关于完善基本医疗保险管理机制的若干思考

朱晓丽 袁晓燕 刘媛华

摘要：基本医疗保险制度是我国深化医疗卫生体制改革的重要措施，是有效解决人民群众看病难、看病贵问题的重要战略。随着医疗卫生体制改革的逐渐深化，医疗保险管理水平不断提升，城乡一体化发展趋势明显，在极大程度上提升了各地区人民群众享受社会保障的水平。现如今，居民医疗保险管理已经进入强化管理、深化改革的阶段，面对新的发展压力，建议要不断提升医疗保险管理工作人员专业素养，加强对医疗保险管理责任与过程的监管，加强保险管理发展，为社会基本医疗保险事业的健康发展提供有力保障。

关键词：基本医疗保险;管理;机制

1医疗保险概述

医疗保险就是指在国家立法范围内，按照社会保险原则，根据保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人医疗活动期间所产生的医疗费用提供保障的保险类型。医疗保险具有社会性、强制性、互济性特点。医疗保险的实施通常是建立基金制度，由用人单位和个人共同缴纳保险费用（职工医保），或者为个人缴费和政府补助相结合的模式（城镇居民基本医保），由医疗保险机构支付保险金，以预防因患病带来的医疗风险。与其他保险相同，医疗保险是通过签订合同的方式预先缴纳参保人的保险费用，在其接受医疗卫生服务时按照一定比例获得经济补偿。医疗保险的缴纳是为了补偿疾病产生的医疗费用，补偿居民由于生育、负伤、疾病所产生的医疗费用，由社会医疗保险机构为参保人提供必要的补助。近两年，我国社会基本医疗卫生保险体系逐渐完善，并且开启现代化发展进程，河北、安徽、吉林、黑龙江、上海、福建等地区纷纷建设医保电子凭证系统，为居民享受医疗保险服务提供便利条件。

2居民基本医疗保险管理的问题

2.1 医疗保险管理责任划分不明确

社会保险部门与医疗卫生部门属于两个不同的部门，其在城乡居民医疗保险一体化的发展过程中需要各司其职。但是实际情况是：社保部门与医疗卫生部门之间存在工作界限模糊、权责划分不清的问题，这就导致医疗保险管理出现“重复管理”“交叉管理”“管理盲区”等情况影响居民医疗保险管理效率与质量，不利于为居民提供优质的医疗保险保障服务。建议要根据地区实际及其概况，明确界定两个部门的工作范围与管理内容，提出不同部门需要承担的管理责任与义务，促使各部门工作人员均能够清晰认知自身岗位工作责任，积极开展医保管理工作。

2.2 医保管理工作人员专业能力水平不均衡

在城乡一体化发展过程中，开展居民医保管理工作，需要从多个角度思考问题，提出灵活管理方法。结合现阶段的实际情况分析，越来越多地农村人员进入城镇工作，人们在非户籍地区生病、就医的频率不断提高，而医保保障却存在明显的地域性，导致人们无法在非户籍地区或者非医保办理地区享受医疗保障，降低了医保管理有效性。此外，医保管理工作需要涉及较多领域，一些地区医保管理人员缺乏较强的交叉专业素养与能力，降低医保管理效率，影响居民医保管理体系的完善与发展。

3完善基本医疗保险管理机制的主要策略

3.1完善医疗保险档案管理制度

要想使居民基本医疗保险档案管理工作取得良好的成效，医疗保险经办机构的领导要从思想意识上重视此项工作。医疗保险经办机构要结合本单位和本地区的实际情况开展各项工作，成立居民基本医疗保险档案管理工作领导小组和组织结构，创建完善的居民基本医疗保险档案管理制度，制定岗位职责和要求，保证所有的医疗保险档案在传递、移交过程中不会出现纰漏。居民基本医疗保险经办机构要创建完善的档案资料归档、整理、查借阅规章制度，使其实现规范化、标准化管理。

3.2注重医疗保险档案专业知识学习培训

居民基本医疗保险档案管理工作要想取得良好的效果，就要培养出具有较强专业技术水平的专门档案管理员，不断地提高医疗保险档案管理质量，使其能够更好的为居民基本医疗保险管理工作提供优质的服务。在培训居民基本医疗保险档案管理人员的时候，要加强对《保密法》、 《档案法》等档案管理政策法律法规的学习和培训，不断地提升档案员的专业技术水平，使其能够熟悉的掌握业务流程、系统操作程序以及相关的管理规范，快速的提升档案员的专业技术水平，推动居民基本医疗保险档案管理工作朝着更加积极、健康的方向发展。不断加强居民基本医疗保险档案管理力度，高效的提升其管理水平，从而使其能够更好的为居民基本医疗保险工作服务。

3.3开发利用医疗保险档案资料的内在价值

居民基本医疗保险档案中包含着大量的有用信息，在开展相关工作的过程中，要高度重视居民基本医疗保险档案管理的实效性，采取积极的措施不断地研发和利用其潜在的价值。使用现代化的信息技术手段，创建居民基本医疗保险档案查询系统，参保单位和参保个人凭借自己的账号和密码登录系统查阅所需信息。做好居民基本医疗保险档案信息的深度解读工作，深刻分析档案中包含的各类信息，合理调控居民基本医疗保险档案管理策略，推动居民基本医疗保险事业实现快速的发展。

3.4提高医疗保险档案管理信息化水平

以往居民基本医疗保险档案，采取的主要方法为人工管理，人工档案管理的工作效率比较低，时常会有档案遗漏的事情发生。所以，在管理居民基本医疗保险档案的时候，充分利用现代化的信息技术手段，不断地提升居民基本医疗保险档案的管理水平和管理效率。因此，医疗保险经办机构要从自身业务的实际情况出发，研发出适合医疗保险档案管理的系统，使用现代化的技术手段高效的管理居民基本医疗保险档案。在对居民基本医疗保险档案实施信息化管理的时候，从档案管理工作的实际情况出发，确保医疗保险档案信息化管理符合客观发展规律。在归档居民基本医疗保险档案资料的时候，各个部门的所有档案都要递交到专门的档案管理人员手中统一管理，采取科学的分类方法集中管理居民基本医疗保险档案，并建立医疗保险档案管理台账，方便今后的查借阅。使用居民基本医疗保险档案信息化管理系统以后，做好系统文件加密和授权登录工作，使所有的档案都能够实现安全、规范、可靠管理。

4结束语

综上所述，结合现阶段的居民医疗保险管理实际情况，可以发现其仍然存在一些问题，比如：医疗保险责任划分不清、医疗保险经办人员能力素养不足等。为了更好地开展医疗保险管理工作，建议要加强对医保经办人員能力与素养的提升，保证经办人具备科学的医保服务理念，保证其具备良好的职业素养;还需要加强医疗卫生体系的信息系统建设。

参考文献：

[1]周广飞.关于完善基本医疗保险管理机制的若干思考[J].中国集体经济，2017（16）：40-41.

[2]刘晓霞.关于完善基本医疗保险管理机制的思考[J].现代营销（下旬刊），2014（07）：77.

2964500520363