论我国生前预嘱的民法权源

蔡耀燊

一、背景梳理与问题提出

2022年6月30日，《深圳经济特区医疗条例》修订版正式发布，并将于2023年1月1日正式实施。该条例第七十八条正式规定了“生前预嘱”规则。①在经历长期社会实践和实证研究后②，生前预嘱正式走入局部立法阶段，为我国未来在大陆地区或内地全面建立生前预嘱制度提供试点经验。所谓“生前预嘱（living will）”，是指“在健康和完全清醒的状态下，由本人自愿签署的、说明在不可治愈的疾病处于终末期时需不需要或需要哪种医疗护理的指示性文件”[1]，其目的在于让患者提前安排未来处于生命末期时的医疗护理措施。一方面，此制度可以让自愿放弃医疗护理措施的患者免受不可治愈疾病的折磨，使其家属摆脱道德的枷锁和经济的困窘，也让医院避免职业伦理的困扰和潜在的医患纠纷；另一方面，对于坚持医护措施的患者而言，生前预嘱可以让其家属和医院知道患者的安排和决心，让家属和医生放下心理包袱，即所实施的医疗措施非他人强加的，而是患者为生存而自愿承受的痛苦。无论是放弃还是坚守，生前预嘱都通过传达“优逝”理念来呼吁民众对个人生命的尊重，其核心是维护当事人的生与死之尊严。[2]

民法是权利法，民事主体和法律行为都是围绕着权利的行使以及权利的得丧变更而展开。正如房屋出卖行为的权源③是房屋所有权，土地出租行为的权源是土地使用权，解除合同通知的权源是合同解除权，那么，作为单方法律行为的生前预嘱，其权源是什么？“对尊严死亡法律制度的研究，既要深入探究其理论前提和原则基础，也要理性分析其权利体系……”[3]笔者经梳理发现，学说和比较法上关于生前预嘱的权源有两种理论方案：一种是“医疗自主权说”，也即把医疗自主权作为生前预嘱的权源；另一种是“生命权说”，也即把生命权作为生前预嘱的权源。“医疗自主权说”以比较法为代表；比较法上大部分国家或地区均将生前预嘱作为患者医疗自主权的内容进行立法，比如美国的《病人自主决定法》（1990年）、中国台湾地区的“病人自主权利规定”（2015年）、韩国的《关于临终关怀、姑息治疗及临终期患者的延命治疗决定的法案》（2016年）等。因受比较法的影响，我国大陆地区或内地一些学者也以医疗自主权作为生前预嘱的权源进行研究，比如姚迪迪《“生前预嘱”概念体系梳理及立法选择》一文认为，“我国生前预嘱制度的基本构架应当以医疗自主权为核心”[4]；李亚明《“生前预嘱”与死亡的尊严》一文认为，“生前预嘱植根于患者的自主权”[5]；韦宝平、杨东升《生前预嘱的法理阐释》一文也认为，“生前预嘱的法律正当性系基于人性尊严、自由权、隐私权推导出来的病患自主权”[6]。“生命权说”则从《中华人民共和国民法典》（以下简作《民法典》）第一千零二条新增内容“生命尊严”的解释出发，试图将生前预嘱作为生命尊严的具体展现进而纳入到生命权的权利体系当中。例如：杨立新和李怡雯《论〈民法典〉规定生命尊严的重要价值》一文指出，“生命尊严的核心是死的尊严……尊严死、生前预嘱和临终关怀是生命尊严概念应当包含的主要内容”[7]；王利明和程啸《中国民法典释评·人格权编》一书认为，“可以从保护生命尊严的角度解释出个人有权依法主张维生治疗拒绝权。……而患者维生治疗拒绝权主要通过患者生前预嘱的方式实现……”[8]；黄薇《中华人民共和国民法典人格权编解读》一书认为，“生命尊严……在积极意义上要求自己作为生命主体者的尊严获得应有的尊重，提升生命的尊严和品质。……有自我决定能力的自然人，可以积极地明确表达不同意采取某些特定的治疗手段的意思”[9]。

