PDCA模式在青少年脊柱侧弯手术护理团队建设中的应用

张轩畅

摘要：目的：研究PDCA循环管理模式在Artis ZeeGo配合BRAINLAB计算机导航下进行青少年脊柱侧弯矫形手术的护理团队建设和培训中的应用。方法：回顾性分析本院2019年6月至2021年7月开展的青少年儿脊柱侧弯矫形手术110台。2019年6月初由于开展Artis ZeeGo配合BRAINLAB计算机导航下进行小儿脊柱侧弯矫形手术的需要而设立一个专科护理组，专科组设置一名巡回护士和一名洗手护士。在2020年12月初为了解决手术量日益增加导致的护理人员不足的问题，设置了第二个专科组。在前50台手术中采用的是常规的“传”、“帮”、“带”的方法开展骨科机器人手术的新技术教学，通过巡回护士记录术前准备时间、移动camera到指定位置的时间、注册导航器械的时间、无菌操作的合规性以及能否熟练配合医生进行手术来评价洗手护士是否掌握了该项新技术的手术护理配合。在经历50台手术后根据以往出现的问题汇总后设立了一套PDCA循环管理模式。设立了一套机器人手术自检表与互相评价表。通过PDCA质量环对于每次的机器人手术的护理质量进行Plan-Do-Check-Action的持续循环管理。结果：前50台手术术前准备时间、移动camera到指定位置的时间、注册导航器械的时间总体有所缩短。其后的手术通过PDCA循环管理将术前准備时间、移动camera到指定位置的时间、注册导航器械的时间持续稳定地缩短，较之前50台手术各项所消耗的时间降幅更显著。通过持续的PDCA管理医生对于手术配合的满意度以及护士对于自身护理质量的自我评价均有显著提升。结论： PDCA循环管理模式在专科化复合型手术护理队伍建设培训的方法对于以后的计算机辅助以及机器人手术手术开展以及提高手术效率具有积极意义，值得在临床推广。

关键词：PDCA循环管理;计算机导航;手术护理团队建设;小儿脊柱侧弯矫形

脊柱侧弯是一种脊柱的三维畸形，轻度脊柱侧凸无慢性的躯体畸形表现，但若持续发展，则会转为加重的畸形表现，不仅影响患儿生长发育，还会影响心肺及胃肠功能，甚至累及脊髓，导致姿态不良或瘫痪。青少年特发性脊柱侧弯手术治疗被称为脊柱外科手术“皇冠上的明珠”，其难度及技术要求属脊柱外科最高水平，也是目前研究的热点与难点。我院通过Artis ZeeGo配合BRAINLAB计算机导航下进行青少年脊柱侧弯矫形手术的模式使得椎弓根螺钉的置入更加的安全与准确。而如何建设好与之相对应的专科护理团队的问题是亟需解决的。

Artis ZeeGo配合BRAINLAB计算机导航下进行青少年脊柱侧弯矫形手术的模式在国内外尚无相关的文献报道，此110例手术的护理经验对于之后开展相关手术培训的护理同仁具有参考借鉴意义。

此次借用的管理模式-PDCA最早是由美国质量管理专家休哈特博士提出的，随后由戴明采纳、宣传，获得广泛的认同和采纳，所以又称戴明环、质量环。PDCA由四步组成：1、Plan（计划）2、Do（执行）3、Check（检查）4、Action（处置）。PDCA循环是全面质量管理所应遵循的科学程序。全面质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制订和组织实现的过程，这个过程就是按照PDCA循环，不停顿地周而复始地运转的。护理技术、业务及管理的提高其最终反映在护理质量上，所以护理质量是护理管理的核心。在预防手术物品不良事件的发生和术前物品的准备方面已经有充分的临床经验证明了PDCA循环管理的可靠性。刘红卫等将质量环管理模式应用到了手术物品安全管理中。通过PDCA质量环管理后手术物品不良事件发生率从0.82‰下降到了0.49‰。陈菊珍等将PDCA运用到术前用物的准备中，通过这一管理模式杜绝了因为手术器械的准备不充分或错误导致的取消手术或延缓手术，避免了医患护患之间因此可能发生的纠纷。在借鉴大量护理同仁借助PDCA管理模式的经验上，我们决定将PDCA管理模式引入到Artis ZeeGo配合BRAINLAB计算机导航下进行青少年脊柱侧弯矫形手术的护理团队建设和培训中来。

