致死亡的妇女。

3.质量控制：建立逐级检查制度。街道(乡镇)利用每季度的例会，每季度进行质量检查。区县级、地市级和省级每年均要进行一次质量检查，并填写相关质量调查表。

4.死亡评审:陕西省建立孕产妇死亡三级评审制度，按照世界卫生组织(WHO)推荐的十二格表评审方法进行孕产妇死亡评审，从三个环节，四个方面全面分析，最终得出评审结论(可避免死亡或不可避免死亡)、死亡原因及影响死亡的主要因素。此实施办法来自于全国妇幼卫生监测工作手册。

5.统计学处理：采用 Excel 2019软件录入并整理数据，然后应用SPSS 19.0软件进行统计分析。采用χ2趋势检验分析孕产妇死亡率和主要死因别死亡率变化趋势。以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1.陕西省2014—2018 年孕产妇死亡总体水平：2018年陕西省孕产妇死亡率为7.30/10万，比2014年的14.80/10万下降50.68%，2014—2018年5年间平均下降速度为13.18%。经χ2趋势检验分析，2014—2018 年全省孕产妇死亡率下降显著，差异有统计学意义。与全国孕产妇死亡率比较，陕西省2014—2018年孕产妇死亡率各年度均低于全国。见表1。

2.陕西省城乡孕产妇死亡率比较：2014—2018年，城市孕产妇死亡率由17.20/10万下降到5.17/10万，总体呈下降趋势，在2015年略有波动，平均下降速度为21.37%；农村孕产妇死亡率从13.80/10万下降到8.61/10万，在2016年略有波动，平均下降速度为9.00%。2014—2017年陕西省孕产妇死亡率城市均高于农村，仅2018年城市低于农村。与全国城市、农村孕产妇死亡率比较，陕西省5年间城市、农村孕产妇死亡率各年度均低于全国水平。经χ2趋势检验分析，5年间城市孕产妇死亡率下降明显(P=0.003)；5年间农村孕产妇死亡率下降明显(P=0.047)。见表2。

3. 陕西省2014—2018 年死亡孕产妇的基本特征：陕西省2014—2018 年死亡孕产妇年龄在31～35岁居多，占28.95%(55/190)。死亡孕产妇62.11%(118/190)为经产妇，28.42%(54/190)产检次数在5～7次，42.11%(80/190)死亡地点在省市级医院。见表3。

表2 2014—2018年陕西省城市和农村孕产妇死亡率情况

表3 2014—2018年死亡孕产妇基本特征分布情况(%)

表3(续)

4. 陕西省2014—2018年孕产妇主要死因变化情况：从死因构成方面来看，2014—2018年陕西省孕产妇产科出血2014—2016年呈上升趋势，2016—2018年呈下降趋势；羊水栓塞总体呈下降趋势；妊娠期高血压疾病2014—2017年呈下降趋势，2018年有所回升；产褥感染2014—2017年为0，2018年上升至7.69%。产科出血的死因构成比由2014年的21.40%下降至2018年的11.54%，羊水栓塞的死因构成比由2014年的27.40%下降至2018年的7.69%。见表4。

从孕产妇主要死因别死亡率来看，2014—2018年陕西省孕产妇羊水栓塞死亡率总体呈下降趋势(P=0.017)，而对于产科出血、妊娠期高血压疾病、心脏病、静脉血栓及肺栓塞症、肝病等死亡率处于波动状态，经χ2趋势检验，差异均无统计学意义。见表5。

表4 2014—2018年孕产妇主要死因构成(%)

表5 2014—2018年孕产妇主要死因别死亡率(1/10万)

讨论

根据联合国人口基金发布的2018世界人口状况报告显示，2015年全球孕产妇死亡率是216/10万，较发达地区是12/10万，欠发达地区是238/10万，最不发达地区是436/10万[4]。2015年中国孕产妇死亡率为20.10/10万[3]，与国际较发达地区相比还存在较大差距。

2014—2018年期间，陕西省孕产妇死亡率由2014年的14.8/10万下降至2018年的7.3/10万，达到《中国妇女发展纲要( 2011-2020 年) 》规定的孕产妇死亡率控制在20/10万以下标准[5]。平均下降速度为13.18%，其中城市孕产妇死亡率下降较为明显，平均下降速度为21.37%。2014—2018年，陕西省城市孕产妇死亡率在2015年略有波动；农村孕产妇死亡率在2016年略有波动。《“健康中国2030”规划纲要》[6]中明确提出，到2020年要将全国孕产妇死亡率指标要降低至18.0/10万、2030年降低至12.0/10万。

