规培医师在儿外科轮转中存在的问题及其对策探讨

曾建英 舒碧珍

【摘要】住院医师规范化培训是培养合格临床医师的重要途径。儿科规培医师通常需在儿外科轮转1个月。本文从现行住院医师规范化培训的轮转模式切入，分析规培医师在儿外科轮转期间存在的问题，探讨规培教学实施和管理对策，为今后更扎实、更完善开展规培教学工作提供参考。

【关键词】规培;儿外科;轮转医师

住院医师规范化培训简称规培，是医学生毕业后教育的重要组成部分，以临床实践为主要内容，由科室集体指导。儿科规培医师通常在儿科范围内的各三级学科科室进行为期三年的轮转学习，主要以内科科室轮转为主，在儿外科轮转培训时间仅为1个月。期间学习基础知识、基础理论、基本技能、病历书写，并开展临床思维、分析解决问题能力的训练。而儿外科是一门专业性非常强的临床学科，内容涉及畸形、肿瘤、感染和创伤。但因轮转时间短，专业范围广，且规培住院医师还要承担繁重的临床医疗工作，很难在短时间内掌握儿外科所有常见疾病的临床诊疗及操作技能，因而规范化培训往往容易流于形式，收效甚微。在日常轮转医师规范化培训的教学实践中，我们发现了教学实施及管理工作中存在着一些问题，通过分析目前存在的问题，探讨改进和完善管理的对策，以达到提高教学管理及人才培养水平的目的。

1  存在的问题

1.1临床医疗工作繁重，学习及带教积极性不高

儿外科作为手术科室，医生几乎每天都忙于坐诊和手术，故轮转医师承担着临床一线繁重的医疗工作。每天重复着书写病历、办理出入院、医患沟通等“机械性”工作，频繁值夜班，疲于应对日常事务，导致轮转医师学习时间和精力不足，业务水平无法得到有效提升。而规培医师在科室轮转期间薪酬待遇较低，大多数规培医师薪酬水平远低于期望值，也导致其学习积极性不高，缺乏归属感。另一方面，带教工作主要由主治医生担任，他们同样承担着繁重的临床工作，无法投入较多的教学时间和精力。教学工作多流于形式，往往存在思想松懈、要求不严、考核不到位等问题，对规培学员定位为“打下手”，甚至出现“重使用、轻培养”现象。

1.2儿外科亚专业及病种多，教、学难度大

儿外科亚专业范围广，包括普外科、胸外科、泌尿外科、骨外科、新生儿外科等多个亚专业。仅胸外专科，就有漏斗胸、鸡胸、气胸、先天性肺气道畸形、纵膈肿瘤、食道闭锁、食管裂孔疝等几十个病种。在1个月时间内，规培医师要掌握儿外每个亚专科常见病、多发病的发病机制、临床特点、诊断与鉴别诊断及处理原则、随访规范等几乎是不可能的。对带教医师来说，短时间内无法对规培医师进行全面培训，在课程安排上比较随意，在临床带教时基本靠查房时的口头传授为主，缺乏系统的教学培训。而定位于儿内科医生的规培医师对专业性强且难以掌握的外科疾病诊治，本身也缺热情和内在驱动力，存在“躺平”观念，把在儿外轮转的难得宝贵学习机会只是当作完成轮转任务。

1.3管理制度执行不到位

儿外科制定了一系列教学管理相关制度，包括入科教育制度、教学查房制度、疑难病例讨论制度、临床小讲课制度、考勤管理制度、考核制度及规范化培训教学主任、指导教师、教学秘书的管理制度等，但在制度执行过程中，并未将每一项制度落实到位。科室主任、上级医生对规范化培训工作无责、权、利，对规培医师疏于管理，未按标准严格要求。教学过程管理存在的问题比较突出，带教老师没有明确的培训目标，未严格按照培训计划落实教学，查房、病例讨论等也是“走过场”，严重影响了培训质量。科室对带教老师也没有明确的配套激励机制，缺乏“绩效考核”的管理手段，指导老师在带教过程中仅凭个人责任心和热情，难以形成约束并激发带教积极性。而从规培医师的角度，由于其在轮转期间薪酬待遇较低，加之在科室的地位比较尴尬，没有归属感，导致其参与培训的动力不足，对培训的积极性不高。

