岭南林氏正骨推拿流派应用委阳穴治疗腰痛的经验

黄韩榕 赵家友 李远明 方灿锋 吴山

岭南林氏正骨推拿流派是由林应强教授创立的岭南中医骨伤科重要临床学术流派，也是南派正骨推拿代表之一[1]，在诊治腰痛疾患积累了丰富的经验。“腰痛”属中国传统医学“痹证”“腰痹”“腰腿痛”的范畴[2]。目前本病常选用委中穴针刺、推拿或放血治疗，可取得良好疗效[3]，但岭南地区，湿邪为重，岭南林氏正骨推拿流派认为该地区腰痛辨证以“虚、湿、瘀”为主[4]，先天不足或年老肾虚，后天脾胃失养，难以濡养腰府，不荣则痛；受风寒湿邪侵袭或外伤，导致痰湿、瘀血留滞于腰府，不通则痛。所以该流派在正骨基础上，运用委阳穴理筋治疗腰痛，往往取得显著疗效，现将该流派应用委阳穴治疗腰痛的经验及理论介绍如下。

1 委阳穴位溯源

1.1 释意

委，《说文》曰“从女，从禾”，像古代秋收时妇女堆在地上的谷穗的景象，引申为堆积。阳，《说文》曰：“阳，高明也，从阜，昜声。”，高而明亮的地方、山的南面或水的背面[5]，故委阳为阳气的聚积。

1.2 定位

《针灸甲乙经》曰：“在足太阳之前，少阳之后，出于腘中外廉两筋间，承扶下六寸”[6]，《黄帝明堂经》《针灸资生经》等书籍对该穴位的定位与此大致相同，但其附图及现存的针灸铜人均将“委阳”标于与“殷门”穴同高处，取“承扶下六寸”之说，高出腘窝外廉，忽略了络穴位于络脉起点的原则，且浮郄在委阳之上，即浮郄在殷门之上，与诸多针灸书籍穴位排列不符。故针灸教材及国际标准中，腘窝中间是“委中”，上方为“浮郄”，腘窝外侧为“委阳”，是该穴位的正确定位[7]。

1.3 属性

委阳属于足太阳膀胱经，又称足太阳经别络。膀胱与肾互为表里，委阳可通过表里关系与肾经相联系。委阳为三焦下合穴，以三焦“引道阴阳，开通闭塞”之力疏通气血[8]。

2 应用委阳穴治疗腰痛体现岭南林氏正骨推拿“因地制宜”治疗特色

腰痛主要病因是外伤、劳损、风寒湿邪，但岭南地处东南沿海地区，气候炎热，降水甚多，天人相应，患病易趋于“湿”，且当地人饮食过于生冷，故岭南林氏正骨推拿流派认为该地区腰痛往往夹湿，治当祛湿与补虚、祛瘀相兼[4]，而委阳穴的功效正符合这一特点。

2.1 振奋阳气

委阳为三焦下合穴，因“合治六腑”，故委阳能恢复三焦正常的生理功能，比如振奋阳气。三焦为气道，主持诸气，气为阳，三焦为气之阳府，也是六阳府之大，统领着五脏六腑阳气的运行，其鼓动阳气的力量无与伦比。《黄帝内经》记载“阳受气于上焦”“上焦者，受气而营诸阳者也”，三焦之上焦鼓动阳气，进而鼓动诸阳、振奋阳气，《景岳全书》云“五藏之阳气，非此不能发”，故三焦振奋阳气时补十二精阳之气、随其化生的双肾精阳之气[9]，补益脾肾，运化水谷精微及化生肾精，气血充足濡养腰府而无腰痛。

2.2 温阳祛湿

《素问·五常政大论篇》言“东南之气收而温之”[10]，岭南地区的人皮肤腠理张开，夏天过用空调、过食生冷瓜果，又处于沿海地区，盛产海鲜，多食之则损伤脾阳，使脾胃运化水湿的功能减弱，临床上当以温治之。委阳之“阳”指膀胱经的天部阳气在此聚集，委中为膀胱经的人部之气，委阳穴的物质为委中传来的水湿之气，吸热化为天部阳气，刺激委阳即可达到温阳的效果，有温药之功。《素问·异法方宜论篇》曰：“南方者……其地下，水土弱，雾露之所聚也”[10]，岭南地处东南方，四季雨水多，湿气之盛以致于大部分医家认为“湿邪为岭南六淫之首”，所以流派认为此地腰痛的治疗需重视湿邪[4]。《灵枢·本输》言“三焦者，足少阳太阴之所将”[11]，三焦可联通足太阴，激发脾经之气，提高脾脏运化水湿的能力。《素问·灵兰秘典篇》云:“三焦者，决读之官，水道出焉”[10]。委阳为三焦下合穴，能疏通水道，利水化湿。故岭南林氏正骨推拿流派选用委阳穴，激发此处阳气及燥湿之力，达到温阳祛湿、温经止痛之效。