每一种制度都有其规则体系产生的土壤，我国生前预嘱的权源究竟是直接借鉴比较法采“医疗自主权说”，还是从我国《民法典》第一千零二条的解释论出发采“生命权说”，这就需要考察比较法上产生医疗自主权的权利体系，然后比对我国现有的权利体系。正如朱苏力先生在其《语境论——一种法律制度研究的进路和方法》一文所想表达的：我们应立足于制度设立的语境来研究或借鉴比较法上的某种法律制度，而不是想当然地批判或“拿来主义”。[10]下面笔者尝试借鉴这种研究进路和方法来分析我国生前预嘱权源选择的更优方案，以期为生前预嘱制度在我国的正式建立提供民法理论支撑。

二、医疗自主权：形式无据与内容缺陷

（一）形式无据：实证法付之阙如

医疗自主权产生于西方国家的患者权利运动，并由法院判例或者国家法律明确确认；但我国立法没有明文规定医疗自主权，而是由学术研究通过推导现有立法所规定的患者知情同意权而得出的结论，故通过解释医疗自主权得出生前预嘱的方案在我国没有实证法依据。患者权利运动是20世纪六七十年代西方社会自主运动的一个分支。“这一时期的社会运动的首要特征是对既存权威的极度怀疑和不信任，无论它们来自家庭、学校、社区、政治领域还是医疗机构”[11]，生前预嘱就是当时自主权利运动的一个结果——在著名的“卡伦·安·昆兰案”的驱动下最终诞生了生前预嘱规则，该案“宣告并推动了医生——患者和医院——患者关系的根本转变，家长主义的陈旧模式自此一去不复返”[12]。“卡伦·安·昆兰案”的简要案情和争议焦点是：昆兰因脑部受损成为植物人，经长期治疗，依旧没有苏醒的希望，且各器官不断衰竭，因此昆兰的父母和医院就谁有权撤离病人的呼吸机、实现生命的自然死亡产生争议。一审法院法官认为“撤离昆兰的呼吸机关涉其生死，这是医学问题，应尊重医生根据其专业知识和职业道德进行的决断”[13]，进而判决驳回昆兰父母的诉求。昆兰父母不服上诉到新泽西州最高法院，最高院认为“医生不能替代患者作最终决定，患者有权自主选择治疗方案。亲属对患者的意图具有外人不可替代的判断地位，故亲属有权代表患者作出医疗决定”[14]，最终判决支持昆兰父母撤离呼吸机的请求。该案判决在美国引起巨大反响。同年，加利福尼亚州开历史之先河通过了《自然死亡法案》，认可生命末期的成年患者有权预先设立医疗指示（即生前预嘱），接受或者不接受维生医疗措施。[15]

随着患者权利运动的深入，美国在1990年颁行了《病人自主决定法》，该法根据生前预嘱在全国各州的实践进行了成文化规定。与此同时，“病人的自决权也是《欧洲人权与生物医学公约》（1997年）的关注焦点。该公约第五条更是将尊重病人自决定权视为重中之重……同时，该公约第九条将病人事先表达的意愿作出如下规定：‘当实施某项医疗干预措施时，患者处于不能表达其意愿的状态，其事先表达的医疗意愿应予以考虑。’”[16]。随后，法国在2002年、奥地利在2006年、德国在2009年分别通过了患者权利的相关法案或制定了病人自主权利的相关法律，中国台湾地区在2016年也制定了其地区性的相关规定。[17]

由上可知，医疗自主权在比较法上大多都有明文规定，生前预嘱是基于医疗自主权产生的，也即：比较法上生前预嘱规则的确立是以存在医疗自主权实证法或者判例为前提的。反观我国现有立法，虽然《中华人民共和国医师法》第二十五条、《医疗事故处理条例》第十一条、《医疗机构管理条例》第三十二条和《民法典》第一千二百一十九条都明文规定了医务人员的告知义务和患者的知情同意权，但并没有明文规定医疗自主权，而且上述规定分散、不成体系并以保证生命安全和生命存续为预设前提。同时，“知情同意权”系医疗自主权的衍生概念——“围绕医疗自主权又产生了一些更为具体的相关概念，如‘知情同意权’‘医疗决定能力’……‘生前预嘱’等”[18]，所以，从逻辑演绎来看，无法单纯通过知情同意权系统完整地解释出其上位概念——医疗自主权。医疗自主权仅是我国患者知情同意权法律规则的学术理论推导，并无明确法律依据——“在立法文件和司法实践中，立法者、司法者、医疗活动参与者和学者们纷纷从生命权、自由权、隐私权和人格尊严权等权利中推导出医疗自主权……也都如医疗自主权一样，在我国立法中未见明确规定”[19]。进而言之，试图通过医疗自主权的解释得出生前预嘱的方案在我国没有实证法依据。

