内镜逆行阑尾炎治疗术与腹腔镜阑尾切除术在治疗急性阑尾炎中的应用效果比较*

石明亮，王晓磊，李江琳，段文飞

(河南大学第一附属医院普外一科，河南 开封 475000)

急性阑尾炎是较常见的外科急腹症[1]，患病人群遍及不同年龄段[2]，常因阑尾管腔阻塞而发病。治疗首选手术切除阑尾，腹腔镜阑尾切除术(LA)是常用策略[3]，但术后常发生腹腔脓肿等并发症。随着外科手术治疗策略与微创内镜诊疗技术的持续发展、优化，发展出了内镜逆行阑尾炎治疗术(ERAT)，其不仅能根治阑尾炎，而且能较好地维持阑尾结构功能完整[4]，受到国内外学者的普遍重视[5-6]。本研究对比了ERAT与LA在急性阑尾炎治疗中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料 选取2019年10月至2020年12月本院普外科收治的急性阑尾炎患者75例作为研究对象，采用随机数字表法分为ERAT组(37例)和LA组(38例)。2组患者性别、年龄、发病至手术时间等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究通过医学伦理委员会批准。

表1 2组患者一般资料比较

1.1.2纳入标准 (1)诊断为急性阑尾炎[7]，同时B超检查显示阑尾肿胀；(2)发病至手术时间小于72 h；(3)能正确表达主诉，视听功能正常；(4)对本研究知情且签署同意书。

1.1.3排除标准 (1)入组前半年内使用激素类药物等；(2)伴阑尾穿孔、腹腔脓肿等；(3)妊娠期、哺乳期女性；(4)患有消化道溃疡；(5)患有精神疾病；(6)长期使用抗凝药物；(7)患有重要器官器质性病变。

1.2方法

1.2.1手术方法

1.2.1.1ERAT组 ERAT组患者行ERAT。常规肠道清洁，充分进行肠道准备，同时给予补液、解痉等处理。患者取仰卧位，头低足高，气管插管全身麻醉，结肠镜顶端安装透明帽，将其经肛门推至回盲部，进行镜下观察，明确阑尾开口黏膜形态与病变程度。取导丝与造影导管，将其经由活检孔道送至阑尾腔内，完成阑尾插管，抽吸腔内脓液，促使阑尾腔压力减小。通过X线透视将适量造影剂(泛影葡胺)注入阑尾腔内，显影并进行细致观察，明确梗阻位置、管腔狭窄位置等。经活检孔道向内注水，通过抽吸清除管腔内积脓；解除腔内狭窄则需要精准放置阑尾支架并持续引流。给予抗生素清洁，行X线造影，观察到阑尾腔通畅。至阑尾炎症消散，复查结肠镜，取出阑尾支架。

1.2.1.2LA组 LA组患者行LA。患者取仰卧位，头低足高，气管插管全身麻醉，选取脐上缘位置做切口(长约1 cm)，造气腹[腹压约10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)]，置入腔镜手术器械。主操作孔与副操作孔各1个，位置选择左腹股沟区与脐成等边三角形处，再用电凝法，离断阑尾系膜与动脉。取可吸收线双重结扎阑尾根部，远端切断，精准切除阑尾，电灼处理并止血，将已离断的阑尾经副操作孔取出，再次腹腔探查未见活动性出血迹象方可退镜，清点器械与纱布，关闭气腹，逐一缝合各戳口，术毕。术后继续抗感染处理。

1.2.2观察指标

1.2.2.1手术相关指标 包括手术时间、术中出血量、术后卧床时间、住院时间等。

1.2.2.2疼痛评估 采用疼痛视觉模拟评分(VAS)评估2组患者术前，术后12、24 h疼痛情况[8]。

1.2.2.3炎性细胞因子水平 采用酶联免疫吸附试验法检测2组患者术前、术后7 d血清白细胞介素-1β(IL-1β)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、IL-4、IL-10水平等。

1.2.2.4术后并发症 记录并比较2组患者出血、切口感染、肠梗阻、腹泻等术后并发症发生情况。

2 结 果

2.12组患者手术相关指标比较 ERAT组患者手术时间、术后卧床时间、住院时间均明显短于LA组，术中出血量明显少于LA组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者手术相关指标比较

2.22组患者术前，术后12、24 h VAS比较 2组患者术前VAS比较，差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者术后12 h VAS均明显低于术前，且ERAT组患者明显低于LA组，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组患者术后24 h VAS均明显低于术前、术后12 h，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组患者术后24 h VAS比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者术前，术后12、24 h VAS比较分)