1.4人文素质教育薄弱

在臨床实践中，沟通障碍是导致患者及家属对医务人员信任度下降的重要原因，也是引发医疗纠纷的潜在危险因素。尤其是在儿外科，因患儿不会或不能准确完整地表达自己的意思，医生与患儿通常很难直接交流病情。伴随着患儿病情变化及情绪波动，家属常有心烦、气燥的表现。部分规培医师忽视分析患者的心理状态，语言表达能力较弱，心理学知识缺失，医患沟通技巧欠缺，很难建立正确、有效的沟通，容易引起患方的误解并造成投诉。

对策及建议

2.1完善落实规培相关管理制度

管理者、带教老师及规培医生对规培工作的高度重视并齐心协力共同推进此项工作，是提升规培教学质量的关键。首先，建立规培工作责任制，实行科室主任一把手负责，指定专人专职管理，培训团队带教，确保落实责任，分工明确。其次，结合本科室特点，不断完善培训相关管理制度，包括带教教师准入制度、规培医师管理制度、规培医师考核制度及规培教学奖惩制度等，加强内涵建设的基础上严格执行、严格考核，将各项规章制度真正落到实处。

2.2确立导师制带教模式

由主治医师承担带教工作，受时间、精力、水平、经验等条件限制，难以提升培训效果。而副高职称以上医师及专家往往具有良好的医德医风、扎实的理论专业基础、丰富的临床经验、精湛的医技、高度的责任心、严谨认真的教学态度，以及丰富的教学实践经验。遴选副高及以上专业技术职称的医师及专家亲自参与到规培带教工作中，对规培医师提供“一对一”个别指导教学，将有效缩短规培医师的角色适应期，加快对临床思维和临床操作技能的掌握。针对儿外科亚专业及病种多的特点，规培医师可根据专业需求、个人兴趣选择与之对应专业的指导教师，有重点、有针对性地学习该专业的常见病、多发病诊断和鉴别诊断及处理，既可以激发他们的学习兴趣和热情，又能因材施教、有所侧重。通过专人指导和团队培训相结合的方式，能够最大限度开发团队学习资源，让规培医师在轮转期间真正学有所得，学有所获。

2.3加强教学过程管理

提高教学质量的关键是抓好教学过程管理。教学过程要整合科室优势教学资源，从科学化管理出发，实现规范化和标准化。带教老师要把握教学重点，制定培训方案，编制培训计划，并组织实施教学活动。另外，在儿外科轮转期间，应对规培医师负责床位数、病历书写数和病例讨论、教学查房、小讲课次数等方面做具体量化要求和考核。

2.3.1入科教育  规培医师入科后，科室须统一安排进行入科教育，内容包括科室及病房情况介绍、工作职责及流程介绍、亚专业及病种介绍、科室医疗特点介绍、科室规章制度介绍、科室培训安排、出科考核要求等，便于规培医师尽快熟悉环境和把握工作、学习内容。

2.3.2疑难病例讨论  疑难病例往往病因复杂、诊断困难、治疗难度大，因此有必要通过讨论的方式让规培医师对儿外科的疑难病例进行有效的学习。讨论前，先选取规培医师感兴趣、有价值且具代表性的疑难病例，提前让其熟悉病例、深入思考并查阅相关文献。由科室主任亲自主持，指定1名规培医师通过PPT介绍疑难病例资料;规培医师、青年医师结合资料针对主持人提出的问题进行激烈讨论;最后科室主任围绕病例进行针对性地点评和总结。