2019年6月至2021年7月期间通过PDCA循环管理模式建设了一支从最初的2人到目前的6人的专科化复合型护士队伍，效果良好，现总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料  回顾性分析本院2019年6月～2021年7月开展的Artis ZeeGo配合BRAINLAB计算机导航下进行青少年脊柱侧弯矫形手术110台。手术患者中男性占比为45.5%，女性占比为54.5%，平均年龄为（14.85±3.088）岁。

2019年6月初设立一个专科护理组，设置一名巡回护士和一名洗手护士，共计两名名护。我院手术室护士人数为154人，骨科专科护士为67人占比为43.5%，其中工作10年以上的护士为15人占比为22.38%，工作时间大于5年未满10年的护士为人占比为%。骨科专科护士为巡回护士在年资大于10年的护士中随机抽取。洗手护士为年资为年满5年但未满10的护士中随机抽取。

1.2方法  2019年8月初设置一个专科组，其中巡回护士在年资大于10年的护士中随机抽取。洗手护士为年资为年满5年但未满10的护士中随机抽取。在前50台手术中，采用了传统的“传”、“帮”、“带”的方法开展Artis ZeeGo配合BRAINLAB计算机导航下进行青少年脊柱侧弯矫形手术的新技术教学。并且根据经验开始初步设立PDCA质量环。专科护士同医生一起参加了对于BRAINLAB计算机导航和Artis ZeeGo的培训。手术过程中专设一名护士记录各项护理操作所花费的时间。专科护士通过PPT教学培训、手术回顾性总结记录的方法缩短术前准备时间、移动camera到指定位置的时间、注册导航器械的时间。经过手术情景预演设计出了一套评分表格。该表格包括术前常规用物准备齐全、术前BRAINLAB耗材选择正确、术前camera摆放位置正确、术前计算机显示屏摆放位置正确、术前检测机器人工作站软件、术前快速正确为导航工具安装示踪球、术前快速准确注册导航工具、术中正确前馈式选择导航工具、术中快速正确将标尺移到建模透视区域、术后及时将器械进行分类、清洗、消毒共计10个类目，每个类目从1分（非常不满意）至10分（非常满意）的区间进行打分。通过每台手术记录的内容避免在下次手术中出因为camera摆放位置的不正确而导致无法捕捉到示踪器脊突夹上的信号球的位置等一系列增加手术耗时的情况。在每次手术结束后询问医生对于该台手术配合中有什么不满意的地方在之后的手术中进行改进。最后在专科组的微信群内对该台次的手术进行回顾性总结和分析。在第50台手术后PDCA质量环日趋完善，将前50台手术护理配合经验和情境预演评分表相结合完成了手术标准操作手册供新组建的第二个专科组参考和学习。再将第二个专科护理组的术前准备时间、移动camera到指定位置的时间、注册导航器械的时间同第一个专科组进行比较。

1.2.1初期PDCA质量环的设立 Plan-Do-Check-Action的质量管理流程，洗手护士与巡回护士在术前共同认真阅片并且做好术前访视。Plan：根据病人脊柱侧弯角度、胖瘦程度、术中是否需要唤醒及时与医生沟通并且填写术前计划表格。DO：术中按照术前进行的手术护理计划执行，巡回护士及时提醒术中护理注意要点。Check：术中执行Plan时将与之有出入，需要改进的部分进行详尽的记录。Action：对于需要改进的地方记录在下一份的术前计划表格备注上，并将多次记录到的相似的需要改进的护理措施进行深入的讨论提出改进的措施，将共性问题永久增加到术前护理计划中。

