发散式体外冲击波对急性期钙化性冈上肌腱炎的疗效

周志航　王衍成

【摘要】 目的：探討发散式体外冲击波对急性期钙化性冈上肌腱炎的疗效。方法：选取2018年1月-2019年12月于青州市中医院和潍坊市市直机关医院收治的70例急性期钙化性冈上肌腱炎患者，采用随机数字表法分为治疗组35例和对照组35例，对照组给予局部类固醇类药物注射治疗，治疗组在此基础上加用发散式体外冲击波治疗。分别于治疗前、治疗后1、6、12个月比较两组的数字评价量表（NRS）、美国加州大学肩关节评分系统（UCLA）、Constant-Murley肩关节功能评分和钙化灶的吸收率。结果：治疗前，两组NRS、UCLA和Constant-Murley评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组治疗后1、6、12个月的NRS、UCLA和Constant-Murley评分均较治疗前明显改善（P<0.05），但治疗后1个月，两组NRS、UCLA和Constant-Murley评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后6、12个月，治疗组NRS、UCLA和Constant-Murley评分均明显优于对照组（P<0.05）。治疗后1个月，两组钙化灶吸收率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后6、12个月，治疗组钙化灶吸收率均明显优于对照组（P<0.05）。结论：发散式体外冲击波联合局部类固醇类药物注射治疗，能减轻患者疼痛，促进肩关节功能恢复，促进钙化灶吸收，改变了单一应用类固醇类激素远期疗效欠佳的问题，是治疗急性期钙化性冈上肌腱炎的有效方法。

【关键词】 发散式体外冲击波 急性期 钙化性冈上肌腱炎 钙化灶

Efficacy of Divergent Extracorporeal Shock Wave on Calcified Supraspinatus Tendinitis of Acute Stage/ZHOU Zhihang， WANG Yancheng. //Medical Innovation of China， 2022， 19（01）： 0-065

[Abstract] Objective： To investigate the efficacy of divergent extracorporeal shock wave on calcified supraspinatus tendinitis of acute stage. Method： A total of 70 patients with calcified supraspinatus tendinitis of acute stage treated in Qingzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine and Weifang Shizhi Jiguan Hospital from January 2018 to December 2019 were divided into 35 cases in the treatment group and 35 cases in the control group by random number table method. The control group was treated with local steroid injection， and the treatment group was treated with divergent extracorporeal shock wave on the basis of the control group. Numerical rating scale （NRS）， the University of California at Los Angeles shoulder rating scale （UCLA） and Constant-Murley symptom score and the reduction rate of calcification were compared between the two groups before treatment and 1， 6， 12 months after treatment. Result： Before treatment， there were no significant differences in NRS， UCLA and Constant-Murley scores between the two groups （P>0.05）. The NRS， UCLA and Constant-Murley scores of the two groups at 1， 6 and 12 months after treatment were significantly improved compared with those before treatment （P<0.05）， but there were no significant differences between the two groups at 1 month after treatment （P>0.05）. At 6 and 12 months after treatment， the NRS， UCLA and Constant-Murley scores of the treatment group were significantly better than those of the control group （P<0.05）. 1 month after treatment， there was no significant difference in the reduction rate of calcification between the two groups （P>0.05）; 6 and 12 months after treatment， the reduction rates of calcification in the treatment group were significantly better than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： Divergent extracorporeal shock wave combined with steroid hormone can relieve pain， improve the function of shoulder joint， reduce the calcification， solve the question of poor long-term result of applying with steroid hormone， it is an effective treatment for calcified supraspinatus tendinitis of acute stage.

[Key words] Divergent extracorporeal shock wave Acute stage Calcified supraspinatus tendinitis Calcification

First-author’s address： Qingzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Shandong Province， Qingzhou 262500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.01.015

