客观结构化考核在年度考核中的应用对提升脑血管病住院医师结业考核成绩的意义

王宇晴，任依，袁雪姣，霍墨菲

客观结构化考核（objective structured clinical examination，OSCE）于1975年首次提出，其通过多站式临床场景设计，对医学生的各项能力分别进行针对性考核，与传统笔试相比，其考核目标更明确、知识覆盖面更广、更利于对考生知识的掌握程度进行反馈[1]。年度考核是住院医师规范化培训形成性评价的重要组成部分。形成性评价自1967年被提出后[2-3]，随着学者们在应用中的深入探讨，其内涵逐渐发展为教学过程的一部分，为学习者的学习和教师的讲授提供方向[4]。与注重成绩评定的终结性评价（如结业考核）相比，形成性评价是通过评价的形式了解学员的学习情况，发现培训中的问题，并根据问题对学员进行针对性的反馈和培训重点的调整，从而实现更理想的培训效果[5]。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性连续纳入2018-2021年于首都医科大学附属北京天坛医院参加北京市住院医师规范化培训结业技能考核的脑血管病住院医师为研究对象。

1.2 资料收集 收集研究对象参加住院医师规范化培训第三年的年度考核成绩及结业考核成绩，以及包括性别、年龄、参加培训身份（委托培训人员、自主培训人员、并轨专硕研究生）和参加结业考核年份在内的一般资料。

1.3 评价指标与方法 年度考核和结业技能考核均设立8个OSCE考站，本研究根据各考站考核内容将其合并为3个考核项目（表1）。为减小因考核题目难度差异造成的偏倚，按照（实际得分/最高分）×100%的方式对分数进行标准化处理。

表1 脑血管病住院医师年度考核及结业考核考站设置

住院医师在完成第三年年度考核后5个月参加北京市住院医师规范化培训结业考核，根据其结业考核成绩及第三年年度考核成绩计算成绩变化：结业考核成绩-第三年年度考核成绩。将住院医师按照规范化培训第三年的年度考核辅助检查、临床考核、技能考核3个分项成绩及总成绩分别进行排名，并根据排名分为前1/3组、中1/3组和后1/3组，比较不同组间住院医师各考核项目成绩和总成绩变化的差异。

1.4 统计学方法 应用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料符合正态分布，以表示。符合偏态分布的计量资料以M（P25～P75）表示，采用方差分析进行组间整体比较，整体差异有统计学意义时使用LSD检验进行两两比较。分别对各考核项目和总成绩提升率按年度进行趋势χ2分析，探究在年度考核中应用OSCE考核对提升结业考核成绩的累积作用。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 本研究共纳入研究对象133名，年龄24～33岁，平均27.01±1.87岁，其中男性20名（15.0%）；第三年年度考核成绩排名前1/3组44例、中1/3组44例和后1/3组45例。此外，参与研究的住院医师中，委托培训人员33名（24.8%），自主培训人员2名（1.5%），并轨专硕研究生98名（73.7%）；2018年结业考核30名（22.6%），2019年结业考核33名（24.8%），2020年结业考核36名（27.1%），2021年结业考核34名（25.6%）。

2.2 年度考核排名对提升结业考核成绩的作用总成绩提升情况分析结果显示，年度考核总成绩不同组间的住院医师在辅助检查成绩、临床考核成绩和总成绩变化方面均有显著差异，其中排名位于后1/3的住院医师，结业考核中的辅助检查、临床考核两项考核成绩和总成绩的提升均优于排名位于前1/3及中1/3的住院医师（均P＜0.05）。年度考核中辅助检查成绩不同组间的辅助检查考核和总成绩的变化差异有统计学意义，两两比较显示，排名位于后1/3的住院医师在辅助检查和总成绩提升方面均优于前1/3组和中1/3组（均P＜0.05）。年度考核中临床考核成绩不同组间的临床考核和总成绩的变化差异有统计学意义，两两比较显示，排名位于后1/3的住院医师在辅助检查和总成绩提升方面均优于前1/3组和中1/3组（均P＜0.05）。年度考核中技能考核成绩不同组间仅技能考核成绩变化的差异达到统计学意义，两两比较显示，排名位于后1/3的住院医师在技能考核成绩提升方面优于前1/3组和中1/3组（均P＜0.05）（表2）。

表2 不同年度考核排名组考核成绩变化差异分析（单位：分）

2.3 不同年度结业考核成绩提升率的趋势分析趋势分析结果显示，辅助检查、临床考核及总成绩提升率逐年升高，差异有统计学意义；技能考核成绩提升率未呈现具有统计学意义的变化趋势（表3）。

表3 不同年度住院医师结业考核成绩提升率趋势分析[单位：例（%）]

3 讨论

本研究结果显示，在住院医师规范化培训第三年年度考核中，不同考核项目和总成绩排名位于后1/3的住院医师，在结业考核后总成绩的提升均优于排名较前的住院医师；除了不同技能考核成绩组外，住院医师规范化培训第三年年度考核中辅助检查、临床考核排名位于后1/3的住院医师，结业考核相应项目的考核成绩提升均优于排名较前的住院医师，另外，总成绩排名位于后1/3的住院医师，在结业考核中，辅助检查和临床考核成绩的提升也均优于排名较前的住院医师。另外，趋势分析显示，2018年～2021年，随着时间的延续，住院医师的辅助检查、临床考核及总成绩提升率逐年升高。上述结果提示，规范开展基于OSCE的年度考核，有利于提升脑血管病住院医师，特别是成绩排名相对靠后的住院医师的结业考核成绩。年度考核是住院医师规范化培训中形成性评价的重要组成部分，但国内目前尚未有学者针对年度考核对提升住院医师结业考核成绩的作用进行研究。周庆等[6]学者指出，形成性评价的实施有利于提升内科住院医师结业考核的通过率，另外，有学者从学员日常培训效果的角度进行探讨，认为注重发现问题、解决问题的形成性评价有利于提高住院医师规范化培训的效果及质量[1，7-10]。

形成性评价是住院医师规范化培训体系的重要组成部分，贯穿了培训的全过程。有研究者对形成性评价与培养学员自主学习能力的关系进行了探讨，认为应大力推广形成性评价，激发住院医师的学习动机与潜能，从而促进其自主学习能力的养成[10]。自主学习能力是住院医师核心胜任力之一，面对不断更新的医学知识，终身学习是医务工作者提升诊疗技能的重要途径。在住院医师规范化培训阶段培养的自主学习能力，将成为住院医师今后从事医学行业的重要技能[11]。形成性评价能够使学员在学习过程中发现自身的不足，明确学习目标，从而培养学员的自主学习能力[7-10]。

首都医科大学附属北京天坛医院自2017年在年度考核中开展规范的OSCE考核，并充分发挥OSCE考核能针对性评价特定临床技能的优势，指导专业基地根据住院医师在OSCE考核中暴露的不足，从而在后续的培训中进行针对性调整。本研究结果显示，随着OSCE考核的不断应用，脑血管病住院医师结业考核成绩提升的比例也逐年升高，提示OSCE考核能够有效帮助住院医师发现自身的问题，并有助于其自我提升。

综上所述，各培训基地应重视并加强住院医师规范化培训过程中的形成性评价，在年度考核中规范应用OSCE考核，帮助住院医师在考核过程中发现问题和不足，激励其不断进行自我提升，从而实现提升结业考核成绩的近期目标，并力争实现提高住院医师规范化培训质量的长期目标。