（二）内容缺陷：媒介性权利和单一价值取向

医疗自主权不是单一权利，而是医疗语境下保护患者意思自治的权利集合；医疗自主权的权利集合性决定其只能作为基本权利实现的中介，同时，医疗自主权保护患者意思自治的单一价值取向导致其无法为生前预嘱提供红线边界，很容易使得生前预嘱向协助自杀、安乐死方向越轨。“在医疗场域中，病人对生命、健康、隐私和人格尊严等基本权利的掌控，汇聚为病人自主权……以病人自主权为媒介，病人的生命、健康、隐私和人格尊严等基本权利，在医疗领域映射为各项具体的医疗权利。”[20]生前预嘱相对于医疗自主权就像不动产买卖相对于意思自治，不动产买卖虽然需要意思自治来促成，但其背后的权源是不动产物权，而不是作为“中介”的意思自治；同理，生前预嘱是自然人预先对生命末期医疗护理措施的安排，其过程体现生命尊严，其结果影响生命安全，故生前预嘱虽然需要医疗自主权作为媒介来成就，但其背后的权源实际上是生命权。这在我国司法裁判文书里的观点中也有体现，“张士珍等与温馨等人格权纠纷”一案法院认为：“患者自决权内蕴于生命权等人格权当中，患者可自决与生命相关的利益，该自决权亦系患者人格尊严的体现。……医疗技术的发展虽可技术性地延长生命，但代价却是损及生命尊严。立足于医疗技术无法实现生命有尊严地延长这一现实语境，患者选择有尊严地死亡亦为生命权的应有之义。”④如果我们选择将医疗自主权作为生前预嘱的权源，并以此作为研究生前预嘱的出发点，随着研究的深入，我们将发现始终绕不开自主权背后的基本权利，生前预嘱的主体、内容、范围等都需要回到基本权利中寻找答案。

同时，医疗自主权本身所内蕴的保护患者意思自治的单一价值取向，也会因没有其他价值作为红线边界而导致生前预嘱走得太远，甚至向协助自杀、安乐死方向迈进。“协助自杀”意指“医疗机构根据患者的请求，向患者提供结束生命的医疗设备或者传授相关医学手段，以协助患者执行自杀的故意行为”[21]；“安乐死”又称“怜杀”，意指“出于人道主义，应不治之症或病危者的要求，为其解除痛苦而采取无痛苦加速其死亡的措施的行为”[22]。生前预嘱、协助自杀和安乐死都内蕴患者的医疗自主，只是对患者死亡的介入程度不同而已。生前预嘱是自然人在清醒状态下为不可治愈疾病的生命末期所作的医疗护理安排，如果自然人在生前预嘱中明确拒绝接受维生医疗措施，那么医疗机构和亲属只需消极地不进行医疗干预即可，让生命自然终结；协助自杀相比于生前预嘱作了进一步干预，其可根据患者的请求提供医疗设备或者传授相关医学手段，协助患者自杀；安乐死相比于协助自杀又更进一步，其可根据患者的请求，主动采取无痛医疗措施加速患者死亡。协助自杀和安乐死因患者的医疗自主走得太远，故在比较法上没有被广泛接受。⑤而生前预嘱之所以能够获得比较法的广泛接受，就是因为有生命安全的价值理念进行有效平衡，使得生前预嘱的内容不至于过激——“善终服务立法在比较法上经历了从安乐死立法整体受挫，到自然死和安宁疗护立法获得成功……这种发展的根本任务是要衡平生命保护和个体自决。”[23]

综上所述，由于我国实证法上没有医疗自主权的规定，故其相关法理解释缺乏直接条文依据；由于医疗自主权仅是生命权、身体权、健康权等基本权利的实现媒介，故医疗自主权只是路径，不是目的；由于医疗自主权只内蕴保护患者意思自治的单一价值取向，故其无法为生前预嘱提供红线边界。据这三点，医疗自主权暂非我国生前预嘱权源选择的最佳方案。

