妊高症产后并发下肢深静脉血栓形成的预防研究

董 燕 黄亚雪 崔 妍

深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)指血液在深静脉内异常凝固，形成血栓，阻塞静脉血管，从而导致静脉回流障碍的疾病[1]。常与肢体活动减少、手术损伤、妊娠、分娩等因素有关，是孕产妇常见的并发症，60%以上发生于下肢[2]。妊娠高血压综合征简称妊高症，患者血压非正常升高，使血流阻力增大，血液粘稠度增加，易出现下肢DVT[3]。加之产后血管扩张，静脉血流不畅，且肢体活动减少，血液流速减慢，妊高症患者产后发生下肢DVT的风险更大[4]。故急需对妊高症患者产后并发下肢DVT积极进行预防。加快血流速度、改善下肢静脉局部血液状态、降低凝血因子凝聚等是预防深静脉血栓的关键所在，因此目前临床上主要通过药物和物理方法预防下肢DVT[5]。下肢气压治疗通过按摩患者的肌肉及血管，促进患者深静脉血液及淋巴液的回流及循环，可有效预防下肢DVT发生，但下肢气压治疗仅对下肢进行被动挤压，对下肢DVT防治效果不甚理想，有待进一步提高[6]。踝泵运动通过主动锻炼可有效加快腓肠肌、比目鱼肌等静脉丛滞留的血液回流，降低凝血因子凝聚，是一种简便有效、低成本的防治下肢DVT措施[7]。为了进一步提高对妊高症患者产后并发下肢DVT的预防效果，本研究将泵踝运动与下肢气压治疗联合进行，观察其预防效果，并分析其作用,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取河北省邢台市第三医院2018年5月至2019年5月收治的84例妊高症产妇为研究对象。采用随机数表法，将患者分为常规组与试验组，每组42例。两组患者一般资料进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入、排除及脱落标准 纳入标准：①符合妊高症的诊断标准[8]，并为单胎、行剖宫产者；②纳入时经彩色多普勒超声未发现下肢DVT者；③产后可正常沟通，神志清醒者；④均签署本研究知情同意书者。排除标准：①有血栓病史者；②有血液、血管系统疾病者；③合并妊娠期糖尿病等其他妊娠并发症者。脱落标准：①产后出血者；②产后感染者。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》。

1.3 方法 术后两组患者均给予按摩下肢、抬高下肢等常规护理，并给予常规药物治疗：口服阿司匹林肠溶片(国药准字J20130078，拜耳医药保健有限公司，100 mg)每次100 mg，每天1次。常规组采用下肢气压治疗，孕妇分娩后第1天按照医嘱进行治疗。借助空气波压力治疗仪(三奥医疗器械有限公司生产，型号：LGT-2200H)，指导患者平卧，舒张四肢，用腿套套住双肢，调节松紧，腿套与主机连接，据患者具体情况选择模式，压力以患者耐受最佳。每次20 min，每天2次，治疗10 d。试验组在常规组基础上给予踝泵运动。指引患者平躺或坐在床上，下肢伸直(依患者情况进行单或双肢运动)，脚尖缓缓向上，尽最大可能勾脚尖，在最大限度处停留5～10 s，再向下踩，同样在最大限度处保持5～10 s；踝节环绕运动以踝关节为中心，分步尽最大力量慢做背伸、外翻、趾屈、内翻的环绕动作。练习频率为10～20组/次，每小时10 次，每天90 次，治疗10 d。

下肢静脉血流速度测定：由同一临床医师对两组患者治疗前后进行下肢血管彩超检查，记录患者腘静脉、股深静脉、胫后静脉血流速度。凝血功能指标检测：利用全自动凝血分析仪检测两组患者治疗前后的活化部分凝血酶原时间(active partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、凝血酶时间(thrombin time，TT)及纤维蛋白原(fibrinogen，Fbg)水平。下肢DVT判断：利用Wells评分[9]对患者进行DVT临床可能性评估，分为高、中、低度(高度≥3分，中度1～2分，低度≤0分)。当临床症状不典型、Wells评分为低度可能时，进行D-二聚体检测，阴性排除诊断，阳性行彩色多普勒超声检查，超声检查为阳性(探头加压静脉管腔无明显变化，远端肢体挤压管腔内血流信号变化不明显或无变化，乏氏试验中深静脉管径无明显变化[10])记为下肢DVT发生；对于临床症状典型、中、高度可能患者首先进行彩色多普勒超声检查，检查结果为阳性记为下肢DVT发生，检查结果为阴性时进行静脉造影，静脉造影为阳性(静脉充盈缺损；静脉再通，呈扩张状，管壁毛糙，管腔不规则狭窄，瓣膜阴影消失；侧支循环形成，呈扩张扭曲状[11])时记为下肢DVT发生。

