从阳郁阴虚论治女童青春早发育

许珊华 彭柏钊 廖永州

青春早发育是指开始性发育(出现第二性征)的年龄相对偏早，是性早熟与正常青春发育之间的青春期变异，指青春期启动的年龄提前在正常年龄的2个标准差以内[1]，包括快速进展型青春早发育，女孩较男孩更多见[2]。自2020年全球疫情爆发以来，国内外早发育女童数量显著增加[3]。青春早发育，尤其是快速进展型青春早发育，在国外已广泛被临床医师所重视，但由于国内青春期保健起步较晚，发展不充分，加上青春早发育出现的年龄较性早熟晚，未得到部分家长的重视，导致部分女童成年终身高受损、初潮提前及心理不适应等一系列问题[4]。同时，国内对该疾病的认知相对较少，相关的中医文献记载也较缺乏，故现从中医理论角度探讨青春早发育。

青春早发育女童除了乳房早发育、早潮、成年终身高不达标等生长发育问题外，还常出现心慌、焦虑、恐惧、社交退缩等自主神经功能紊乱或精神心理行为障碍[4]。青春早发育女童的不良心理会进一步加速青春早发育的进程[5]。从症状学的角度看，女童青春早发育可归属于中医学乳疬、天癸早至和郁病的合病，其核心病机为阳郁阴虚。阳郁化热，内耗阴精，则阴虚；阴虚无物承载阳气，阳气不得外达，则阳郁。阳郁、阴虚可互为因果，二者密不可分，常夹杂为病[6]。女童青春早发育的辨治可从通阳、滋阴二法入手。

1 从阳郁论治

《血证论》中有言：“不得命门火以生土，则土寒而不化”，提示命门之火为生之根本，少火暖土，对生长发育十分重要。若遇外邪侵袭、内伤百病，纯阳之体发病迅速，正邪相争剧烈，最易损阴伤阳。对青春早发育女童而言，阳郁在内，一则郁而化火，表现为局部烦热不安，阳胜阴损，加重阴虚火旺，加速发育进程；二则阴阳不相顺接则厥，表现为末梢寒冷、手脚心汗出、局部憋闷等不适。二者均会影响发育，使生长受限。治疗重在通阳，以通为降，以通为补。

1.1 气结阳郁，理气以通阳

肝藏血，女子以肝为先天，故肝与女童的生长发育密切相关，气机的调畅与否极为重要。若肝气不伸，疏泄不能，冲任之本失调，阴火自生，血热扰动血海，表现为早潮。火郁痰凝，结为乳核，则乳房坚硬疼痛，表现为乳房早发育。其次，情志不舒，木逆犯土，则后天充养不足。另外，女童三观尚未完善，易受大众文化的影响，产生偏执从而思虑过度。《医方考》早有提出：“室女思其男而不得，则有留血。”思则气缓，若难以疏导，日久阳极郁，阴极亏，甚则瘀结虚劳。治宜理气通阳。小儿脏腑娇弱，不耐攻伐，在青春早发育中治以疏肝大法，疏肝理气药味宜少、宜润，以轻灵平淡拨动气机为宜。四逆散为理气解郁之祖方[7]，味少而专，气润不燥，可作为治疗女童青春早发育气滞阳郁的代表方。现代医家多有用逍遥散、柴胡疏肝散等治疗性早熟[8-9]，其疏肝理气之规矩，皆未出四逆散之右，可以借鉴。若郁久成瘀，《医方考》中有谓：“少女郁劳，骨蒸内热，麦煎散主之”，以麦煎散中地黄、柴胡、赤苓、石膏导丙丁之火，当归、大黄攻瘀去结而速利其气，利气通阳而妄念自消。

1.2 痰湿阳郁，化痰以通阳

研究表明，身体质量指数水平较高的女童青春期发育年龄比正常的女童早[10]。《元汇医镜》曰：“肥人多湿。”现如今大部分小儿贪食冷饮、喜处空调房内或保暖不够，阳气不能正常宣发；小儿常处潮湿之地、嗜食肥甘厚味，湿浊留滞，清阳升发受阻。脾失健运，患儿多有腹胀、纳差、口干、溏结不调、气短乏力等症状，甚者郁而为火，炼津为痰。《婴童卮话》中有言：“百病多因痰作怪。”若痰湿阻于肝，则肝气郁结，痰凝乳络，结为乳核；痰湿阻于带脉胞宫，则带下绵绵不绝、经血来时不定期；痰湿阻于筋骨，则筋缩不伸、骨骼不长；痰湿阻于脑络，则启蒙不开，注意力下降。另一方面，痰湿重着粘滞，难以根除，会对身体健康产生长久的影响。研究表明，初潮年龄与乳腺癌、心血管疾病、代谢性综合征、糖尿病等疾病的发生风险呈负相关关系[11]。无论寒邪、湿邪还是内伤痰湿为病，阳气郁痹不达，阴邪不化，湿浊粘腻，而阳气不起，进一步加重阳郁，更易致虚实夹杂。