三、生命权：形式有据与内容周延

（一）形式有据：《民法典》第一千零二条“生命尊严”的创新

《民法典》颁行之前，生命权的内容在我国实证法和学理上仅包括生命安全，不包括生命尊严，一定程度上限制了我国生前预嘱规则的萌芽。“生命权首先在一些国家的宪法性文件中得到确认”[24]，宪法及受之影响的国际公约一开始是从生命安全视角来规定生命权。⑥而“在人格权领域，宪法对私法的重要影响十分明显”[25]，“只要是属于宪法意义上的人权的内容，私法就必须对其提供相应的保护”[26]。因此，最初对生命权的定义并没有将生命尊严纳入，只是关注生命安全，“各国法制都建立了以生物生命为规制核心的模式——生命权乃是以生物生命为内容的绝对权……生命权一般被界定为‘自我本身不受身体上的伤害而得以保全的权利’”[27]。这从我国学者对生命权研究的文献资料以及生命权在我国的立法变迁亦可窥知一二。首先，从学者的文献资料来看，龙显铭先生主张“生命权者，不受他人妨害，而对于生命之安全，享受利益之权利也”[28]；王利明先生认为“生命权是以自然人的生命安全利益为内容的人格权”[29]；王利明先生和梁慧星先生所各自主持编写的中国民法典草案建议稿都将生命权的内容界定在生命安全上[30]；郑贤君女士认为，“传统生命权属于消极意义上的自由权体系，目的在于抵制国家专断剥夺个人生命”[31]。其次，从生命权在我国的立法变迁来看，《中华人民共和国民法通则》（已失效）第九十八条规定“公民享有生命健康权”，没有提及生命尊严，直至《民法典人格权编（草案）》（二审稿）才在第七百八十三条增加了生命尊严的内容。可见，我国学说和立法一开始对生命权的认知局限于生命安全。认知的局限必然导致价值选择的偏向；生前预嘱内蕴自然人对生命的自主和选择，其与生命安全不可克减的刚性[32]相冲突，导致生命权最初对我国生前预嘱产生了限制——“生命权保障优先于人性尊严之保障，至于以法律拒绝‘尊严死’因而侵害人性尊严，将被生命权保障所吸收与正当化”[33]。

2021年，《民法典》生命权将生命尊严作为其重要内容纳入进来并与生命安全并驾齐驱，而生命尊严正内蕴生命自主。《民法典》第一千零二条规定：“自然人享有生命权。自然人的生命安全和生命尊严受法律保护。”该规定使生命权的保护内容从最初的生命安全扩充到“生命安全+生命尊严”，“这一转变是对传统观念的重大突破，使得生命尊严首次出现在生命权的定义之中，成为生命权的重要组成部分”[34]。从生命尊严的表象来理解，生命尊严就是有尊严地生、有尊严地活、有尊严地死。[35]从生命尊严的本质来看，生命尊严是人格尊严的具体化，而人格尊严与自我决定密切相关。“在康德看来，尊严的基础在于人的自主。”[36]人只有自主地决定自己的事务，并能排除他人的干涉，才是真正意义上的“被当作目的，而非手段”。正如皮科·米兰多拉在《论人的尊严》演讲中宣称：“人命由己而不由他人控制。人因理性和自由意志可以超越万物进入神的境界，并与上帝融为一体。”[37]在这里，米兰多拉高度肯定了自主对人格尊严的重要作用——人因为可以自主，命运便掌握在自己的手中，于是便可以超越万物而成为自己的上帝；此时，人不再是因宗教的上帝按照其形象进行创造并被赋予灵魂才具有尊严，人是因为自主而具有尊严。生命尊严就是将生命与人格尊严进行联结，内蕴自然人对生命的自主，为原本局限于生命安全认知的生命权注入人的精神和灵魂——“生命权内涵的延展必须结合人的尊严予以阅读……生命权除了继续保有不被专断剥夺的含义之外，还包含了生命的内容和质量，即如何赋予生命以意义、目的和尊严”[38]。