1.2.2中期PDCA质量环的优化在70台手术后护理计划表格未出现新增计划项，确定了最终的手术护理质量评分表。该评分表较之前设计的手术情景预演评分表格多了术中准确评估脊突夹放置的位置以及术中因导航球沾染血迹无法使用的情况的评估。专科组对于每台手术术前准备时间、移动camera到指定位置的时间、注册導航器械的时间进行准确的记录。记录开始的时间为洗手或巡回护士开始为手术准备用物，结束记录时间为主刀医生可以开始手术的时间此时间记为t1。移动camera到指定位置并且正确固定机械臂的时间为t2，记录注册导航器械的时间为t3。记录当术中因为camera摆放位置不合理需要重新调整而增加的手术时间记为A1。当术中因为注册导航器械失败或错误而增加的手术时间记为A2。当术中发现因为导航器械器械选择错误而需要重新选择合适的器械而增加的手术时间记为A3。时间超过30s的按照1mins进行记录，未超过30S的按照0.5mins记录。记录单位为分钟。分别记录并统计 t1、t2、t3、A1、A2、A3的趋势。根据前50台的手术经验和数据统计的结果（见图1），专科护理组决定在PDCA质量环中增加一套标准的护理配合流程并且将该配合流程投入到后期的专科护士培训中。术后对医生护士发放满意度调查表（见表1）。最后数据采用 SPSS 19. 0 统计软件包处理。计量资料以均数±标准差（ x±s） 表示，采用 t 检验，计数资料采用卡方检验。P<0.05表示差异间具有统计学意义。对比前后医生、护士的满意度（见表2、3）。第51台手术至110台手术的 t1、t2、t3、A1、A2、A3的趋势见图2。

1.2.3后期PDCA质量环的试推行：拟将成熟的PDCA质量管理环模版运用在新加入机器人护理团队的人员培训中。之前的PDCA质量环中的评价表与计时评价体系将在之后的手术中继续应用。

2 结果

在如实记录前50台手术t1、t2、t3、A1、A2、A3统计成曲线图后发现如下：

2.1在1台手术至第50台手术期间的各项数据有所降低在前50台的手术中t1、t2、t3、A1、A2、A3各项数值虽然有随着台数的增加有所降低但是效果并不显著并且各项数值总体并不稳定。传统的“传、帮、带”以及传统的口述经验以及初期不完善的PDCA质量环对于在Artis ZeeGo配合BRAINLAB计算机导航下进行青少年脊柱侧弯矫形手术护理配合质量提升效果并不显著。在前50台手术期间医师满意度的均值为1.88，护士满意度为2.20。

2.2在第51台手术至第110台手术期间各项数据较之前50台手术变化显著在之后的手术中t1、t2、t3、A1、A2、A3各项数值随着台数的增加有了非常明显的降低并且数值保持相对稳定。在PDCA质量环质检完善并且经过多元化的培训介入后医师满意度均值最终为1.05，护士满意度为1.05，提升显著。

3讨论

PDCA质量环对于在Artis ZeeGo配合BRAINLAB计算机导航下进行青少年脊柱侧弯矫形手术护理配合质量提升有着显著的提升。术前准备时间、移动camera到指定位置并且正确固定机械臂的时间和注册导航器械的时间经过PDCA的质量环持续改进后都得到了大幅的降低。因为camera摆放位置不合理需要重新调整而增加的手术时间、术中因为注册导航器械失败或错误而增加的手术时间记为和当术中发现因为导航器械器械选择错误而需要重新选择合适的器械而增加的手术时间在经过PDCA的质量环持续改进后也同样得到了降低并且在后期保持了长时间的稳定。

由于时间地域的限制PDCA质量环有一定的限制，且此PDCA质量环只针对于术中的护理质量改进并未涵盖术前与术后的质量环。后续将在此质量环上持续进行改进。

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