治疗上宜温化痰湿而通阳，可用二陈汤加减。方中法半夏、陈皮贵其陈久，少其燥散之性，尤宜东南地区气候湿热的青春早发育女童。脾健则湿自除，湿去则阳通。气虚者可加党参、白术、五指毛桃；伤食者可加鸡内金、麦芽、山楂；大便不通者可加莱菔子；脾气急躁者可加独脚金；乳房硬结、触痛明显，则可加用夏枯草、浙贝母、海藻、芒果核等散结之品；若热胜者，则用温胆汤加减。张振宇等[12]认为燥湿健脾化痰、清热散结法是痰热互结型青春期早发育的有效疗法，组方以二陈汤为基础进行化裁，可有效改善青春早发育患儿的临床症状，降低身体质量指数。

2 从阴虚论治

《温病条辨》认为小儿生长发育是“阴气长而阳气充”的过程，提示小儿多阴虚为本，阳损为标[13]。青春早发育女童在自身肾精不充、肾气未盛的基础下提前启动发育，其过程过度消耗阴精，真阴煎熬。阴基不足，阳用则涩，阳气不能正常宣发外达，影响女童生长。临床中早发育女童多有阴虚的表现，而在肾阴虚青春早发育女童中，肾水不足常累及肝脾阴虚。林燕燕等[14]调查发现青春早发育患儿的主要病机是阴虚火旺，同时易杂夹肝郁与痰热，常见的症状、体征为五心烦热、盗汗自汗、口臭、烦躁易怒、乳房胀痛等。

2.1 肾阴不足，滋阴以降火

《素问·上古天真论篇》曰：“二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故能有子。”这是女子正常的生长发育规律。但小儿肾常虚，元阴未充，稍有偏颇，则易生变。相火源于命门，以位而言，生于虚无，守位禀命[15]。若相火不在其位而有其气或非其时而有其气，为有余，演变为病理性相火。青春早发育女童表现的早潮或身高提前进入快速发育阶段，不在其时而至，是相火有余的结果。幼童眠不定时，五志太过，导致阴阳失衡，或冲逆化火，或郁极化火。五性厥阳之火，与相火相扇，煎熬真阴，阴虚更甚。再者，相火失位，贼邪阴火浮越，龙雷火炎，可致气的运行速度增快，直捣冲脉血海，横流入带脉，加速女童的发育进程。

李东垣认为：“相火，元气之贼也，火与元气不两立，一胜则一负。”肾精不足，相火妄动，则骨不得充养，脏腑不得濡润，表现为女童早潮、乳房过早发育、身高生长潜力低下等主要问题。同时多伴有口干口渴、难以入睡、梦多、手足烦热、盗汗、舌红、苔少等阴虚内热的表现。其次，西医上月经早潮是下丘脑—垂体—性腺轴的提前发育成熟、促性腺激素释放激素的脉冲分泌增加的结果[16]。研究表明，补肾滋阴中药既可以直接调节性激素的释放，又可以发挥调控内分泌环境的作用，从而调控下丘脑—垂体—性腺轴的发育[17]。俞建等[18]认为滋肾阴泻相火中药可以改善青春发育提前的女童的生长发育，使第二性征乳核发育逐渐消退。故在青春早发育治疗中，当以滋阴降火，使阴盈而阳达，阳达而温煦生养。六味地黄丸为滋阴降火之祖方。现代医家多化裁此方，如用知柏地黄丸、大补阴丸、虎潜丸等加减治疗阴虚火旺型性早熟[19-22]，可以借鉴。另一方面，乙癸同源，肾虚水不涵木，容易合并肝阳上亢，出现焦躁易怒等情绪问题，阳亢生风则诱发抽动症、多动症、双向情感障碍等精神行为障碍，临床中可加用柴胡、郁金、佛手、钩藤等疏肝及龙骨、牡蛎、珍珠母等潜阳之药。

2.2 脾阴不足，育阴以健脾

《内经》曰：“脾为仓廪之本，营之居也。”脾阴有滋生血脉、化生气血，营养五脏六腑及四肢百骸的功能[23]。陈修园认为脾为太阴，乃三阴之长。故伤阴者，脾阴首当其冲。脾阴虚首先表现为营气不足，而营气又源于胃，在脾阳的作用下，蒸其津液，化其精微，上升散布运化于周身。《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》提出“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位”，肾为胃之关，肾与脾胃关系密切。段娟等[24]认为脾肾互赞，提出“膏脂互化—脾肾互赞—天癸萌发”理论，共同调节青春性发育。若脾胃气虚，清阳不升，虚气下流于肾，降为阴火。且脾阴亏虚，多有肾阴亏虚，两者互相影响。脾阴不足对儿童发育的影响有二。