《民法典》所规定的生命尊严内蕴生命自主，为生前预嘱的权源解释提供了实证法依据。随着科学技术和医疗水平的提高，在罹患绝症的时候，人类的生命可以技术性地延续，生命安全得到暂时的保护。但在这个过程中，患者也承受着极大的肉体和精神上的痛苦。我们经常可以看到这样的场景：患者深度昏迷，全身插满管子，旁边的仪器显示屏上心跳曲线起起伏伏。此时，患者仅是被动接受治疗的生命躯体，无法再进行个人自决。生命的内容仅限于医疗抢救和护理维持，生命的质量大大降低。有鉴于此，人们为摆脱病痛，维持生命最后的体面，往往选择设立生前预嘱，决定在不可治愈的疾病末期是否需要医疗护理。所以，生前预嘱其实就是患者预留给生命末期的最后一次自主决策，其不仅仅牵涉生命安全，而且牵涉生命尊严。[39]可是，由于最初对生命权内容的认知局限于生命安全，以及生命权在价值取向上对生命安全保护的偏向，进而导致对生前预嘱的法律解释缺乏实证法依据。《民法典》第一千零二条将生命尊严作为重要内容纳入生命权，为突破生命安全对生前预嘱的限制以及生前预嘱规则正式进入《民法典》，提供了实证法解释路径——“生命尊严的核心是死的尊严……尊严死、生前预嘱和临终关怀是生命尊严概念应当包含的主要内容”[40]；“可以从保护生命尊严的角度解释出个人有权依法主张维生治疗拒绝权。……而患者维生治疗拒绝权主要通过患者生前预嘱的方式实现……”[41]。

（二）内容周延：基础性权利和双重价值取向

上文在论证医疗自主权内在缺陷的过程中，对生命权属于基础性权利和拥有双重价值取向的内容即有所涉及；同时，从其生命权内容由“生命安全”向“生命安全+生命尊严”的发展过程可见：生命权拥有生命安全和生命尊严的双重价值取向。以上是分别从医疗自主权缺陷视角和生命权内容变迁视角，来论证生命权相比于医疗自主权而言内容的周延性特征。由于本文主题是“生前预嘱的民法权源”，所以，下文笔者将从生前预嘱源兴于生命安全和生命尊严进而暗合生命权内容的视角，反证生命权的基础性权利地位及其双重价值取向对生前预嘱的重要价值，彰显生命权内容的周延。

首先，从“生前预嘱”的定义来看，其是指自然人预先对生命末期医疗护理措施的安排；其过程体现生命尊严，其结果影响生命安全。而生命尊严和生命安全正是《民法典》第一千零二条所规定的生命权的重要内容。因此，很多学者在研究生命权的过程中，对生命权内容的拓展都涉及到生前预嘱。[42]

其次，从生前预嘱的产生来看，生前预嘱是安乐死立法整体受挫后的转向，是生命尊严与生命安全两次交锋后的产物。早在生前预嘱产生之前，人类就开始探索安乐死这一终极命题，并有过立法尝试，但均以失败告终：美国俄亥俄州在1906年曾否决了关于安乐死合法化的法案；1936年英国亦否决了被誉为“世界上第一部以安乐死命名的法案——《自愿安乐死合法化法案》”；1950年代因反省第二次世界大战对人类生命安全的残酷迫害，尤其是纳粹德国借口安乐死实施种族灭绝行为，安乐死立法整体受挫。[43]这是生命尊严与生命安全的第一次交锋，由于安乐死在生命自主的路上走得太远，是一个“过犹不及的方向”[44]，所以，最终以生命安全价值取胜作为第一次交锋的结局告一段落。随着患者权利运动的发展，内蕴生命自主的生命尊严与生命安全发生了第二次交锋，其战场就是上文所述的“卡伦·安·昆兰案”，这既是患者自主权和医疗机构医疗主导权的交锋，也是生命尊严和生命安全的交锋——一审法院判决认为“无法接受以类似于安乐死的手段（即撤出呼吸机），来终结昆兰的生命”，甚至以“原告撤除呼吸机的意图不符合被监护人最大利益，并由此反映原告的行为将损及昆兰的生命安全”为由，“拒绝赋予原告对女儿昆兰的监护权”[45]；而最高院判决推翻了一审判决观点，认为“虽然将会导致自然死亡，但病人有权决定撤除维生设备”[46]，进而判决支持昆兰父母撤除呼吸机的请求，并最终确立了病人自主决定原则。受“昆兰案”影响，加利福尼亚州一举通过了《自然死法案》，规定“生命末期的成年患者有权预先设立医疗指示，接受或者不接受维生医疗措施”，而这正是生前预嘱的原始表达。在这第二轮交锋中，生命尊严采取了更加柔和的表达方式，生命安全的刚性被生命尊严适度软化，生前预嘱就这样在二者间的交锋碰撞中诞生。