1.4 观察指标 观察两组患者治疗前后下肢静脉血流速度、凝血功能指标及下肢DVT发生率的差异。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后下肢静脉血流速度比较 治疗期间试验组因产后出血脱落1例，常规组因产后出血脱落1例，产后感染脱落1例，最终试验组和常规组分别纳入41例、40例患者。两组患者治疗前腘静脉、股深静脉、胫后静脉血流速度差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，两组患者腘静脉、股深静脉、胫后静脉血流速度较治疗前均增大，且试验组大于常规组，且试验组治疗前后的差值均大于常规组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后下肢血流速度比较

2.2 两组患者治疗前后凝血功能指标比较 两组患者治疗前APTT、PT、TT、Fbg差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后试验组患者APTT、PT、TT均长于常规组，Fbg低于常规组，且试验组治疗前后的差值均大于常规组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后凝血功能指标比较

3 讨论

下肢DVT主因血流缓慢、血液高凝状态和静脉壁损伤等原因使血液在深静脉内异常凝固，形成血栓，从而出现下肢水肿、压痛或疼痛、浅静脉怒张等临床症状[12]。下肢DVT发生后早期血栓易脱落，引起远处栓塞，若患者延误最佳治疗时机或治疗不当，可导致患者猝死[13-14]。因此，需探讨新的预防方案以增强对下肢DVT的预防效果。

本研究结果显示，治疗后试验组患者腘静脉、股深静脉、胫后静脉血流速度均大于常规组，且治疗前后试验组的差值均大于常规组，提示踝泵运动联合下肢气压治疗可有效加快妊高症产后患者的下肢静脉血流速度。下肢小腿在腓肠肌和比目鱼肌内存在众多静脉窦，而静脉窦中的血液只能依靠下肢肌肉运动挤压才能继续回流，易引发下肢DVT[15]。下肢气压治疗通过对下肢进行方向性、渐进性、循环反复的按摩，以加快下肢淤滞静脉血流的速度，对预防下肢DVT有一定成效，但单一的预防措施对下肢DVT的预防效果不甚理想[16]。泵踝运动通过踝关节的主动屈伸和环绕运动使比目鱼肌，腓骨长短肌，腓肠肌，胫前后肌，拇指长伸、屈肌，趾长伸、屈肌，股四头肌等肌肉得到运动，而以上肌肉的运动挤压，可促进静脉窦中血液回流，以此加快下肢静脉血流速度[17]。张艳等[18]研究表明踝关节运动可加快下肢手术并发下肢DVT患者的腘静脉速度，本研究结果(试验组患者下肢DVT发生率为2.44%，常规组为20.00%)与其相符，表明泵踝运动可加快下肢血流速度。此外，本研究结果显示，治疗后，试验组患者APTT、PT、TT均长于常规组，Fbg低于常规组，提示踝泵运动联合下肢气压治疗改善妊高症产后患者的凝血功能。当ATPP、PT、TT低于正常值范围，提示此时血液呈高凝状态[19]。Tian等[20]认为Fbg浓度升高提示患者易发生栓塞。下肢气压治疗通过规律性的施压和释压，刺激内源性纤维蛋白溶解活性引起纤溶系统迅速及短暂的改变，抑制促凝血物质的激活；踝泵运动通过主动锻炼加快淋巴液循和下环肢静脉血回流促进纤溶。

本研究结果显示，治疗后，试验组治疗期间下肢DVT发生率低于常规组，提示踝泵运动联合下肢气压治疗对妊高症患者产后并发下肢DVT的预防效果显著。踝泵运动通过对应肌肉规律性收缩和松弛，在收缩时将血液和淋巴液挤压回流，在放松时对周围血液进行补充，以此加快血液和淋巴液的回流，防止静脉或静脉窦内血液淤滞，改善凝血功能，从而减少下肢DVT发生。刘惠玉等[21]研究也表示泵踝运动联合综合护理可显著降低全髋关节置换术患者的下肢DVT发生率。

综上所述，踝泵运动联合下肢气压治疗可加快妊高症产后患者下肢静脉血流速度，改善凝血功能，对并发下肢DVT的预防效果显著。