2.3 祛瘀化浊

三焦为六腑之一，为“传化之腑”，能化糟粕。在“化”的过程中，随着水谷精微等化生的除了卫气、营气等还有浊气、废气、瘀血等糟粕物质。《素问·五藏别论篇》曰：“夫胃大肠小肠三焦膀胱，此五者天气之所生也，其气象天故写而不藏。此受五藏之浊气……此不能久留输写者也。”表明三焦“泻而不藏”，在受盛五脏诸多浊邪之气及病理产物的同时也通过各种渠道祛瘀化浊，将糟粕排出体外。《灵枢·本输》言三焦为“六府之所与合”[11]、《素问·金匮真言论篇》[10]表明三焦为阳府之大府，在化糟粕方面有着强大的能力。相反的，若无法及时排出浊气与病理产物，将严重影响三焦正常的功能，比如腰府痰湿瘀血等病理产物无法排出，则出现腰痛，此时选用三焦下合穴委阳治疗，能激发三焦经气，恢复其祛瘀化浊的功能[9]，使气血流通，疼痛自止。

3 应用委阳穴治疗腰痛体现岭南林氏正骨推拿“病证结合”的操作特色

《黄帝内经》中以微针刺委阳穴，且“必中气穴”“针游于巷”，亦可在委阳穴刺络放血[10]。配穴方面，《备急千金要方》中“腰痛不可仰俯”，委阳配殷门、太白、阴陵泉与行间，“小腹坚痛引阴中,不得小便”者，以阴交、石门配委阳治疗[12]，小便不利还可以配三焦俞、肾俞。现代医家中善用委阳的当属“三阳开泰”针法，以委阳配伍飞扬、跗阳作为主穴，再根据病变部位分经辨证取穴，太阳经配秩边、承山、委中、昆仑，少阳经配环跳、阳陵泉、悬钟、丘墟，阳明经配丰隆、足三里、髀关、解溪[13]，刘向阳[14]、朱仙芬[15]运用该针法治疗坐骨神经痛临床疗效显著。文洪教授则运用委阳配伍三焦俞、大肠俞、肾俞等治疗腰椎间盘突出症[16]，取得显著疗效。

岭南林氏正骨推拿流派则将委阳穴用于推拿，以指代针，在腘横纹上找到此穴，点按或弹拨1-2分钟，或点按与弹拨交替进行。

3.1 操作方法

3.1.1 点按 缓慢垂直按压委阳穴，力度逐渐加大，以患者可承受范围为度，《针灸大成》曰“按摩数法，乃以手代针之神术也”，可见推拿有针刺之效果，即此法以指代针，有针之效而无针之伤。《素问·举痛论篇》曰“按之则血气散，故按之痛止”，明确指出“按”可使“血气散”，从而行气活血止痛。《肘后备急方》曰：“令爪其病人人中，取醒”，将推拿与具体穴位相结合[17]。宋代《圣济总录》云：“养生法：凡小有不安，必按摩捋捺，令百节通利，邪气得泄”“大抵按摩法，每以开达抑遏为义……惟按之则气足以温之，快然而不痛”表明按法可激发穴位特性，能行气通络、鼓动气机、开通阻滞，使“气至”而达到“快然”的效果[18]。这是林氏正骨推拿流派运用委阳治疗腰痛取得良好疗效的重要原因之一。