2.3.3教学查房  临床教学查房是提升教育质量的重要环节。教学查房包括查房前准备部分、床旁部分、讨论部分和总结部分，通过床旁示范培养规培医生严格认真态度和规范化操作。教学互动是教学查房的核心。规培医师应充分发挥主观能动性，熟悉并主动汇报患者的病情、检查报告、诊疗情况等，主持医生随时提问、纠正和示范，帮助规培医师系统全面掌握该病种的病情特点、诊断、鉴别诊断、治疗方案及预后判断等内容，从而培养临床思维和规范的技能操作。

2.3.4小讲课  基础理论培训以集中授课为主，严格遵照培训计划，采取小讲课的形式，由科室指定的主治医师、副高及以上职称的带教老师负责。小讲课要打破原有传统教学模式的僵化，应以问题为导向，采用PBL教学法和典型案例分析教学法相结合，通过带教老师与规培医师之间的互动式教学，最大限度调动规培医师主动学习积极性及参与感，提高临床思维及实践能力。

2.3.5出科考核  轮转结束前，由科室规培考核小组对规培医师开展以能力考查为主的全面考核，考核包括医疗文书写作考核、理论考试、操作技能考核、临床思维能力及医德医风、沟通能力考核等。考核小组统一组织规范的出科考核标准，全面、客观、公正地掌握规培医师轮转期间的实绩，从而评估教学效果。

2.4实施多元化教学

规培教学一般实行传统教学模式，即由带教老师采用传授式教学方法授课，多用于系统知识、技能的传授和学习，规培医师有问题时带教老师进行解答。但单一的传授式教学法不利于调动学生积极性和主动性，无法取得良好的教学效果。因此，应将多媒体教学法、PBL问题导向教学法及CBL案例式教学法等多元化教学方式完美地融合在一起，激发规培医师的学习兴趣和热情，提高临床思维和诊疗能力。此外，在临床教学中还注重理论和实践相结合，帮助规培医师扎实地掌握临床理论基础和实践操作技能，培养独立的临床实践能力和临床诊疗思维。

2.5多形式开展医学人文教育

对规培医师的医患沟通能力培养应贯穿在日常临床带教过程中。带教老师言传身教，通过问病史、查体、治疗处理与患者及家属进行沟通和交流，规培医师可从中体会到带教老师的沟通技巧以及关心患者的举动、真诚鼓励的话语。另一方面，医院应采取多种形式开展医学人文教育，将医学人文素质教育与医学专业教育相融合，邀请法务部开展人文素质讲座，包括宣讲医疗法律法规、与患者的沟通话术技巧、结合临床典型案例分析医疗纠纷的处理等，并组织规培医师参与。

2.6建立有效的激励机制

建立有效的激励机制是提升教学质量的重要措施。科室对带教老师、规培医师应实施明确、有效的激励措施，才能提高“教”、“学”的积极性，从而促进教学相长。

科室除了重视教学工作，还要将临床教学纳入科室绩效考核指标。科室根据带教老师的工作量、带教质量，支付相应的报酬。坚持物质激励和精神激励相结合的原则，将带教情況与带教老师的科室绩效、职称晋升、课题申报、评优评先、外出进修学习或其他精神鼓励挂钩，激励带教老师在规培工作中投入更多时间和精力。对于规培工作效果差的带教老师，则给予个别谈话、扣罚绩效甚至取消带教资格的处罚。

另一方面，科室除了按规定及时发放规培医师的薪酬，可根据规培医师轮转期间的工作和学习表现，制定合理的激励方案，对轮转期间表现优异的学员给予一定的绩效奖励。反之，轮转期间表现不佳或临床工作出现重大差错的学员，则给予重新轮转或扣除当月绩效的处罚。从而扭转规培医师学习积极性不高、缺乏归属感的局面。

总之，通过一系列的教学管理措施，在实践过程中不断总结经验教训，有望解决目前规培医师在儿外科轮转中存在的问题，更好地促进轮转医师教学工作取得实效。

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通讯作者：舒碧珍  E-mail：26467950@qq.com

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