其一，脾阴不足，则脾阳亢进。小儿本不知饥饱，若脾阴亏虚，脾阳无所依，脾气升运过快，食物消化吸收太快，进食过多食物，增加胃腑的负担，使胃火亢进，善食易饥。孙艳艳等[25]研究发现嗜食肥甘厚腻是青春早发育的一个危险因素，是临床常见且综合程度最高的伴随症状之一。冲脉主月事，“太冲脉盛，月事以时下”。而冲脉的盈亏与足阳明胃关系密切[26]，脾阴不足，胃火亢进，水谷精微吸收过剩，则使冲脉不可避免提前充盈，提前促发性腺轴，导致女童青春早发育，可见月经提前来潮、乳房早发育的现象，亦能影响生长轴，导致儿童身高生长欠佳的现象。此证型多兼有胃火旺盛的症状，如多食易饥、口臭、便秘等。脾欲甘，治宜甘寒柔润、润胃平冲，临床中可用泻黄散合二至丸加减。泻黄散清泄脾胃伏火以育阴，二至丸滋阴润燥，二方合用，共奏育阴清热、润胃平冲之效，滋养脾阴以治其本，清热以防胃热伤阴，又可使脾阴得复、调和中正。正如王旭高所言：“补脏阴为治本之缓图，清郁热为救阴之先着”。若热胜，可加石膏、知母、生地、玄参、地骨皮等清热泻火之品。若后期胃阴虚甚，则可加益胃汤或西洋参、石斛等增强润胃养阴之效。

另外，升运过多，与之衔接的心经则被迫接受过多的气血精微，心阳被动运转，暗耗心阴，加之肾水不足，水不济火，容易引起青春早发育女童失眠、悸动不安等神志问题，进而影响儿童夜间生长发育。西医上生长激素的分泌存在昼夜节律性波动，主要在熟睡后1小时左右呈脉冲式分泌[16]。故失眠或眠不安稳亦会导致女童身高生长不理想，治宜养脾阴泻心火，交通心肾，临床中可加入酸枣仁、远志、鳖甲、龟板等养阴潜阳之药。

其二，脾阴不足，精微不升，四肢不实。《素问·阴阳应象大论篇》：“清阳实四肢。”四肢的营养充足、肌肉的丰厚肥达，全赖于脾运化精微物质的升腾宣发。缪希雍有“脾阴亏则不能消”之说。脾的阴阳失调，伤及胃阴，如釜中无水，水谷不熟，清阳不升，经络空虚，无法充养肌肉、乳房、骨骼等，多见于性腺轴与生长轴功能不同步而导致生长相对迟缓的青春早发育女童[27]。这类生长相对迟缓的女童多形体消瘦、乳房多发育欠佳、月经量少。脾不主肉，四肢不得充养，则形体消瘦；脾胃不开，纳食不香，胃经不盈，则乳房偏小；脾精不足，血海空虚，则经血过少。其次，脾精无法滋养脑腑，脑髓失养，则易分神健忘；清窍不得充养，则口干、目涩；后天不能滋养先天，则骨髓不充，身高不长。治宜甘淡育阴，健脾升阳，临床中常用沙参麦冬汤合七味白术散加减。除上述治疗青春早发育女童脾阴虚的治法之外，还有酸甘化阴法、滋补脾营法、化浊养阴法等治法[28]。代表方有缪希雍的资生丸、汪蕴的理脾阴煎、胡慎柔的养真汤等。临床中应临证选方，随症加减，使阴复脾健而肌肉结实，增加其终身高的生长空间。

3 验案举隅

3.1 气滞阳郁案

患儿，女，9岁。2021年4月9日因“右侧乳房肿大2月，伴胀痛10天”来诊。诊断其为快速进展型青春早发育。初诊见患儿舌体瘦小，尖红，苔白，根稍厚，脉弦细。家长诉其不爱打闹，平素多思虑，情绪激动时易手脚冰凉、汗出，夜间11～12点入睡，眠不安稳。偏食，嗜食鸡蛋、牛肉。口干欲饮，大便偏干、不规律，近1年身高增长8 cm，月经未来潮。中医诊断：乳疬病(气滞阳郁证)。方用四逆散加减。处方：柴胡6 g、白芍10 g、枳实10 g、生甘草6 g、牡丹皮10 g、佛手10 g、夏枯草10 g、浙贝母10 g、火麻仁10 g、玄参10 g、焦山楂10 g。14剂，日1剂，水煎饭后温服。