钙化性冈上肌腱炎是临床上引起肩部疼痛和活动受限的常见疾病，其病理特点是冈上肌腱钙质沉积[1]。对于急性期的钙化性冈上肌腱炎，目前主流观点是应用非甾体类抗炎药物，但长期口服引起的不良反应，降低了患者的依从性，急性期钙化性冈上肌腱炎主要表现为患肩剧烈疼痛[2]。如何在短时间内减轻患者的疼痛，清除钙化灶是治疗的关键。冲击波是一种在介质中传导的不连续的机械波，近年来备受临床关注。其通过影响炎症因子表达、疼痛介质释放、内环境改变等方式，作用于人体受损区域，起到治疗目的[3]。为提高治疗急性期钙化性冈上肌腱炎的临床效果，本研究在局部注射类固醇类药物的基础上应用发散式体外冲击波，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月-2019年12月于青州市中医院和潍坊市市直机关医院就诊的急性期钙化性冈上肌腱炎患者70例。纳入标准：（1）符合《实用骨科学》中钙化性冈上肌腱炎急性期的诊断标准[2];（2）愿意接受发散式冲击波治疗。排除标准：（1）严重心脑血管疾病;（2）肩部皮肤类疾病;（3）受过肩关节外伤;（4）接受过肩关节手术;（5）其他影响肩关节功能者。采用随机数字表法分为治疗组35例和对照组35例。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。患者对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 两组患者均进行类固醇类激素注射治疗，方法如下：患者取坐位，上臂中立位，常规消毒后，给予病变区域局部麻醉，根据体表解剖标志结合痛点定位，采用18号针头对定位处进行反复穿刺，而后注入醋酸曲安奈德注射液（生产厂家：浙江仙琚制药股份有限公司，批准文号：国药准字H33020762，规格：5 mL︰50 mg）3 mL与盐酸利多卡因注射液（生产厂家：山东华鲁制药有限公司，批准文号：国药准字H37022147，规格：5 mL︰0.1 g）1.5 mL，治疗结束后需停留观察30 min，若病情未缓解者，可于2周后追加注射1次，最多注射2次。注射类固醇类药物24 h后，治疗组行体外冲击波治疗，选用瑞士EMS公司生产的体外冲击波治疗仪，参照中国骨肌疾病体外冲击波疗法指南（2019年版）推荐的钙化性冈上肌腱炎的治疗方法进行[4]：患者取坐位或仰卧位，上臂轻度内旋，使得冈上肌腱朝向肩关节上方，根据体表解剖标志结合痛点定位，每次选择1个中心治疗点，冲击

2 000次，治疗选择中能量范围（0.12～0.25 mJ/mm2），以患者忍耐程度，适时调整，每次治疗间隔7 d，4次为1个疗程。治疗过程中使用耦合剂，并警惕患肩出现肿胀、皮下瘀斑等并发症，治疗结束后可行患肩功能训练。不适症状一般会在3～5 d消失。

1.3 观察指標及评价标准 （1）分别于治疗前与治疗后1、6、12个月，对两组患进行数字评价量表（NRS）、美国加州大学肩关节评分系统（UCLA）和Constant-Murley肩关节功能评分。NRS评分：患者对疼痛的自身感受，口述评价0～10分，分值越高疼痛越明显[5]。UCLA评分：总分35分，包括疼痛、功能、主动前屈活动范围、前屈力量测试和患者满意度，分值越高表示肩关节功能越好[6]。Constant-Murley肩关节功能评分：满分100分，包括疼痛、关节活动度、肌力、日常生活能力，分值越高功能越好[7]。（2）根据肩关节正位片判断钙化灶的吸收率，完全消失则认定显效;部分消失则认定有效;无变化则认定无效，吸收率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，采用χ检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 70例患者中男36例，女34例;年龄40～65岁，左侧33例，右侧37例。两组患者在性别、年龄、体重指数（BMI）、病变部位方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

2.2 两组NRS、UCLA和Constant-Murley评分比较 治疗前及治疗后1个月，两组NRS、UCLA和Constant-Murley评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组治疗后1、6、12个月NRS、UCLA和Constant-Murley评分均较本组治疗前明显改善（P<0.05）。治疗后6、12个月，治疗组的NRS评分均低于对照组（P<0.05），UCLA和Constant-Murley评分均高于对照组（P<0.05）。见表2、3、4。

2.3 两组钙化灶吸收情况比较 治疗后1个月，治疗组吸收率为40.00%（14/35），对照组吸收率为34.29%（12/35），差异无统计学意义（χ=0.245，P=0.621）;治疗后6个月，治疗组吸收率为71.43%（25/35），对照组吸收率为45.71%（16/35），差异有统计学意义（χ=4.769，P=0.029）;治疗后12个月，治疗组吸收率为85.71%（30/35），对照组吸收率为62.86%（22/35），差异有统计学意义（χ=4.786，P=0.029）。见表5。