最后，从生前预嘱的发展来看，生前预嘱始终围绕着生命安全和生命尊严这一对矛盾展开。在此，笔者以中国台湾地区的“安宁缓和医疗条例（2000）”的修正及其发展到“病人自主权利规定（2015）”的变化作为例证[47]，以小见大。“安宁缓和医疗条例（2000）”虽然名为“安宁缓和医疗”，但内容包含了生前预嘱规则。该条例第三条，规定“安宁缓和医疗，指为减轻或免除末期病人之痛苦……或不施行心肺复苏术”；第五条第一款，规定“二十岁以上具有完全行为能力之人，得预立意愿书”；第七条第一款，规定“不施行心肺复苏术，应符合下列规定：一、应由二位医师诊断为末期病人。二、应有意愿人签署之意愿书。但未成年人签署意愿书时，应得其法定代理人之同意”。2002年“安宁缓和医疗条例”进行了第一次修正，在第七条增加了“不施行心肺复苏术之情形时，原施予之心肺复苏术，得予终止或撤除”。2011年进行了第二次修正，增加预立意愿书（也就是生前预嘱）的注记和存记制度。2013年第三次修正，关于生前预嘱的修正部分有：一是重新定义“安宁缓和医疗”，将安宁缓和医疗和不施行心肺复苏进行区分；二是将意愿人可拒绝的医疗措施范围扩大至非紧急情况下、无治愈效果的纯维生医疗措施。其2015年颁行的“病人自主权利规定”，相比于“安宁缓和医疗条例（2000）”，在生前预嘱部分有如下创新发展：一是明确预立医疗决定的法律概念（实际就是生前预嘱的概念）；二是将意愿人可拒绝的医疗措施范围进一步扩大至“人工营养及流体喂养或其他与医疗照护”；三是将预立医疗决定的生效情形从原先的“生命末期”，扩大至“处于不可逆转之昏迷状况、永久植物人状态、极重度失智、其他经主管机关公告之病人疾病状况或痛苦难以忍受、疾病无法治愈且依当时医疗水准无其他合适解决方法之情形”，并同时规定“前项各款应由二位具相关专科医师资格之医师确诊，并经缓和医疗团队至少二次照会确认”；四是将预立医疗决定由之前的自愿注记和存记，变更为应当注记和存记，否则影响预立医疗决定的效力。通过对比我国台湾地区“安宁缓和医疗条例（2000）”的修正内容，及“病人自主权利规定（2015）”的变化可知：一则生前预嘱的内容和范围在不断扩大，自然人生命自主的程度在不断深入，生命尊严得到彰显；二则但是，在生命安全价值的红线管控下，生前预嘱的内容和范围没有超越原设的行为轨道：保持手段的谦抑性，不对生命过程进行积极医疗干扰，让生命归于自然终结，同时在生命安全价值的指引下，“病人自主权利规定（2015）”对生前预嘱的生效情形进行更严格的医学审核，并通过设置“注记和存记”程序进一步管理预嘱者的生命自主。

综上所述，笔者认为：由于医疗自主权在我国大陆地区或内地的实证法上没有明文规定，而《民法典》第一千零二条生命权的创新则为生前预嘱的解释提供了实证法依据；医疗自主权仅是生命权的实现媒介，医疗自主权只是路径，生命权才是基础，本文所研究的正是生前预嘱的民法权源，而非民法的实现路径，即医疗自主权只内蕴保护患者意思自治的单一价值取向，无法为生前预嘱提供边界，而生命权包括生命安全和生命尊严双重价值取向；生前预嘱的产生和发展是围绕生命安全和生命尊严这一对矛盾展开，暗合生命权的内容，体现生命权内容比医疗自主权更加周延。综上四点，医疗自主权不是我国大陆地区生前预嘱权源选择的最佳方案；相比于医疗自主权，生命权是我国大陆地区生前预嘱权源选择的更优方案。