3.1.2 弹拨 拇指垂直于委阳穴并逐渐加大力度下压，沿着委阳穴下的肌肉纤维横向移动，来回弹拨，直到指下肌肉紧张感明显减轻，力度以患者耐受为度。一方面，相比推法、按法、揉法等其他手法，弹拨的力度较大，刺激更大，更为深透[19]，能产生明显热感，《素问·生气通天论篇》云：“阳气者，精则养神，柔则养筋，开阖不得，寒气从之，乃生大偻”[10]，明确指出温热可使筋柔，反之生大偻，脊背筋短难以弯曲，滕金艳[20]等观察到局部温度升高时，腰痛的日本骨科协会评估治疗分数(Japanese orthopaedic association scores,JOA)和视觉模拟评分明显下降，表明温通可缓解腰痛症状；另一方面，弹拨法主要作用于筋，类似于肌间隙、韧带的起止点或条索、结节等处，通过弹拨穴位所在的肌筋，能有效地松解经筋、缓急止痛。

3.2 辨病结合辨证

岭南林氏正骨推拿流派运用委阳治疗腰痛时，遵循流派倡导的“精准推拿”原则[21]，重视诊察腰痛所属疾病，从而正确选择相应的正骨手法，比如L4/L5椎间盘突出症的患者予以垫枕背伸按压法或立体定位斜扳法，L5/S1椎间盘突出症者运用提拉旋转斜扳法，骶髂关节紊乱者应用下肢后伸定点按压法[22]。同时，运用委阳穴辨证配穴理筋止痛。腰痛证型主要分为“虚、湿、瘀”。“虚”者补虚，患者腰痛隐隐、神疲乏力、面色苍白、手脚冰冷、舌淡红苔薄白、脉沉弱，可配伍腰阳关、足三里、血海；“湿”者分两种，脾虚致湿者宜健脾祛湿，患者腰部酸痛、神疲倦怠、四肢酸软、舌淡边有齿印、苔白腻、脉缓，可配伍足三里、阴陵泉、三阴交，湿盛者应泻实，患者腰部酸痛、头重身困、大便溏泻、舌淡红苔白厚腻或黄腻、脉濡，可配伍三焦俞、阴陵泉、丰隆；“瘀”者泻实，患者腰痛部位固定，呈刺痛，舌暗红或紫暗有瘀斑、苔薄白、脉涩，可配膈俞、血海。点按或弹拨穴位的手法根据补泻原则，虚证包括脾虚致湿，手法力度轻、频率慢、时间长，“湿”证、“瘀”证属于实证的手法力度较重，频率较快，时间较短[23]。

4 应用委阳穴治疗腰痛体现岭南林氏正骨推拿理论特色

4.1 上下同调

腰痛常与腰椎病变密切相关，岭南林氏正骨推拿流派重视整体观念，强调脊柱整体观，头枕—颈椎—胸椎—腰椎—骶椎—骨盆—四肢整体相关，一方失衡，会牵连到其他方面，甚至引起整体失衡。腰椎病变可能引发颈椎受损，进而引起肩背疼痛，只有腰痛和肩痛同治、上下同调才能取得理想疗效，所以该流派选择委阳穴治疗腰痛，这也符合《黄帝内经》中的相关观点。《素问·刺腰痛篇》言：“解脉令人腰痛，痛引肩，目目巟目巟然，时遗溲，刺解脉，在膝筋肉分间郄外廉之横脉出血”[10]，解脉是《素问·刺腰痛篇》中的9条特殊经脉之一，历代对此说法不一，王冰认为解脉为膀胱经的一部分，“循肩膊内”，所以痛引肩，“起于目内眦”，所以视物不清。梁繁荣、陈敏[24-25]等认为解脉可能是不同于现有十二经脉系统的另一套体系，如经穴髹漆人像中的“足太阳经”的循行，在肩部就有一分支，所以解脉之腰疼可痛引肩膀。治疗上，在委阳刺络放血，出血量以血色改变为度。此外，《周易》云：“同声相应，同气相求，水流湿，火就燥”，同名经具有“同气相求”的特点，所以手太阳小肠经与足太阳膀胱经经气相通[26]，因小肠经循行“出肩解，绕肩胛，交肩上”，善治肩部疾患，故取足太阳经上的委阳治腰痛的时候，也能治疗肩痛，起到上下同调的效果。

4.2 既病防变

岭南林氏正骨推拿流派取委阳穴治疗腰痛，体现了既病防变的思想。三焦为水道，膀胱为“州都之官，津液藏焉”，肾主水，《灵枢·本藏》又言“肾合三焦膀胱”[11]，明确指出“三焦—膀胱—肾”为水液系统的重要通道。治疗水液相关疾患时应取委阳，《针灸甲乙经》曰：“不得大小便……委阳主之。”[6]《针灸资生经》言：“委阳，主小腹坚痛引阴中，不得小便。”[27]《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“三焦病者……小腹尤坚，不得小便……亦见于脉，取委阳”[11]可见委阳在治疗水液病中的重要作用[9]。而腰痛在病情加重时，由表入，由阳入阴，可出现二便失禁、小便不利等症状，《素问· 四气调神大论篇》记载：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”[10]，在水液系统尚未出现异常之前，运用委阳治疗腰痛的同时兼顾治疗水液疾患。

