心肌淀粉样变性一例

葛雁文 林天宝 慕玉竹 蒋晓春 邱原刚

【摘要】 心肌淀粉样变性（CA）是由心肌细胞外基质中不溶性淀粉样蛋白质基质沉积所致，可引起进行性心力衰竭及各种心律失常，属于罕见病。 该文报道1例CA患者诊治经过，该患者主要表现为胸闷，入院后行影像学等检查，心电图、心脏彩色多普勒超声等均高度怀疑CA，最终经病理组织活检确诊。该例提示临床医师应提高对CA的认识，减少漏诊和误诊。

【关键词】 淀粉样变性;心力衰竭;心肌淀粉样变性;心脏彩色多普勒超声

Cardiac amyloidosis： a case report Ge yanwen△， Lin tianbao， Mu yuzhu， Jiang xiaochun， Qiu yuangang. △Zhejiang Chinese Medical University， Hangzhou 310053， China

Corresponding author， Qiu yuangang， E-mail： 18069785911@163.com

【Abstract】 Cardiac amyloidosis（CA） is a rare disease caused by the precipitation of insoluble amyloid proteins in the myocardial extracellular matrix， which can lead to progressive heart failure and various arrhythmias. In this article， the diagnosis and treatment of one case of CA were reported. The patient was mainly manifested as chest distress. After admission， imaging examination， electrocardiogram and echocardiography were highly indicative of CA， which was eventually confirmed by biopsy. This case prompts that clinicians should deepen the understanding of CA， aiming to lower the risk of missed diagnosis and misdiagnosis.

【Key words】 Amyloidosis; Heart failure; Cardiac amyloidosis; Cardiac color; Doppler ultrasound

心肌淀粉样变性（CA）是一种心肌细胞错误折叠的不溶性蛋白质亚基聚集形成淀粉样纤维在细胞外沉积，并引起进行性心力衰竭及各种心律失常的罕见病[1]。该病缺乏特异的临床表现，使其早期诊断较为困难，造成一定漏诊、误诊，与系统淀粉样变累及的其他器官相比预后差、病死率高。随着心血管成像技术的进步和针对CA的新的治疗策略不断出现，早期诊断、干预并改善患者预后成为可能。现对1例CA患者的诊治经过报道如下，以期为CA的早期诊治及后续研究提供有价值线索。

病例资料

一、病史和体格检查

患者男，83岁。因活动后胸闷气促，伴双下肢水肿3个月于2021年3月2日收入浙江省中医院。发病以来活动后胸闷气促，上楼梯时明显，伴双下肢轻度水肿，无胸痛，无发热，无恶心呕吐等其他不适。精神差，食欲一般，小便量少，体质量无明显增减。入院查体，血压109/70 mm Hg

（1 mm Hg = 0.133 kPa），颈静脉无充盈及怒张，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心率95次/分，律齐，三尖瓣听诊区闻及3/6级收缩期杂音，双下肢轻度水肿。既往体健，否认其他重大内科疾病史，否认食物、药物过敏史，否认手术外伤史，否认输血史，否认抽烟酗酒等不良嗜好。

二、入院后实验室及辅助检查

实验室检查示血清N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）12 825 ng/L，肌钙蛋白I 0.349 μg/mL，癌抗原125（CA125）428.9 U/mL，CA50 29.5 IU/mL。尿常规示蛋白（+++）。血清肌酐58 μmol/L，白蛋白27.5 g/L，球蛋白21.9 g/L，血钙2.22 mmol/L。

肾小管功能（尿）示β2微球蛋白15 839.3 mg/L，

微量白蛋白5237.4 mg/L，微量白蛋白/尿肌酐

4.9 mg/mg·Cr。血清、尿λ型单克隆Ig均为阳性，

血清λ轻链7.51 g/L、κ轻链5.57 g/L，尿Ig轻链λ3.3 g/L、轻链κ0.08 g/L，血清IgA 0.8 g/L、IgG 6.96 g/L、IgM 0.34 g/L，补体C3 0.69 g/L。血常规、凝血类、糖化血红蛋白未见明显异常。

心电图示窦性心律，电轴中度左偏，Ⅰ度房室传导阻滞，肢导联低电压，房性期前收缩，Q-T间期延长（图1）。胸UCG（TTE）示双房增大，房间隔增厚，左室壁弥漫性增厚、活动幅度弥漫性减弱（心尖部保留），左心室舒张功能减退（Ⅲ级，限制性充盈），心包少量积液，考虑CA（图2）。心脏磁共振（CMR）示双房增大，房间隔增厚，室间隔及左室壁增厚伴弥漫性延迟强化，左心室舒张运动减退，考虑CA（图3）。冠状动脉CT血管造影示右冠状动脉、左冠状动脉回旋支轻度狭窄，左冠状动脉前降支轻中度狭窄。肌电图示四肢周围神經损害，双胫神经F波潜伏期延长。骨髓细胞形态学检查示浆细胞比例明显升高约占23.5%，分化良好。骨髓病理示骨髓增生低下，浆细胞增生。免疫组织化学示CD138+，腹壁脂肪刚果红染色可疑阳性。牙龈组织病理活组织检查（活检）示可见淀粉样物质沉积，刚果红染色阳性。

