郭志强教授应用风药治疗妇科病经验

殷陶 李军 刘宇 朱英英 丁霞

郭志强(1940-2020)，男，教授、主任医师，首都国医名师，北京医师优秀代表，第三批全国老中医药专家学术经验继承工作优秀指导老师。郭志强从事妇科医疗、教学及科研工作近60载，擅长治疗不孕症、月经不调、盆腔炎性疾病、先兆流产、更年期综合征等妇科疑难病症。郭志强在妇科病的治疗中遣方用药独树一帜，临床疗效独特。提出妇人“阴常不足，阳亦常虚”[1]“柔肝胜于疏肝”[2]等学术观点；创立中药序贯法治疗崩漏、闭经、不孕症和化瘀宁坤液中药保留灌肠治疗慢性盆腔炎等特色诊疗体系[3]。

风药法象“风木”，是兼具风之疏散开泻与木之升发调达特性的一类药物。其的运用以仲景为祖，风药之名首见于张元素在《医学启源》中论述“风升生”类药物的部分[4]，后世医家加以延伸，将具有升、散、行、透、动等近似于风的特性、可以治疗风疾的药物均纳入风药的范畴。常见的风药有防风、羌活、葛根、 白芷、柴胡、川芎等，其辛散透达之性，不仅驱散外在风邪，又可透散内邪，用于虚实诸证。“风气通于肝”，风药味辛质轻，属阳属动[5]，功善疏肝解郁、升发清阳、调达气血，此与妇人“以肝为先天”“阴常不足，阳亦常虚”等生理特点相适用，故郭志强教授临床常应用风药特性治疗妇科复杂多样的疾病。笔者有幸拜入郭志强教授师门，多次参与整理其经典医案，获益良多，兹将其相关经验整理如下。

1 清热燥湿药配伍风药祛湿止痒

阴痒为妇科临床常见的前阴病，主要表现为外阴瘙痒或伴白带异常。论其病因病机，不外乎虚实两端：偏于虚者为脏虚生风，风邪趁虚而入，邪客外阴，症见外阴干痒、皮薄色白皲裂、带下稀少、阴部干涩。如《诸病源候论》中所言：“肾荣于阴器，肾气虚……为风邪所乘，邪客腠理。则正气不泄，邪正相干，在于皮肤故痒”；偏于实者为虫动生风，肝经湿热下注[6]，湿生虫，虫蚀外阴。症见外阴瘙痒、红肿疼痛、带下量多、甚至脓水淋漓。《医宗金鉴.妇科心法要诀》言之：“妇人阴痒，多因湿热生虫。”

由此可见阴痒无论虚实，皆因风动作痒。针对此类病症，郭志强常采用中药煎汤外洗的方法使药物直达病所。利用风药性温燥而胜湿、功善走能祛风的特性，于苦参、百部、蛇床子、地肤子等清热燥湿药物基础上加入防风和白芷等风药。防风祛风解毒、止痛止痒；白芷化浊排脓，祛湿止带。二者不仅引药直达病所，增强祛湿止痒、消肿止痛之功，而且可以佐制苦寒燥湿药物凝滞气血，防止引起局部肿痛。特别适用于带下异常、阴痒、阴部湿疹等前阴及带下杂病诸证，尤其在治疗霉菌性阴道炎方面颇有成效。临床上许多医家也常用风药配伍祛湿止带，例如哈荔田教授[7]善于应用荜澄茄、檀香等辛温升散之风药通阳开郁，温脾行气治疗湿热带下。朱小南[8]则将炭炒白芷作为带下病的引经药使用。

2 活血化瘀药配伍风药活络止痛

郭志强认为导致妇人腰腹不适为主症的盆腔炎性疾病的病理因素不外瘀、湿、寒三点[9]。血瘀脉道不利，卫气运行不畅；湿性粘滞，气机阻闭难行；寒性拘急收引，气血循行凝滞，三者均有阻滞气机，进而影响气血运行的病机特点。瘀血阻滞，不通则痛，久之又损耗正气，不荣则痛。《叶案存真》中有云：“久发频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病血必瘀闭。”即经年累月，外邪留着，气血皆伤，可化为败瘀凝痰，混处经络。