2021年4月24日复诊：乳核较前缩小，疼痛明显减轻，情绪较前平和，手足温暖，口干减少，大便质软，1日1行。舌尖红，苔白，脉弦细。效不更方，守上方，去火麻仁，继续服用14剂。同时嘱患儿多至空旷地活动，规律作息。随访至2021年10月，患儿乳房无再增大，半年来身高增长5 cm。

按 朱丹溪曰：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉。”青春早发育是一种病理状态，与机体气机失和相关。该患儿易思虑，为气郁质女童，气机不畅，郁结于内，故见乳房肿大、胀痛；阳气郁滞，不达四末，则手脚冰冷；日久则生郁热，加之嗜食肥甘厚腻，郁热内扰，故夜不安寐、舌尖红；耗伤阴液，濡养不足，则口干、大便偏干；气结阳郁，火蒸肝肾，导致青春早发育。治疗以疏肝理气通阳为法，兼顾清热散结，在四逆散的基础上加佛手以加强理气疏肝之效，使阴阳相通而郁火自散，辅以夏枯草、牡丹皮、玄参、浙贝母等疏肝清热、养阴散结。二诊时患儿大便情况好转，则去火麻仁，继续服用前方以加强理气通阳散结，以阳气微动则使阴精散布全身。全方药简力专，共奏疏肝理气，清热散结之效。中药治疗之外，配合运动，调整作息，疏解情绪。

3.2 阴虚夹湿案

患儿，女，10岁2月。2021年5月14日因“乳房肿大半年余，月经来潮1次”初诊。诊断其为快速进展型青春早发育。患儿舌红，苔白，舌中剥苔，脉细稍滑。家长诉其食后腹胀，饥而不欲食，排便无力，大便溏结不调，频发口腔溃疡，口渴少饮，手足心烦热。近半年身高增长3 cm。中医诊断：乳疬病(阴虚夹湿证)。方用沙参麦冬汤合七味白术散加减。处方：藿香10 g、葛根5 g、砂仁6 g、五指毛桃10 g、茯苓10 g、白术10 g、炙甘草6 g、石斛10 g、麦冬10 g、玉竹10 g、牡丹皮10 g、郁金10 g、炒麦芽20 g、木蝴蝶10 g。14剂，日1剂，水煎，饭后温服。

2021年6月2日复诊：腹胀缓解，纳好转，大便稍成形，服药期间无口腔溃疡，手心烦热次数明显减少。效不更方，去木蝴蝶、藿香，加五指毛桃为20 g，继续服用14剂。同时嘱患儿加大运动强度，规律作息。3月后随诊，患儿乳房未再继续增大，第二次月经尚未至。

按 该患儿为阴虚质女童，脾胃阴亏为本，加之久居岭南潮湿之地，阴虚痰湿互结，阴静则凝，故见乳房肿大；虚火下流，扰动冲脉，导致月经来潮，提前启动青春发育。患儿食后腹胀、饥而不欲食、排便无力，均是脾胃阴虚、运化无力的结果；胃阴不足，虚火燔灼，故见舌红、口腔溃疡频发、手足心烦热；阴虚夹杂痰湿，津液输布失常，故见口渴少饮；苔白中剥、脉细滑均是脾胃阴亏夹湿的表现。治疗以甘淡育阴，健脾祛湿为法，以沙参麦冬汤合七味白术散为方。方中石斛、麦冬、玉竹共甘淡滋脾阴，五指毛桃、白术、茯苓健脾祛湿，辅以藿香、砂仁，芳香醒脾开胃，补而不滞，葛根升清阳而生津，使脾阴得复、脾阳得运。患儿月经已来潮，以牡丹皮、郁金清血中郁热兼能疏肝，使肝疏泄得度而相火守位。全方融补、运、升、降为一体，甘淡育阴，滋而不腻，补而不滞。

4 结语

青春早发育女童常合并许多消化道、精神领域症状，其核心病机为阳郁阴虚。阴虚、阳郁常夹杂为病，亦会产生病理产物，以痰湿为主。基于青春早发育女童阳郁阴虚的病机，可以通阳滋阴为法辨治女童青春早发育。气结阳郁则宜以四逆散疏肝伸阳、理气解郁；寒湿阳郁则宜以二陈汤健脾祛湿通阳；相火妄动，则用六味地黄丸滋阴降火；脾阴不足，脾阳亢进，则用泻黄散加二至丸甘寒柔润，润胃平冲；脾阴不足，精微不升，则用沙参麦冬汤合七味白术散甘淡育阴、健脾升阳。中医药治疗女童青春早发育，应在辨证的基础上，灵活处方，随证加减，意在延长青春早发育女童的发育时相，减缓青春早发育尤其是快速进展型青春早发育女童的发育进程，增加女童终身高的生长空间，为中医治疗女童青春早发育打开新思路，希望能为中医工作者的临床工作提供帮助。