讨论外科急腹症的诊断与特殊鉴别诊治基本思路手术要点体会

列确　泽多

摘要：目的：研究外科急腹症的诊断与特殊鉴别诊治的基本思路和手术要点的体会。方法：选择2018年2月到2021年2月之间我院所执行的360例外科急腹症患者的诊断和鉴别进行回顾性的分析。结果：全部外科急腹症患者通过诊断和鉴别之后，使用保守治疗的患者232例，使用手术治疗的患者128例，其中4例患者因为使用保守治疗之后没有效果后转为手术治疗，最终痊愈356例，4例死亡。结论：为外科急腹症患者开展各种行之有效的辅助检查的方式，并对于每一位患者的实际临床特点进行深入分析和总结，再加上使用合适的检测方法，对于外科急腹症患者的正确诊断和有效的治疗有着非常重要的促进意义。

关键词：外科急腹症;诊断;特殊鉴别;基本思路;手术要点

急腹症是由很多因素所引起的急腹痛，在各个科室中都会出现。外科急腹症是内外科中最常见的急腹疾病，该病通常发生于突然，腹部感剧烈，且疼痛波动很大，而且疾病变化迅速，一旦诊断错误或处理不适时，将会造成很大的结果，以至危及病人生存。所以，医疗工作人员必须贯彻并落实"完全""彻底"的工作原则，并仔细认真研究每治愈出院急腹症的医疗方法。在抢救过程中不断精益求精，并认真总结成功经验，逐渐提高判断、鉴别的能力。

1.资料与方法

1.1一般资料

选择2018年2月到2021年2月之间我院所执行的360例外科急腹症患者的诊断和鉴别进行回顾性的分析。其中男性患者290例，女性患者70例，年龄在33岁到63岁之间，平均年龄为（44.5±8.5）岁。患者的就诊时间在1小时到20小时之间，经过相关的诊断和治疗之后，全部患者被确诊为急腹症。其中合并糖尿症的患者有228例，合并高血压的患者72例，合并心血管疾病的患者60例。

所有患者都存在着严重的腹部剧痛或者高热的表现，在发病的时候比较快速，主要表现是连续性或者阵发性、放射性和牵扯性的剧痛。其中183例病人发生恶心呕吐，98例病人发生腹痛肿块和腹胀泄泻，59例病人肛门停止排便和排气，20例病人有明确的便血现象。

1.2方法

所有病人均必须完成对血、尿液和粪便的常规化验，多数病人还必须完成对腹部X线平片、B超、CT复查，小部分的病人还必须完成对实验室的切片检查、其主要的处理方法包括了传统的保守疗法和手术处理方法两类，其中传统保守疗法主要包括了镇痛、抗感染，以及对全身的营养支撑疗法。

2.结果

全部外科急腹症患者经过诊断和鉴别之后，使用保守治疗的患者232例，使用手术治疗的患者128例，其中4例患者因为使用保守治疗之后没有效果后转为手术治疗，最终痊愈356例，4例死亡。死亡原因为：多脏器功能衰竭。

3.讨论

3.1诊断与鉴别策略

3.1.1病史采集

病史是诊断急腹症的重要基础，在对急腹症的鉴别诊断过程中，发挥着关键作用，认真查看并询问患者的病史的时候，要坚持并抓住要点，认真分析病因，根据目标程序，进行合理的检查，及时检测出疾病。

1.是否属于外科急腹症

在诊断急腹症的时候，首先需要诊断该病是不是归属于临床外科急腹症。由于临床外科急腹症的最常见表现是上腹痛，因此需要将并非临床外科急腹症的内科诊治病症进行排查，如：①中下叶肺病以及胸膜炎：炎症常导致上腹的疼痛与压痛，通常经过胸腔X线检测就可以确诊;②心血管系统疾病：缺血性心脏引起的急性心绞痛，通常从胸骨后，可放射到上腹，常被疑为溃疡病或穿孔等，进行心电图和心肌酶检测就可做出判断﹔③妇科疾病：如盆腔炎、附件炎、子宫外孕等，通过常规咨询经血史和赤白带下的状况就可鉴定;④其他：如腹型出血性紫癜、皮肤科早期带状疱疹等都可以误症为外科急腹症。

2.判断属于哪一种外科急腹症

判断疾病的主要部位和性质，是确定外科急腹症的关键。依据阳性表现的所在部位，可明确病灶所在脏器，也可依据病灶特点来确定部位，如有管腔梗阻或伴有肠鸣音亢进因素为肠梗阻;如发生黄疸，则再考察为胆道梗阻;伴泌尿系病症检查为尿路梗阻。

3.腹痛发作的方式及诱因

骤然形成的腹胀一般都是由于腹部空腔内脏器穿孔、动脉粥样硬化病变，或实质脏器破坏等原因而造成的。逐渐形成的腹胀，一般都是炎症所致。饱餐后突然发生的腹胀多是由于胃、十二指肠穿孔。进食油腻性的饮食后突然腹胀，则可考虑为胆囊炎。喝酒及暴饮或暴食后的腹胀常为急性胰腺炎。而饱餐或急性运动后的腹胀则常为小肠扭转。如果先有肺部症，后又发生腹胀，则考虑到胸膜和肺的损害。发作时先高烧，后腹胀，一般都是由内科疾患所导致的。不过，如果先是腹胀后高烧的时候，也可考虑到是外科急腹症。

