单孔电视胸腔镜肺叶切除术联合疼痛管理在早期肺癌中的疗效观察

黄奕，江章贵，王代勇

（上饶市人民医院胸外科，江西 上饶 334000）

肺癌是临床常见的呼吸系统恶性肿瘤之一，具有较高的发病率及病死率，临床症状为胸闷、胸痛、咳嗽等，严重影响患者的生理及心理健康[1]。目前主要通过手术、放射性治疗、化疗等方式缓解病痛，随着现代医学的进步，胸腔镜手术在肺癌的治疗中应用逐渐广泛。常规的传统胸腔镜三孔法易对患者身体机能及器官功能造成不同程度的损伤，影响患者术后的恢复效果，特别是术后疼痛，如不及时处理，可导致患者出现呼吸困难，进而形成深静脉血栓（DVT），影响患者的术后康复进程。疼痛管理作为一种以促进患者术后康复为目的管理方式，其主要用于减轻患者的手术应激反应[2]。单孔电视胸腔镜肺叶切除术作为一种新型的治疗手段，具有创伤小、患者疼痛轻等优势。本研究旨在探讨单孔电视胸腔镜肺叶切除术联合疼痛管理在早期肺癌中的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年12月至2020年6月本院收治的60例早期肺癌患者，依据随机数字表法分为对照组和观察组，每组30例。对照组男13例，女17例；肿瘤TNM 分期：Ⅰ期17 例，Ⅱ期13 例；年龄38～77 岁，平均（57.39±6.97）岁；癌症类型：腺癌18例，鳞癌11 例，小细胞肺癌1 例；病程7～25 个月，平均（16.94±3.75）个月。观察组男14 例，女16 例；TNM 分期：Ⅰ期19 例，Ⅱ期11 例；年龄39～78 岁，平均（58.34±6.95）岁；腺癌20 例，鳞癌8 例，小细胞肺癌2 例；病程7～26 个月，平均（17.05±3.77）个月。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：符合《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2018 版）》[3]中关于早期肺癌的诊断标准；无心、肺、肝等器官功能衰竭者；患者及家属对本研究均知情并签署知情同意书。排除标准：患有精神疾病或无法正常沟通者；凝血功能存在障碍者；近期接受胸腔手术者等。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 对照组联合传统胸腔镜三孔法：双腔气管插管全身麻醉，行单肺通气，于腋中线第7、8肋间做1.5 cm切口，将套管针（Trocar）置入为观察孔；于腋前线与腋中线第四肋间做一3.0～5.0 cm切口，将切口保护套置入为主操作孔；于腋后线第5 肋间做1.5 cm 切口为副操作孔。观察组应用联合单孔电视胸腔镜肺叶切除术进行治疗：麻醉方式同照组，于患侧腋中线与前腋线第4 或第5 肋间做3.0～5.0 cm 切口，将切口保护套置入，并置入胸腔镜观察病灶的具体情况。若术前均明确病理依据，可直接进行肺叶切除并清扫淋巴结；若缺少病理依据，则需楔形切除病灶，送冰冻切片，之后可进行肺叶切除并清扫淋巴结，依据患者术中的具体情况放置引流管，并作好切口处理。两组患者均使用舒芬太尼通过控静脉镇痛泵进行镇痛处理。

1.2.2 疼痛管理方法 两组均采取疼痛管理护理模式：成立由1名主治医生、1名责任护士、1名心理医生和若干护理人员的疼痛管理小组；对每个疼痛管理小组进行统一培训，使小组人员了解肺癌病情及患者可能会出现的情况；根据每位患者不同程度的疼痛进行相应护理，＜4分疼痛较轻者每天进行定时按摩，4～7分中度疼痛者采取延长疼痛部位按摩时间并加以放松训练的护理方式，＞7分重度疼痛者在以上基础上进行间隔24 h一次的药物注射镇痛治疗，并设置专门的护理人员重点关注重度疼痛的患者。两组均于术后随访2个月。

1.3 观察指标 ①比较两组患者手术指标（首次下床时间、住院时间）及术后1、5 d 的视觉模拟评分（VAS）[4]。VAS评分分值为0～10分，得分越高表明患者疼痛程度越严重。②比较两组患者免疫功能。分别采集两组患者手术前、术后1 d 清晨空腹肘静脉血5 ml，3 000 r/min 离心10 min，保存至-80 ℃冰箱中。采用细胞免疫芯片检测两组患者手术前、术后1 d外周血CD4+、CD8+水平，并计算CD4+/CD8+比值。③比较两组患者血清EGFR、VEGF水平。血液采集与血清制备方式均同②，采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测两组患者术前及术后1 d 血清EGFR、VEGF水平。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，采用t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标及VAS 评分比较 术后1、5 d，两组观察组VAS 评分均低于对照组；观察组手术后首次下床时间及住院时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术相关指标及VAS评分比较（±s）Table 1 Comparison of surgery-related indicators and VAS scores between the two groups(±s)

表1 两组手术相关指标及VAS评分比较（±s）Table 1 Comparison of surgery-related indicators and VAS scores between the two groups(±s)

注：VAS，视觉模拟评分。与术后1 d比较，aP＜0.05

组别对照组（n=30）观察组（n=30）t值P值VAS评分（分）术后1 d 6.33±0.53 5.34±0.52 7.303＜0.05术后5 d 3.24±0.58a 2.23±0.41a 7.788＜0.05手术相关指标首次下床时间（h）27.64±10.38 19.64±8.74 3.229＜0.05住院时间（d）11.28±3.95 8.85±3.34 2.573＜0.05