三、诊断及治疗

诊断：CA，急性心力衰竭，房性期前收缩，冠状动脉粥样硬化。予鼻导管吸氧、利尿、抗血小板等对症治疗，因患者年龄较大，患者及其家属拒绝进一步诊断及化学治疗，症状缓解后出院。

讨 论

CA为心肌细胞外淀粉样纤维沉积致病，对其进行刚果红染色，偏振显微镜下呈现出苹果绿双折射以识别。目前已鉴定出至少36种不同的致病性淀粉样蛋白，其中CA约95%由甲状腺素蛋白淀粉样变（ATTR）或Ig轻链淀粉样变性（AL）沉积所致，CA可为AL淀粉样变性的一部分，也可孤立发生，由于AL对血流动力学影响较大，预后通常较差[2]。ATTR分为遗传型和野生型，Rapezzi 等（2009年）调查认为野生型ATTR好发于60岁以上老年男性。而遗传型ATTR根据基因突变类型表现形式复杂，Val122lIle、Val30Met、Thr60Ala及Val30Met突变与CA相关性较大，其主要影响心脏传导系统。本病例由于未行基因检测，故未完全明确CA的具体分型。CA早期无特异性临床表现，早期心脏受累轻微，故早期诊断存在困难，有一定误诊、漏诊可能。对早期诊断有价值的临床表现：①AL-CA的自主神经病变;②野生型ATTR-CA的椎管狭窄或双侧腕管综合征，遗传型ATTR-CA早期累计神经出现麻木、乏力、体位性低血压[1]。

CA患者利钠肽、NT-proBNP通常较高，约40%ATTR心电图出现肢体导联低电压，而更常见的是假性梗死模式（V1-V3导联的病理性Q波）[3]。TTE呈现向心性双心室肥大，室壁厚通常大于

15 mm，因增厚是心肌淀粉样蛋白沉积所致，并非真正的肥大，所以在肢体导联低电压患者中发现此征象应增加对CA的诊断倾向，同时心肌出现典型的“颗粒闪烁样”强回声[4]。应用二维超声斑点追踪技术诊断CA时，应变成像显示左心室基底部和中段的纵向应变降低，而心尖部相对不变，是CA的特征性表现[5]。

CA在CMR钆延迟显像（LGE）中典型表现为弥漫全层心内膜下或透壁强化，灵敏度约为85%，特异度为92%，可用于与各种心肌病的鉴别[6]。LGE中ATTR-CA呈透壁性强化比例可达90%，而心内膜下强化在AL-CA中更常见，可用于两者的鉴别[1]。诊断CA时心肌细胞外体积分数（ECV）和初始纵向弛豫时间定量测定，可用于評估心肌淀粉样蛋白浸润程度，心肌ECV是心肌间质淀粉样蛋白负荷的无创量化方法，可用于预测死亡且可单独预测预后[7]。心内膜活检是诊断CA的金标准，因存在一定风险，可用腹部脂肪垫、牙龈及骨髓活检替代，活检确诊后进一步行质谱分析等方法进行病理分型，以采取相应治疗对策。CA尚无特异治疗药物，对症治疗中需注意ACEI可加重肾功能不全、非二氢吡啶类钙通道阻滞可引起传导阻滞和急性心功能均不建议使用;对因治疗中AL-CA包括抗浆细胞治疗和自体造血干细胞移植[1， 8]。

2020年Palladini等[9]研究称达雷木单抗联合地塞米松具有较好的治疗反应，当上述治疗不佳时，肝心联合治疗为唯一有效手段。ATTR-CA治疗侧重于稳定甲状腺转运蛋白四聚体和清除甲状腺转运蛋白淀粉样沉积物，常用药物包括氯苯唑酸、Patisiran、多西环素和牛磺脱氧胆酸等[10]。

本例患者入院时NT-proBNP升高程度与其心力衰竭症状不成正比，心电图显示肢体导联低电压与TTE显示左室弥漫性增厚、双心房增大性相矛盾，且TTE应变成像呈现“心尖应变保留”，提示心肌增厚可能是心肌淀粉样蛋白沉积所致，而并非真正的肥大，故排除高血压性及其他心肌病，后CMR提示心室同心性增厚、LGE提示心内膜下心肌大量线样及颗粒样高信号影，进一步对CA的诊断进行验证，最终在腹部脂肪垫活检和牙龈组织活检发现淀粉样物质沉积，并进行刚果红染色显示阳性以确诊。根据病史及辅助检查，患者心肌受累较严重，长期预后不佳，现CA尚无特效药，肝心移植可能是唯一有效的方法。

参 考 文 献

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（收稿日期：2021-06-25）

（本文编辑：杨江瑜）