4.3 强于委中

委中与委阳均属于足太阳膀胱经，该经脉循行经过腰部，故委中与委阳能治疗腰痛。经典论述“腰背委中求”明确指出委中治疗腰痛的显著疗效，而岭南林氏正骨推拿流派认为委阳穴治疗腰痛的疗效优于委中，主要原因在于委阳与三焦的密切联系。三焦为原气之别使，“气化能出”“决渎水道”，是人体之气道与水道。三焦是阳府，为人体之大府，能鼓动所运行的物质(如气血津液)化生为人体所需精微物质或排出浊邪之气、病理产物以保证五脏六腑的正常功能，所以三焦为人体之原动力，既能化生营养物质濡养腰府，又能祛除腰府痰湿瘀血等病理产物，使气化有常，津液通调，故取三焦下合穴委阳治疗岭南地区气化不利、水液失调导致湿邪泛滥引起的腰痛，辨证得当，疗效显著。孙德斌[28]也观察到委阳穴压痛程度与腰痛程度呈正相关，委阳穴压痛减轻，腰痛症状也减轻。

5 现代医学研究为委阳治疗腰痛的机制提供证据

在现代医学研究中，Hadian[29]等人认为缓解股二头肌的痉挛可明显减轻腰痛症状。委阳穴位于股二头肌腱内侧，因此，点按或弹拨委阳穴可缓解股二头肌肌肉痉挛。且委阳穴深层为腓总神经，是引起腰痛症状最主要的坐骨神经的分支，运用委阳可刺激腓总神经，松解被压迫的坐骨神经，加快局部血液循环，降低致痛物质的浓度，抑制丘脑神经核的异常放电，促进内源性镇痛物质的分泌，减少去甲肾上腺素、白介素、缓激肽等炎性介质，起到消炎镇痛的作用，也能加速淋巴回流，促进软组织水肿吸收[30]。

维持脊柱整体平衡是治疗腰痛的重要方法之一。研究表明腰椎的平衡不仅靠脊柱后部肌群，腹部肌群也发挥重要作用，当人体躯干做屈曲、扭转等各种动作时，腹部肌群也协助进行运动，当其受到外伤或者劳损时出现痉挛，引发脊柱后部肌群代偿性痉挛，最终导致疼痛[31]，由《针灸甲乙经》“腰痛引腹，不得俯仰，委阳主之”[6]，可知委阳擅治痛引腹部的腰痛，放松腹压、松解腹部浅筋膜，缓解腰痛症状。解涛、石方园[32-33]分别通过联合针刺腹部穴位、锻炼腹部肌肉在治疗腰痛中取得显著效果。

另外，很多学者观察到关节功能的恢复除了改善力学结构，达到生物力学稳定外，还需治疗本体感觉障碍。张磊[34]研究发现电针委阳穴可使腘绳肌(包括半腱肌、半膜肌、股二头肌)收缩，使其本体感受器兴奋，将感知到的运动变化和皮肤感觉信息传入脊神经，进而投射到大脑中枢，形成正常的感觉、运动模式，适应性地调节屈、伸肌群以达到稳定关节的作用，即通过重建关节本体感觉，改善腰部功能，缓解腰部疼痛，洪晓亮等[35]人通过随机对照实验观察到训练本体感觉能改善慢性非特异性腰痛。

6 总结

岭南林氏正骨推拿流派运用委阳穴治疗腰痛，临床疗效确切。依据岭南地区多“湿”的特点，运用委阳病证结合配穴治疗腰痛，“祛湿”与补虚、祛瘀相兼贯穿始终，同时通调上下、兼顾未病，与三焦原动力相合，所以效如桴鼓。因此，在临床中广大医者应当认清穴位功能特性，根据正确的辨证，选用治本的主穴配合治标的次穴，不仅要重视精准正骨推拿[4]，也要重视精准理筋推拿，从而对疾病和患者进行个体化精准治疗，实现精准医疗，提高临床疗效。