因此，郭志强在对此病理的认识基础上形成了治疗盆腔炎性疾病后遗症和输卵管不通的特色灌肠方—化瘀宁坤液[10]。方中除活血祛瘀之三棱、莪术，赤芍、丹皮，化湿去浊之败酱草、虎杖、红藤及温通经脉之附子外，更是用到了搜风之水蛭及祛风之桂枝[11]。《济阴纲目·调经门·论经病疼痛》：“戴氏曰经事来而腹痛者，经事不来腹亦痛者，皆因血不调故也，欲调其血，先调其气。”气行则血行，气滞则血瘀。郭志强此方中的君药水蛭为虫类风药，其性善走窜，搜风通络，直达隐曲之所，消瘀血而不伤新血。《神农本草经》谓水蛭“主逐恶血、瘀血、月闭，破瘕、积聚”。张锡纯亦云：“凡破血之药多伤气分，惟水蛭味咸专入血分，于气分丝毫无损，而瘀血默消于无形，真良药也”。桂枝味辛性温，辛能通络，驱散外邪，同时温通经络，活血化瘀。水蛭逐伏于经络之瘀血，桂枝温散留滞肢体之外邪，二者相伍，通络祛瘀之功如风之通达表里，无往而不利。在给药方法上，化瘀宁坤液采用保留灌肠的方法，使药物透过直肠黏膜而被直接吸收，直达病所，既避免了药物对肠胃的刺激，又减少了对药力的影响，临床应用简效便廉，易于推广。

3 健脾益肾药配伍风药补而不滞

郭志强教授治疗不孕症首推调周序贯疗法[12]，认为“种子必先调经，经调方能受孕”。药物治疗时根据月经周期的气血阴阳消长变化[13]，补泻兼施，辨证论治。正所谓 “不损天然之气血，便是调经之大法”。行经期胞宫经血满溢，泻而不藏，“淤血不去，新血不生”，此时宜通经活血，以通为顺，郭志强自拟养血调经汤治疗，方以温经汤合四物汤加减而成，其中风药川芎为“血中之气药”，除活血化瘀外，其辛散温通之性具有行气的作用，故能够养血活血通经，去陈生新，促进子宫内膜脱落及修复。

经后期(相当于西医卵泡期)予育胞汤补益肝肾、填精养血以资冲任，使之充盈。药用菟丝子、女贞子等补肾填精。益气养血，从而促进卵泡发育和子宫内膜增殖。在大量滋补类中药之中稍加风药柴胡，一则疏肝升阳，补而不滞，散而不耗气，二则引诸药入肝经，增强活血行血之功。

经间期重阴转阳，郭志强自拟促排卵汤补肾暖宫、养血活血，促进卵泡成熟并排出。方中羌活、肉桂是郭志强常用的促排卵药对。《雷公炮制药性解》：“羌活气清属阳，善行气分，舒而不敛，升而能沉，雄而善散，可发表邪，故入手太阳小肠。”《本草备要》亦云其：“泻肝气，搜胖风。”可见羌活之风药特性，可辛温走窜，芳香开窍，内入肾经，通督脉，开上窍。在排卵期使用羌活配伍温阳活血之肉桂具有从阴引阳、促进转化作用。其他医家如魏绍斌[14]认为疏肝是临床上促排卵的重要法则之一，因此在治疗排卵障碍时配以少量防风、荆芥、羌活等风药疏肝开郁，行血活血，从而达到促排卵的治疗效果。

黄体期予两固汤以温补脾肾、顾护气血，促进黄体功能，利于胚胎着床。此方虽以补益脾肾药物为主，但也不乏风药的加减使用，如夏季、患者舌苔厚腻者，加辛温之藿香、佩兰芳香化湿。胃脘冷痛者，加辛温之荜拨、荜澄茄等温中散寒、下气止痛。风药使全方补而不滞，并能升阳，鼓动阳气，以通畅有序的气机运行推动气血阴阳周而复始地节律性轮转，达到调节月经周期规律的目的。

另外，针对体质虚弱、正气不足的患者，郭志强常常在处方用药中加入自己的经验方—过敏煎，由防风、白术、黄芪及乌梅等药物组成，《古今名医方论》称黄芪：“能补三焦而实卫，为玄府御风之关键，且无汗能发，有汗能止，功同桂枝……是补剂中之风药也。”黄芪补气健脾，配以防风鼓舞气血，使正气旺盛驱邪外出，加之白术健脾祛湿，乌梅敛阴收涩，诸药并用从而达到增强患者抵抗力的效果。

4 补肾固胎药配伍风药调达气血

妊娠早期见少量阴道出血、腹坠腰酸，为肾虚冲任不固的胎动不安之象。《妇人大全良方》中提到：“既娠之后，月信常来……若谓妇人荣经有风，则经血喜动，以其风胜可也。”故保胎应不忘加风药以调达气血。郭志强治疗胎动不安类妊娠病常以寿胎丸为基础方加减，方中君药菟丝子补肾益精，肾旺自能荫胎；桑寄生、续断补肝肾，固冲任，使胎气强壮；白芍、炙甘草养血柔肝，苎麻根凉血止血安胎，共奏补肾健脾安胎之功。郭志强临证常加善行之风药防风，轻灵拨动，气行则脾开，得以运药；加升脾胃清阳之葛根，托举阳气、固摄胚胎。