四、余论：在生命安全和生命尊严的衡平中构建我国生前预嘱制度

正如上文所述，生命权是我国生前预嘱权源选择的更优方案，因此，我国未来应以生命权为基础解释和构建生前预嘱制度。而生前预嘱是围绕生命安全和生命尊严这一对矛盾展开理论叙事，故，如何解决生命安全和生命尊严的价值冲突便成为我国生前预嘱制度构建的逻辑前提。“当今世界，法律就是一种价值判断和价值选择，也即利益衡量”[48]，而“利益衡量产生于法律价值之间的竞争和冲突”[49]。有观点从生命的不可克减性，以及生命的存续是保障人性尊严的前提出发，进而认为生命安全保障应优先于生命尊严保障[50]。这是传统的通过价值位阶排序来解决价值冲突的方法。这种价值位阶分析方法不分情境地将生命安全优位于生命尊严，不仅压抑了生命尊严价值的发挥，而且有违《民法典》第一千零二条将生命尊严纳入生命权的立法本意。生命安全和生命尊严就像生前预嘱这块硬币的两面，任何只关注一面的观点都是一叶障目不见泰山：只关注生命安全必将限制甚至扼杀生前预嘱制度，只关注生命尊严将使生命自主变得随意，进而严重危及生命安全。是故，生命安全和生命尊严间的冲突不应是非此即彼的零和博弈，而应是同一价值位阶上你中有我我中有你的太极平衡。“囿于职业道德和法律规定，医务人员均将死亡看作是疾病导致的后果，而非生命的自然历程，因而更愿意竭尽全力去救治患者。医务人员的这种执着和坚守固然促进了医疗技术的进步并延长了人类的生命，但也给生命末期的患者带来极大的痛苦。既然生老病死是自然规律，人类无法逆势改变，那么医学和法律何不给生命尊严留一点空间，在保护生命安全和实现生命尊严之间保持一种稳定的矛盾平衡”。[51]

通过上文对比较法上的生前预嘱制度产生和发展历程的梳理可知：生前预嘱制度其实是在生命安全和生命尊严的衡平中产生，也是在生命安全和生命尊严的衡平中发展的。首先，在生命安全和生命尊严的第一次交锋中，基于生命安全的红线把控，生命尊严在生命自主的道路上并没有走得太远。安乐死立法的整体受挫虽损及生命尊严，但就当时的历史语境而言，实则是通过生命安全价值对生命尊严进行了衡平，并最终保护了生命尊严——当时的社会生产力水平尚不足以让民众将注意力从日常生存需求中转移，去思及更高的生命尊严；当时的医疗技术水平尚不足以为安乐死提供生命安全的技术阀门；当时的社会通讯水平尚不足以为患者的医疗自主提供足够的信息支撑，如激进地通过安乐死法案，看似维护了生命尊严，实则将严重损害生命尊严。生命尊严虽然闪烁着普世之光，但我们依然需要考虑一个更大的前提：是生命尊严为生命，还是生命为生命尊严？当我们思虑清楚并将“生命尊严为生命”作为大前提，那么生命安全对生命尊严的衡平便变得顺利成章。其次，在这种衡平理念的指引下，生命尊严在与生命安全的第二次交锋中，生命尊严的步伐便走得“规矩”了许多：生前预嘱以其自然无为的理念和尊重患者意思自治的特点获得了生命安全价值的认可。生前预嘱制度就这样在生命安全和生命尊严的博弈和平衡中应运而生，并获得大多数国家和地区立法或者判例的肯定。最后，在生前预嘱的发展过程中，生命安全始终发挥着海岸灯塔的作用，为生前预嘱规则的创新提供方向性把控。在遵循不干预生命自然死亡的原则下，生前预嘱制度与安宁疗护进行结合⑦，通过提供心理梳理、舒缓医疗、姑息治疗等手段，进一步减少生命末期患者的痛苦，彰显生命尊严；生前预嘱制度还与意定监护制度结合，让立预嘱者的意愿在其处于生命末期时能够得到贯彻执行；生前预嘱制度还与公证制度或登记制度结合⑧，确保立预嘱者的意思表示真实。生前预嘱制度的每一步发展都是在“戴着镣铐跳舞”，如果说生命尊严是自由的舞步，那么生命安全就是枷锁，我国未来生前预嘱制度应在生命安全和生命尊严的衡平中解释和构建，而这也正是以生命权作为生前预嘱解释权源的必然逻辑走向。