陕西省孕产妇死亡数据显示，2014—2017年期间城市孕产妇死亡率超过农村。2012年、2013年、2015年江西省农村孕产妇死亡率分别为11.35/10万、11.61/10万、7.64/10万，对应的城市孕产妇死亡率分别是18.22/10万、13.16/10万、13.61/10万[7]，以上数据显示2012年、2013年、2015年江西省城市孕产妇死亡率超过农村，这与陕西省数据有相同之处。祖月娥等[8]国内学者对长沙市2001—2010年10年的孕产妇死亡情况进行分析，发现城市死亡率有所上升。城市孕产妇死亡率超过农村的主要原因是各省和国家的关注点一直将农村作为降低孕产妇死亡的重点，如农村免费住院分娩项目、新型农村合作医疗、孕产妇系统保健免费基本服务项目等，为保障农村孕产妇死亡率持续下降提供了有力基础[2]。由于城市孕产妇不能在妊娠分娩方面享受到优惠、就诊医疗机构流动性大、人户分离等因素，社区服务中心提供的孕产妇保健工作难度大等造成城市孕产妇保健管理不及农村，死亡率高于农村[9]。中国高危孕产妇大部分转诊至城市医院，这可能与部分城市孕产妇死亡率死亡率下降停顿或有所上升有关系[10]。中国孕产妇死亡评审显示，医疗保健机构的知识技能问题是影响孕产妇死亡的最主要原因，因此，无论是城市还是农村地区重点还是在医疗技术上的持续提高和质量改进[11]。

研究显示，高危孕产妇比重在上升，这与现在整个社会发展、社会压力息息相关，较多女性忙于工作未能按时进行孕期保健，并且加上国内二胎政策以来高龄孕产妇增多[12]。因此，在当前严峻形势下，进一步加强孕产妇管理至关重要，做到持续稳定降低孕产妇死亡率，改善孕产妇健康水平。

中国妇幼卫生监测数据显示[13]，2018年国内东、中、西部地区孕产妇死亡率分别为10.9/10万，20.0/10万和25.2/10万。陕西省作为西部地区，2014—2018年孕产妇死亡率远低于西部地区。根据《2018年度浙江省妇女发展规划统计监测报告》[14]显示，东部地区的浙江省2018年全省孕产妇死亡率为4.11/10万，远低于陕西省的7.30/10万。因此，国内西部地区与东部发达地区还存在较大差距。

2018年中国孕产妇死亡的前三位死因为产科出血，羊水栓塞和心脏病，间接产科原因由2017年的46.1%上升至2018年的54.1%[12]。陕西省2018年主要死因第一位为妊娠期高血压疾病，第二位是产科出血，并列第三位是羊水栓塞、产褥感染、静脉血栓及肺栓塞症；间接产科原因由2017年的41.87%上升至2018年的53.85%。从全国和陕西省孕产妇主要死因构成来看，间接产科原因在逐渐上升。重视妊娠合并自身免疫性疾病[15]和心脏病[16]等内科疾病的早期识别与诊断，临床处理的多学科合作，做到及时转诊，将有效地改善孕产妇妊娠结局。本研究不足之处，2017年陕西省死亡孕产妇有5例在发生死亡后，因为医疗纠纷、病历相关资料封存、流动孕产妇等因素的限制，造成部分死亡孕产妇基本特征资料不详。

综上所述，2014—2018年陕西省孕产妇死亡率整体呈现下降趋势，要进一步实现孕产妇死亡率持续下降，还需加强以下方面：(1)加强并重视孕前和孕期保健，通过规范化的孕期保健和产前检查，及早防治妊娠期合并症，保障母婴安全[17]。(2)加强医疗保健机构孕产妇妊娠风险评估与管理工作，对妊娠风险分级为“橙色”、“红色”和“紫色”的孕产妇，医疗机构将其作为重点人员纳入高危孕产妇专案管理。(3)加强基本公共卫生项目中的孕产妇健康管理服务规范，切实做好孕期健康管理工作。对随访中发现的高危孕妇应根据就诊医疗卫生机构的建议督促其酌情增加随访次数。随访中若发现有高危情况，建议其及时转诊。(4)加强各级危重孕产妇救治与转诊中心的建设及管理，进一步提高危重救治能力。(5)加强妇幼卫生信息平台建设，加强市县、县区与县区、医疗机构与妇幼保健机构、妇幼保健机构与社区服务中心之间的配合，信息共享。