2.32组患者术前、术后7 d炎性细胞因子水平比较 2组患者术前血清IL-1β、TNF-α、IL-4、IL-10水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；2组术后7 d血清IL-1β、TNF-α水平均明显低于术前，血清IL-4、IL-10水平均明显高于术前，且ERAT组患者术后7 d血清IL-1β、TNF-α水平均明显低于LA组，血清IL-4、IL-10水平均明显高于LA组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者术前、术后7 d炎性细胞因子水平比较

2.42组患者术后并发症发生情况比较 ERAT组患者术后并发症发生率明显低于LA组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者术后并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

既往急性阑尾炎的治疗首选手术切除[9-10]，但随着关于急性阑尾炎研究的持续深入，证实阑尾并非可有可无的器官。现代医学观点是阑尾除具备免疫防御功能外，在促进肠道菌群平衡、分泌生长激素等方面同样显示出肯定的作用[11]。因此，保留阑尾结构功能完整的重要性便显现出来。借鉴经内镜逆行胰胆管造影术发展出ERAT用于治疗急性阑尾炎[12-13]。ERAT在内镜下展开，气管插管后进行阑尾腔减压操作，根据内镜逆行阑尾造影，在存在管腔狭窄或粪石梗阻时进行阑尾支架引流、冲洗，操作步骤简便且能有效解除致病病因，取得较好的疗效[14]。

本研究对比了LA与ERAT治疗急性阑尾炎的整体手术情况，结果显示，ERAT组患者术中出血量少于LA组，手术时间、住院时间、术后卧床时间均短于LA组。说明与LA比较，ERAT治疗急性阑尾炎手术时间、术后卧床时间、住院时间均更短，术中出血量更少。考虑可能是由于ERAT为新型微创内镜诊疗技术，能明显减少创伤，然而LA操作步骤繁多(包括戳孔建立气腹、手术器械置入等)，手术时间必然增加，且整个手术过程难免造成体表、腹内均存在明显创面，术后疼痛持续存在且不易缓解，进而延长了患者术后卧床时间。由于LA组患者下床活动时间普遍迟于ERAT组患者；另外，疼痛、麻醉等因素造成机体应激反应更加剧烈，致使各器官功能恢复时间较长，故住院时间更持久。

本研究结果显示，2组患者术后12 h VAS均低于术前，且ERAT组患者VAS低于LA组；2组患者术后24 h VAS均低于术前、术后12 h，但2组患者术后24 h VAS比较，差异无统计学意义(P>0.05)。说明与LA比较，ERAT治疗急性阑尾炎患者术后疼痛缓解更加快速。其可能是由于LA切除阑尾必然引起一定创伤，患者体表、腹内均存在创面，进而造成严重疼痛，且不易缓解。

本研究进一步对比分析了LA与ERAT治疗对急性阑尾炎患者机体炎性反应的影响，结果显示，ERAT组患者术后7 d血清IL-1β、TNF-α水平均低于LA组，血清IL-4、IL-10水平均高于LA组。说明与LA比较，ERAT治疗急性阑尾炎炎性反应更轻。IL-1β、TNF-α均具有促炎作用，TNF-α能不断诱导中性粒细胞聚集于炎症部位，而且可能与炎性细胞因子IL-1β等协同加剧炎性反应，共同参与组织破坏等病理损伤过程[15-16]。IL-4、IL-10均为抗炎因子，能较好地减轻炎症细胞过度活化[17-18]。急性阑尾炎患者血清IL-1β、TNF-α水平较正常生理状态升高，血清IL-4、IL-10水平较正常生理状态降低，但本研究结果显示，ERAT组患者炎性反应更轻，可能是由于ERAT较LA显著减少了医源性创伤，且能较完整保留阑尾的免疫功能。

本研究结果显示，ERAT组患者术后并发症发生率低于LA组。说明与LA比较，ERAT治疗急性阑尾炎术后并发症发生率更低。可能是由于ERAT不仅能减少生理创伤，且能更完整保留阑尾结构与功能完整，减少对机体内环境的不利影响，保护免疫功能，有利于患者术后康复，故切口感染等并发症发生的可能性小。此外，LA常会在患者腹部位置留下条状式瘢痕，但ERAT治疗并不会遗留任何瘢痕，能满足患者审美需求。因此，临床医师务必严格把握阑尾切除指征，谨慎选择外科治疗策略。

综上所述，与LA比较，ERAT治疗急性阑尾炎手术时间更短，术中出血量更少，缩短了住院时间，减轻了疼痛，且能更有效降低血清炎性细胞因子水平及术后并发症发生率。国内外关于ERAT治疗急性阑尾炎的文献报道并不多见，本研究中并没有对急性阑尾炎患者术后复发问题进行分析，且纳入样本有限，结果可能存在偏倚，是本研究存在的缺陷。因此，在今后的研究中还需开展大规模、多中心前瞻性随机对照研究，进一步深入探索、验证ERAT治疗急性阑尾炎的有效性与安全性。