厥阴病辨治法在儿科临床的应用

朱小东

摘要：《伤寒论》中厥阴病的条文争议历来较多，但在病机属寒热错杂，本虚标实的认识上则比较一致，因其证情的复杂性，且常常出现在疑难病例及重症中，因此掌握厥阴病的辨治很重要。小儿脏腑娇嫩，形气未充，肺脾肾常不足，病后失治、误治，或过用攻伐，常使病陷厥阴。

关键词： 厥阴病;寒热错杂;乌梅丸

厥阴病脉证并治篇在《伤寒论》一书六经中是公认比较难理解的，篇中大部份条文伴以“厥”字行文，却字里行间与“热”纠缠不清，令人疑窦丛生。完全不像阳明病单纯属热，清法、下法可解;太阴病单纯属寒，理中四逆辈温之则安。而是看着是热却还藏着寒，如治“蛔厥，又主久利”的乌梅丸证;“咽喉不利，唾脓血，泄利不止”的麻黄升麻汤证;或者看着是寒但却是如假包换的热，如“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”;或者“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤”的真寒假热。于是两千年来争议不断，厥阴病到底讨论的是什么病？病位在哪？病机又是什么？笔者比较赞同病位在半表半里间，有阴证机转，并不固定哪一经哪一脏。因此在临床上只要排除表证和性质上单一的里证，病机上只要具备寒热错杂、本虚标实的就归为厥阴病，治从厥阴法。厥阴病篇中其他条文字面带“厥”，实质上纯属寒证、纯属热证的条文都是为了鉴别诊断而出。

病案举隅

案例一：

王某，女，11岁，2019年10月15日就诊。主诉：腹泻半月余。现病史：患者为本院同事小孩，半月前饮食不慎后出现腹痛伴发热，粘液脓血便，每天腹泻七八次，里急后重。急诊考虑为感染性腹泻，立即予以头孢他啶输液三天，脓血便消失，就自行停药。哪知一天后上述症状复作，又继续输液五天，大便虽然有黏液未转正常，但大便常规检查未见脓细胞，停消炎药，继续口服双歧杆菌。不料两天后粘液脓便又现，肛肠科会诊后认为细菌已发生耐药，更换另一种抗生素继续治疗。三天后复查大便常规：白细胞2—3个，并且出现了霉菌（+），已经出现了菌群失调。只好停用抗生素，寻求中医治疗。查体：T37°C，神志清，精神稍萎，全身皮肤无皮疹出血点，头无畸形，咽不充血，唇不绀，颈软，气管居中，两肺呼吸音清，心脏未及异常，腹平软，肝脾肋下未及肿大，脐周轻压痛，麦氏點压痛（—），肠鸣音活跃，神经系统未及异常。辅检：粪RT：白细胞2—3个，霉菌（+）。刻下：无寒热身痛，头部有汗，手足凉，口干欲饮，食欲正常，但食后则腹胀，不多时就腹泻，每天3-5次，有粘液无血，小便稍黄，舌红，苔薄黄腻，脉细弱。中医诊断：泄泻—上热下寒属厥阴，方选乌梅丸加减。

乌梅18g     白芷6g     桂枝6g     黄连6g

黄柏6g      当归6g     党参8 g     干姜3g

附子3g      煨木香6g   炒白术10g   川椒3g

三付水煎100ML  日二服

因方中黄连太苦，患儿艰于服药，无奈学肛肠科之灌肠法，早晚一次，一剂后腹泻即止，三剂用完诸症皆失。患儿苦于用药太久，坚决不肯再巩固治疗，遂停药，随访至今未发。

按：本案患者病因饮食不洁，感受湿热秽浊之邪，蕴结肠腑，导致腑失通降、气血壅遏、运行不畅，酿腐成脓，进而发生腹痛腹泻、粘液脓血便。初始西医用消炎药治疗正确，效果亦不错，可惜未能规范治疗，用足疗程，致病情反复，死灰复燃。之后虽西药未断，但半月之后除粘液便，口干欲饮，舌红，苔黄腻这些原有的阳明湿热证外，又增添了食后不久则腹胀、腹泻，手足凉，脉细弱的太阴病症状，况且粪检中又出现了霉菌。此时如果再一味使用苦寒抗生素则脾阳越伤，泄下症状必迁延不愈，必须虚实兼顾，寒热同调。方选乌梅丸加减，药用黄连、黄柏清阳明上热，燥湿止痢;附子、桂枝、干姜、川椒、党参、炒白术温运太阴脾阳;当归柔肝和血，行血则便脓自愈;乌梅收敛止泻。仲圣选用的乌梅丸未用一味杀虫药，却能安蛔、下蛔，无它，调寒热，平虚实，断其生存根本而已。一如本案，抛开细菌、霉菌不谈，只要方证、病机相应，复其脏腑功能则安，疾病自除。

案例二：

李某，男，7岁，2016年05月16初诊。主诉：发热咳嗽一周，腹泻两天。现病史：患儿一周前受凉后出现畏寒、发热，热峰40°C，伴咽痛，咳嗽，自服感冒药及消炎药三天未见好转，于于本院中医诊断：咳嗽----肺热脾寒属厥阴，方选麻黄升麻汤加减。

麻黄4.5g     升麻10g      生石膏30g        知母10g

麦冬10g      炒当归6g       炒白芍10 g      干姜4.5g

炙甘草3g       茯苓10g      炒白术6g        黄芩10g

杏仁10g

三剂   水煎100ML  日二服

按：明代医家万全提出：“小儿阳常有余、阴常不足，肝常有余、脾常不足，心常有余、肺常不足、肾常不足”，本案患儿肺炎为感受外邪，闭郁肺气，肺之宣发肃降功能失常，痰热蕴肺，气机上逆，而发热、咽痛、咳嗽、咳痰不止。初始治疗西医用头孢抗生素和阿奇霉素常规消炎并无多大不妥，但阿奇霉素最常见的副反应就是胃肠道的不舒服，无论静滴或口服，损伤脾胃功能时有发生，常使患儿出现恶心呕吐，腹痛，腹泻等症状。因此如无支原体感染证据，不建议轻易给患儿使用。

结语：

“凡厥者，阴阳之气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷是也。”除上述典型厥阴病的上热下寒手足逆冷外，儿科常见的还有乳蛾所致的手足逆冷，伴精神萎靡貌似少阴病，但同时高热，唇红，咽喉肿痛，此为论中提及的“厥深者热亦深”，病机为表闭热郁，而非上热下寒的厥阴病。治疗当以辛凉清解，当用银翘散合白虎汤加减，必要时合用凉膈散以泻代清，可以很快截断扭转病势。随着机体正气的恢复，病毒也好，细菌也罢，失去生存的土壤，就容易清除了。《素问·脉要精微论》：“切脉动静而视精明，察五色，观五脏有余不足，六腑强弱，形之盛衰，以此参伍，决死生之分。”厥阴病排在全书最末，不只是传变的顺序，更是其病变的复杂使然。

参考文献：

冯世纶，张长恩.解读张仲景医学经方六经类方证【M】.北京：中国军医出版社，2011：302

汪受传.中医儿科学【M】. 北京：中国中医药出版社，2007：2-3

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