4.腹痛位置

劇烈腹痛为临床外科急腹症标志性表现，患者为突然腹剧痛，且带有突出性的局部化特点，则常为腹腔等脏腑器质性穿孔、梗阻甚至破坏。同样针对强烈痛感的不同发生部位，可初步分析诊断具体的病因，如痛感发生在右下腹中可参考急性阑尾炎，发生在中上腹，可参考腹膜炎、十二指肠炎甚至胰腺炎等，如发生在右上腹，则参考与胆的相关性病变，如胆囊炎、胆绞痛等。一旦病人的疼痛部位变化不定，或者发现了弥散性特征，则考核为肠梗阻、肠穿孔，或者结肠扭转。在其中溃疡穿孔后，腹痛症状最先发生于上腹，然后弥散至整个腹腔，此时则以病人的最初疼痛部位为诊断标准。

5.腹痛的性质和程度

急腹症病人的腹痛一般包括阵发性与持续性二种。阵发性的腹痛多表现为空腔脏器器官出现痉挛，或是阻塞性疾病，如肠绞痛、胆绞痛，或肾心梗死等。连续性的腹痛，多为腹内脏器的发炎、大出血或者腹膜的过分扩张。连续性的腹痛往往伴随着间歇性的剧痛加重，多是腹内有管道的脏器发生急性炎症并且伴随着管子的间歇性痉挛，如胆囊炎、胰腺炎。

3.1.2体格检查

1.全身检查

对待急腹症时，首先要做好常规检查，，全身检查在急腹症治疗过程中有着不可估量的意义，随着疾病逐步恶化的，急腹症出现了低血压、休克、电解质失调、肾脏损害等表现，如果不能及时发现及合理处理，极有可能危及到患者生命安全。尤其是老年人常合并心脑血管病、唿吸道系统疾病，根据患者病史和发作时期的生理情况，来初判患者急腹症的病情和原因。常规检测具体内容还应包含患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压等，以及有没有脱水、贫血以及窒息等的迹象及征兆。同时还要求向患者讲述病情经过，以了解家人对患者疾病的描述，同时还要知道患者有没有其他疾患的家庭病史，以便综合评估。

2.腹部检查

腹部的检测区域应当包含上至乳头、下至二个腹股沟，通过望、摸、叩、听等四个方面和先后顺序检测。但是，也不可忽视的心肺检验。必须根据身体各个部位全面检测，比如检测腹中有无发生下列体征：①痛感、反跳痛、腹内压力等。②肠鸣音的明显程度及其有无完全消失，如机械性肠梗阻时，肠鸣音活跃、有气过水音或伴腹胀。因患者肠松弛，而引起的肠鸣音明显减少或完全消失等。③有无可摸到包块、包块的活动度、质量、程度、有无光滑等。④有无存在移动浊音、气过水音，或上腹中的振水音等。下腹部发出振水音显示幽门梗阻，或胃肠扩大的可能性。⑤在触诊中，如扪及胀大的小肠祥块显示有绞窄性肠梗阻，腊肠样压痛的硬块显示肠套叠，柔软条索状小团显示蛔虫所致的肠梗阻。⑥在上消化道穿孔以致膈下有游离于气体时可叩及，肝内浊齿界消失等。⑦对老人以及儿童等特殊病人尤其重视，由于老人机体反应较差，故有时病人有腹膜炎的存在，但经检测并无腹膜炎的症状，儿童往往将病史叙说不清，老人病史进展较快，腹部症状并不典型，且不配合检测，往往易于误诊。

3.2急腹症的手术判断与要点体会

在实际的临床诊疗中，因为患者的疾病情况复杂，而且变化不断，以至于是不是必须手术、如何实施手术，都必须要按照具体的疾病情况来确定，对于需要实施术后处理的，也应当进行手术。腹痛部位类型、痛感和程度等是诊断急腹症的关键指标，在现实的临床诊疗中，因为患儿的疾病复杂性，疼痛种类、部位类型等也不是一成不变的，所以很多病人都无法正确识别并表达自身的腹部状况，尤其是儿童，这也为诊断工作增加了相当的困难。所以，必须要进行得谨慎缜密，并結合其他的一些辅助检查方法来诊断。

3.2.1术前准备

在面对外科急腹症需治疗手术患者，都应该尽快进行急诊术前的准备，完成配血、备皮、术前药物、氧气吸入等各项工作，并尽快与治疗手术室取得联系。

3.2.2胃肠减压

急腹症患者根据病情大多需禁食、胃肠减压，有效减轻胃肠道积液积气，减轻腹胀，有利于胃肠功能恢复，吻合口愈合。经常检查胃管通畅情况，记录引流液的颜色及量。无液体流出时，应检查是否漏气、胃管是否打折或堵塞等。

3.2.3预防切口感染

严格对手术区和病房消毒、医护人员的手在手术前消毒、器械的消毒。

3.2.4术后观察生命体征

手术复杂、血压不稳定、用心电监护者，应严密观察有无术后出血的发生。

3.2.5引流管的护理

如腹腔引流管、导尿管、胃管氧气管等，应保持各根引流管的在位通畅，做好标记，妥善固定。观察并记录各种引流液的量、颜色、性质。

3.2.6并发症护理

多数急腹症是在紧急状态下手术的，术后易发生各种并发症，需要高度重视术后护理。

总之﹐急腹症是外科腹部常见疾病﹐发病急切﹐应当尽早进行诊治。由于急腹症涉及腹部多个脏器的多种疾病﹐在诊断过程中容易混淆﹐因此外科医生应当掌握急腹症诊断方法，并准确判断患者是否需要进行手术。

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