3 讨论

目前，钙化性冈上肌腱炎的产生机制尚不明确，但无菌性炎症的发生发展与其密切相关，无菌性炎症诱发多种病理改变，最终形成疼痛和功能障碍[8]。对于肌腱内钙化灶的形成，大部分学者认为与退化、劳损、外伤有关[9]。频繁的肩关节外展活动，导致冈上肌腱损伤、水肿、粘连，酸性环境的形成，钙离子的沉积，多种因素共同促进[9-10]，形成了钙化灶。由于该病具有自限性，临床治疗多以保守为主，保守治疗包括口服非甾体类抗炎药物、物理治疗、类固醇注射、中医药治疗等[11]，研究报道，约90%的钙化性冈上肌腱炎患者可经过保守治疗获得满意效果[12]。临床上，类固醇类药物已经广泛应用在骨与软组织疾病中。于关节腔及肌筋膜中局部注射类固醇类药物可以有效抑制炎症的发展，减轻组织水肿及粘连，因此能够在短时间内迅速缓解疼痛症状。有研究报道，局部注射类固醇类药物治疗钙化性冈上肌腱炎1周后，患者疼痛和关节功能均得到了有效的改善[13]。本研究的结果也证实了这点，但长期注射类固醇类药物可损伤关节软骨，甚至导致肌腱断裂，且尚无证据证实类固醇类药物有较好的远期效果。因此，如何提高治疗的远期效果，显得尤为必要。

近年来，体外冲击波疗法在骨肌疾病领域广泛应用[14]。它介于药物保守和手术治疗之间，具有操作简单、创伤小、不良反应小、疗效显著的特点。有研究报道，体外冲击波治疗钙化性冈上肌腱炎，不仅使疼痛及功能症状得到了改善，还促进钙化斑块吸收[15]。潘昭勋等[16]通过与类固醇对比发现，体外冲击波对钙化性冈上肌腱炎远期效果更为有效。体外冲击波对钙化性冈上肌腱炎的治療原理可能有以下几个方面：（1）促进冈上肌腱区损伤变性的组织修复;（2）改善缺血区域供血，促进血管再生;（3）对痛点有较强的镇痛和神经末梢封闭作用;（4）产生机械应力，可直接裂解钙化灶[4]。但冲击波疗法表现为时间依赖性及累积效应[17]，即需要一定的时间和治疗次数才能达到治疗效果。因此，对于急性期钙化性冈上肌腱炎，首先通过局部注射类固醇药物减轻患者疼痛，并于术后24 h后增加体外冲击波治疗。本研究结果表明，治疗组在治疗后1、6、12个月NRS、UCLA和Constant-Murley评分均较治疗前明显改善（P<0.05）。但在治疗后1个月后，组间NRS、UCLA和Constant-Murley评分无显著性差异（P>0.05），说明体外冲击波对急性期钙化性冈上肌腱炎的短期效果不太显著，即与单一应用类固醇类药物无显著差别，在治疗后6、12个月，两组的差异性结果表明，体外冲击波不仅提高了对疼痛和功能症状的影响，还促进了钙化灶的吸收率。

当前，体外冲击波对钙化性冈上肌腱炎的作用疗效已经得到了越来越多的证实[18]，但如何更精准定位清除钙化灶，仍是一直探索的课题。在治疗过程中，应用高频超声技术可以清晰地显示钙化灶的位置、大小以及病灶的变化过程，同时可以观察周围血流信号的强弱变化[19]。有学者在超声定位下应用体外冲击波治疗钙化性冈上肌腱炎，促进了钙化灶的吸收，且无明显不良反应[20]。冯莹等[21]在超声引导下运用针刀经皮穿刺对钙化灶进行抽吸、灌洗，收到了良好的效果。在今后的临床工作中，可在超声引导下，将体外冲击波与类固醇类药物联合应用。

综上所述，在类固醇类激素的基础上应用体外冲击波，一方面保证了对急性期钙化性冈上肌腱炎的短期疗效，另一方面解决了远期疗效欠佳的问题，是值得推荐的治疗方法。

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（收稿日期：2021-05-07） （本文编辑：占汇娟）