2.2 两组免疫功能比较 术后1 d，两组患者外周血CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+比值均低于术前，但观察组高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组免疫功能比较（±s）Table 2 Comparison of immune function between the two groups(±s)

表2 两组免疫功能比较（±s）Table 2 Comparison of immune function between the two groups(±s)

注：CD4+，诱导性T细胞/辅助性T细胞；CD8+，抑制性T细胞/细胞毒性T细胞。与术前比较，aP＜0.05

组别对照组（n=30）观察组（n=30）t值P值CD4+（%）术前37.24±7.15 36.89±7.06 0.191＞0.05术后1 d 30.14±5.86a 33.59±6.12a 2.230＜0.05 CD8+（%）术前29.15±6.14 29.18±5.87 0.019＞0.05术后1 d 23.06±5.27a 26.14±5.63a 2.188＜0.05 CD4+/CD8+术前1.38±0.38 1.39±0.32 0.110＞0.05术后1 d 1.16±0.09a 1.25±0.16a 2.685＜0.05

2.3 两组血清EGFR、VEGF水平比较 术后1 d，两组血清EGFR、VEGF 水平均降低，且观察组低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组血清EGFR、VEGF水平比较（±s）Table 3 Comparison of serum EGFR and VEGF levels between the two groups(±s)

表3 两组血清EGFR、VEGF水平比较（±s）Table 3 Comparison of serum EGFR and VEGF levels between the two groups(±s)

注：EGFR，表皮生长因子受体；VEGF，血管内皮生长因子。与术前比较，aP＜0.05

组别对照组（n=30）观察组（n=30）t值P值EGFR（pmol/L）术前96.98±15.17 97.65±15.07 0.172＞0.05术后1 d 68.57±14.85a 52.76±11.59a 4.597＜0.05 VEGF（ng/L）术前174.95±68.04 176.52±66.35 0.090＞0.05术后1 d 143.18±43.17a 113.84±33.78a 2.931＜0.05

3 讨论

肺癌是病死率较高的恶性肿瘤，主要起源于肺部支气管黏膜或腺体，环境的恶化、电离辐射、吸烟、肺部慢性炎症等因素均能诱发肺癌，有一定的家族聚集性和遗传性，且临床上多伴有咳嗽、痰中带血、胸痛等症状，其发病率和病死率均较高，骨转移作为一种常见的并发症，可严重破坏骨骼结构，进而发生溶骨反应，患者可表现为骨痛及由骨折或脊髓压迫造成的功能障碍[5-6]。肺叶切除术作为临床治疗肺癌的主要方法，主要通过切除肺叶同时进行淋巴结的清扫。但手术操作会使患者产生明显的疼痛感，进而影响患者术后的恢复进程。疼痛管理通过对疼痛程度的分析进而有相应的护理方法，在一定程度上可减轻患者疼痛，加快康复进程[7]。

胸腔镜手术是通过现代高科技器械及摄像技术进行的微创手术，整体治疗效果较好。传统胸腔镜三孔法需要借助3 个切口孔分别作为观察孔、主操作孔和副操作孔。由于需要通过操作孔进行体内切割，缝合时手术孔间隙细小而导致出血且难以止血，使患者疼痛程度加剧，致使患者创伤大、出血多，且操作繁琐、时间长。术后部分患者可出现上肢活动障碍、肋间神经持续疼痛等后遗症。而较传统三孔法而言，单孔胸腔镜不但可减少手术切口数量，对患者术后恢复影响较小，且清扫淋巴结操作和传统三孔法并无明显差异，同时，可以近距离观察病灶及周围血管情况，不仅可在清晰的视野下进行综合探查，且可整块切除肿大的淋巴结及周边脂肪组织，更加符合根治性手术的基本要求，能显著降低患者疼痛程度、加快术后恢复等，进而有效缩短患者术后住院恢复时间，提高患者术后生活质量水平[8]。本研究结果显示，术后1、5 d，观察组VAS评分均低于对照组，且手术后首次下床时间及住院时间明显短于对照组（P＜0.05）；术后1 d，两组外周血CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+比值均低于术前，但观察组高于对照组（P＜0.05），提示单孔电视胸腔镜肺叶切除术联合疼痛管理对早期肺癌患者有良好的治疗效果，患者术后恢复时间短，且对患者的免疫功能影响较小，与胡继成等[9]研究结果一致。肿瘤细胞中存在的EGFR可大量分泌与表达、EGFR突变可导致肿瘤细胞不断增殖，影响肿瘤细胞的生长调节过程，主要通过在肿瘤的生长与转移过程中发挥作用，其水平升高可促进肿瘤进展，进而加重肺癌患者病情。VEGF 可增加血管的通透性，在恶性肿瘤中具有高水平表达，其表达越高表示肿瘤进展越快，转移部位越多。单孔电视胸腔镜肺叶切除术可有效清除病灶，抑制肿瘤细胞的转移。本研究结果显示，术后1 d，两组血清EGFR、VEGF水平均低于术前，且观察组低于对照组（P＜0.05），提示单孔电视胸腔镜肺叶切除术联合疼痛管理可有效抑制早期肺癌患者的肿瘤细胞增殖，加快术后恢复进程，与程宇等[10]研究结果一致。

综上所述，单孔电视胸腔镜肺叶切除术联合疼痛管理可有效缩短早期肺癌患者的治疗时间且恢复效果良好，对免疫功能的影响较小，能有效降低血清EGFR、VEGF水平，抑制肿瘤细胞的进展，值得临床推广应用。