注释

①《深圳经济特区医疗条例》（2022年修订）第七十八条：“收到患者或者其近亲属提供具备下列条件的患者生前预嘱的，医疗机构在患者不可治愈的伤病末期或者临终时实施医疗措施，应当尊重患者生前预嘱的意思表示：（一）有采取或者不采取插管、心肺复苏等创伤性抢救措施，使用或者不使用生命支持系统，进行或者不进行原发疾病的延续性治疗等的明确意思表示；（二）经公证或者有两名以上见证人在场见证，且见证人不得为参与救治患者的医疗卫生人员；（三）采用书面或者录音录像的方式，除经公证的外，采用书面方式的，应当由立预嘱人和见证人签名并注明时间；采用录音录像方式的，应当记录立预嘱人和见证人的姓名或者肖像以及时间。”

②2006年，罗点点等人设立“选择与尊严”网站，宣传“尊严死”，并提倡“生前预嘱”。2018年在十三届全国人大一次会议中，有代表提出“提倡生前预嘱，提高生命质量的建议”，国家卫生健康委员会对此作出了《国家卫生健康委员会对十三届全国人大一次会议第2905号建议的答复》。2020年某政协委员在十三届全国委员会第三次会议提出“通过生前预嘱等方式实施安宁疗护”，国家卫生健康委员会对此作出了《国家卫生健康委员会关于政协十三届全国委员会第三次会议第2469号（医疗体育类361号）提案答复的函》，认为“您在提案中建议通过‘生前预嘱’等方式实施安宁疗护……我们表示赞同。……在下一步工作计划中，结合国际经验和我国实践，加强工作调研，进一步研究实施‘生前预嘱’和成立‘生前预嘱注册中心’的必要性、可行性”。《2020年北京市老年友善医疗机构评价标准（试行）》《2020年海南省老年友善医疗机构评价标准（试行）》《2021年河北省老年友善医疗机构评价标准（试行）》《2021年广州市建设老年友善医疗机构评估验收表（试行）》《2021年南宁市老年友善医疗机构评价标准》《2021年南昌市老年友善医疗机构评价核查表》《2021年湖南省老年友善医疗机构建设标准（试行）》《2022年广西老年友善医疗机构评价标准（试行）》等，均将“宣传和引导老年患者建立生前预嘱”作为老年友善医疗机构评价内容之一。

③“所谓‘权源’，是指合法依据。占有的权源可以是物权，也可以是债权。”孙玉荣，刘智慧.物权法学[M].北京：北京工业大学出版社，2008：336。

④北京市第二中级人民法院:（2020）京02民终7645号民事判决书。

⑤接受协助自杀和安乐死的国家及其立法有：荷兰《依请求终结生命和协助自杀（审查程序）法案》、比利时《安乐死法案》、卢森堡《关于缓和医疗、安乐死和协助自杀的立法》和新西兰《临终选择法令》等。

⑥比如1789年法国《人权宣言》第二条；1791年美国《权利法案》第五条；1949年德国《基本法》第二条第二款。

⑦“有的国家和地区会将自然死立法（承认患者有权拒绝维生医疗）和安宁疗护立法合并规定在一起，如澳大利亚南澳州的《医疗同意和缓和医疗法案》，美国统一州法委员会制定的《统一健康护理决定法案》，我国台湾地区的‘安宁缓和医疗条例’和‘病人自主权利规定’，韩国的《关于临终关怀、姑息治疗及临终期患者的延命治疗决定的法案》等。”汪志刚.善终服务的法律调整模式及选择逻辑[J].中外法学，2022（04）:970.

⑧“英格兰和威尔士，对于涉及维持生命医疗措施的预先决定，要求提供证人证言；在奥地利，依据《奥地利生前预嘱法》第六条第一款规定，预先决定要求有公证员、律师或其他人员的参与，否则不具备法律拘束力。”[德]凯塔琳娜·伯勒·沃基，[英]菲利普·布雷默，[英]伊丽莎白·库克等.欧洲婚姻财产法的未来[C].樊丽君，张敏，李素贞等，译.北京:法律出版社，2017:128.