现代实验研究发现[15]子续葛根汤能有效降低先兆流产患者血清同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)水平，改善患者妊娠子宫与胚胎的血流灌注，提高母体对胚胎的营养供应，进而促进胎儿生长发育,避免早期流产的发生。防风、葛根等风药可以载补益脾肾药物随气血而行，从而使气血顺畅，散而不伤阴，补而不滞腻，胎元得以安稳。

郭志强也常用风药行气宽中治疗妊娠恶阻。《胎产心法》云：“恶阻者，谓有胎气，恶心阻其饮食也。”妊娠后，经血下行以养胞胎，冲气偏亢，挟胃气上逆，胃失和降，故恶心呕吐，甚则食入即吐、呕不能食。郭志强常于保胎方中加入苏叶宽胸行气[16]，陈皮健脾和胃、降逆止呕。

5 滋补肝肾药配伍风药柔肝疏肝

《丹溪心法》云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病多生于郁。”妇科疾病尤常见肝郁之证。“女子以肝为先天”，肝体阴而用阳，妇人经孕产乳数伤于血，生理特点多表现为“气常有余而血不足”。肝血不足，则无以敛肝阳，则肝疏泄无度[17]。肝郁克脾，脾失健运，气血失和，冲任不调，可见月经紊乱、胎动不安、滑胎等疾病。乙癸同源，肝血不足，子盗母气，则肾精亏虚。肾精亏虚又可加重肝血不足，导致肝肾阴虚或肝阳上亢。肝肾阴虚者多见抑郁难平，肝阳上亢者多见躁扰不宁，二者均为更年期女性常见的不良情志表现，即更年期抑郁症，属于妇科郁证的范畴[18]。

郭志强在治疗肝郁之证多从滋补肝肾入手，提出“柔肝胜于疏肝”，常用白芍、山茱萸、枸杞子、熟地等。但滋补药有滋腻碍胃之虞，需配以风药补而不滞。风药对应五行之“木”，木曰“曲直”[19]，故风药常具有木之生长、升发、舒畅、柔韧之性。郭志强治疗围绝经期综合征时，常利用风药柴胡升发畅达之性以调气机、解肝郁、升清阳、散郁火，与养血敛阴、柔肝缓急之白芍，一疏一敛，相互为用，疏肝而不伤阴血，敛肝而不郁滞气机，使气机畅达、精血充溢。

6 解毒抗癌药物配伍风药扶正祛邪

宫颈癌与卵巢癌、子宫内膜癌合称为妇科的三大恶性肿瘤。中医认为宫颈癌病多属本虚标实之证，由于正气亏虚、痰瘀毒互结于宫体而形成肿块，导致冲任、带脉损伤[20]。因此治疗上以扶正祛邪为主。如郭志强以自拟扶正解毒汤加减治疗高危型人乳头瘤病毒(human papillomavirus, HPV)持续感染、宫颈病变等疾病，扶正祛邪，防止疾病传变。扶正用玉屏风散(白术、防风、黄芪)的“屏风”之力[21]，增强机体防病抗病能力。《成方便读》里指出：“大凡表虚不能卫外者，皆当先建立中气，故以白术之补脾建中者为君，以脾旺则四脏之气皆得受荫，表自固而邪不干，而复以黄芪固表益卫，得防风之善行善走者，相畏相使，其功益彰。”

郭志强认为高危型HPV病毒持续感染，毒陷邪深，腐肉败血，发成癥瘕癌变，非攻不克，因此祛邪用半边莲、半枝莲、白花蛇舌草、紫草等解毒抗癌药物。并加入了搜风类风药全蝎与蜈蚣，达隐曲之处，清除络中之邪。《临证指南医案》指出“邪留经络，须以搜剔动药”，借虫蚁搜剔以攻通邪结。蜈蚣辛温，入肝经，息风镇痉，通络止痛，攻毒散结。水蛭性咸、苦、平，有小毒，归肝经。破血通经、消炎消肿。二者本为有毒之品，借其性峻力猛以攻邪，即肿瘤防治之常用的“以毒攻毒”法，药力峻猛，攻伐毒邪之力强劲，现代药理研究具有抗癌活性[22]。两种虫类药物相须而用，可搜风走窜，攻坚克难，内至脏腑，外达经络，疮疡诸毒皆能消之。

7 验案举隅

患者，女，29岁，2013年12月4日初诊：主诉：停经27天，下腹部闷痛不适1日。患者10岁初潮，孕1产0，2011年孕55天自然流产1次。平素月经规律，7/25天，末次月经：2013年11月7日，量中，色暗，血块夹膜，轻度痛经，无乳房胀。12月3日因月经逾期未至于东直门医院妇科门诊查孕三项示：人绒毛膜促性腺激素：54.6 mIU/mL 孕酮：13.35 ng/mL 雌激素：209 pg/mL。今晨起自觉下腹部闷痛不适，未见阴道出血。现流清涕，咽喉痛、口干，手足冷。纳可，眠晚，工作加班劳累，无夜尿，大便日1行，便干，无乳房胀。左脚湿疹4天，瘙痒不适。舌淡暗，脉细滑。既往体健。西医诊断：先兆流产 ；中医诊断：胎动不安(脾肾阳虚证)。治则：温阳健脾，补肾安胎。处方：(1)菟丝子20 g、川断30 g、山药15 g、桑寄生30 g、炙黄芪25 g、党参20 g、阿胶10 g、炙甘草10 g、苎麻根12 g、白术25 g、防风4 g、炒杜仲12 g、苏叶10 g、枸杞15 g、紫菀10 g，14剂，水煎服，早晚分服；(2)苦参30g、百部30 g、黄柏10 g、川萆薢15 g、地肤子15 g、白鲜皮15 g、生甘草10 g、防风10 g、白芷10 g、蛇莓15 g，4付，煎汤外洗治疗足部湿疹。

2013年12月18日二诊：患者左下腹疼痛较前缓解，无腰酸。2013年12月4日阴道见少量粉红色分泌物，12月11日阴道见少许血丝，当日干净。现未见阴道出血及异常分泌物。头晕，乳胀，乳晕着色，食欲下降，恶心未吐。大便软，2次/日，尿频。脉细滑，舌淡黯。辅助检查：12月18日孕三项示：雌激素：511 pg/mL 孕酮：>40 ng/mL 人绒毛膜促性腺激素：20033 mIU/mL。处方：初诊(1)方去防风、紫菀，加炒白芍20 g，苏叶10 g，14付，水煎服。

2014年1月7日三诊：患者无腹痛及阴道出血，未诉其他不适。辅助检查：2014年1月7日孕三项示：雌激素:1059 pg/mL孕酮：32.70 ng/mL 人绒毛膜促性腺激素：49284 mIU/mL；B超示：见妊娠囊，大小3.7 cm×3.7 cm×2.0 cm，胎芽长2.0 cm，可见胎心搏动。继予二诊保胎方加葛根15 g巩固疗效。后经电话回访患者于2014年7月顺产1女婴，母女平安。

按 患者既往有自然流产病史，一诊停经29天，查血中人绒毛膜促性腺激素为早孕水平，症见下腹疼痛，西医诊断为先兆流产，中医诊断为胎动不安。《傅青主女科·妊娠》云：“夫胞胎虽系于带脉，而带脉实关于脾肾，脾肾亏损则带脉无力，胞胎即无以胜任矣。”即胎脉及胎气的维系赖之于脾肾。脾肾阳虚无以温煦四末，故见手足冷；阳虚血脉凝泣而不行，不通则痛，故见下腹疼痛不适。四诊合参，辨证为脾肾阳虚证。治疗以温阳健脾、补肾安胎为主，方用寿胎丸加减。应用温补脾肾药物的同时，加入风药防风、紫菀，一方面疏散外风，缓解患者因外感而出现流清涕、干咳症状；另一方面防风有轻灵拨动的特性，可行气开脾，使诸药得运，补而不滞。

一诊患者孕期出现足部湿疹，郭志强自拟外洗方。痒自风来，故止痒必要疏风。方中除清热除湿药物外，也加入防风10 g，利用其性燥善走之风药特性祛风止痒，除诸痛痒疮之苦。二诊患者下腹痛缓解，但见阴道少量出血，为胎漏之象。肾虚精亏不能奉养脑髓，故头晕；肾虚，气化不利，故见小便频数。舌淡黯，脉细滑均为肾虚之征。故治疗仍以补肾安胎之寿胎丸为底，同时加风药苏叶以行气宽中，缓解妊娠恶阻的不适症状。三诊患者诸症状好转，继用二诊原方加风药葛根升提脾胃清阳，托举阳气、固摄胚胎。

在整体的治疗过程中，郭志强大量使用补肾安胎药物的同时，对风药的应用贯彻始终。风药以其辛散透达、性燥善走、行气宽中、升举阳气等特点对症治疗妊娠期出现的外感风寒、湿疹、恶阻症状，同时调畅气机，使全方轻灵拨动，补而不滞，值得临床推广应用。