跟骨骨折的手术治疗

刘文泽　董载刚　雷凯　张学斌

摘要：跟骨骨折大多数是由高处跌下所导致。现阶段，人们对于跟骨骨折的临床治疗进行了不断的探索和研究，治疗方法越来越多，但还未形成统一的标准，治疗争议分歧较大。本文就跟骨骨折的分型以及手术的治疗方式等进行研究，为今后跟骨骨折的临床治疗提供参考。

关键词：跟骨骨折;分型;手术治疗

跟骨骨折是临床最常见的跗骨骨折，约占跗骨骨折的 60% 。跟骨骨折的 75% 为关节内骨折 。跟骨是人脚上最大的跗骨，它在行走和负重中起着重要的作用，因此骨折很容易发生，对患者的正常活动和身体健康有很大的影响，要是治疗不及时，患者会致残，危害性很大。 因此，对于跟骨骨折的患者往往采用合理的治疗方法。对于跟骨骨折患者实施保守治疗干预大多难以获得良好治疗效果，患者接受度较低，在临床实践中，多采用手术的治疗方式，改善其功能及预后。根据跟骨的解剖特点和浅表软组织的特点，临床实践中治疗方案不同，个体化治疗特色鲜明，治疗方案没有统一标准。本文对跟骨骨折的分型及手术治疗方式进行研究，以期为在临床实践中跟骨骨折患者手术治疗的选择提供一定的参考价值。

骨折的分型

跟骨骨折的分类方法众多，临床上最常用的是基于CT影像检查的Sanders分型和基于X线片的 Essex-Lopresti分型，Sanders分型是根据骨折片段的数量和冠状位以及轴位CT后关节面的骨折线走行来进行分类的，将跟骨骨折患者分为 4型。Ⅰ型为没有移位的关节内骨折，Ⅱ型为只有一条骨折线的两部分骨折，又分为ⅡA-ⅡC 三种亚型，Ⅲ型为有两条骨折线的三部分骨折，又分为ⅢA-ⅢC三种亚型，VI型为四部分及以上的骨折。Essex-Lopresti分型是根据骨折是否累及到关节面，从而分为Ⅰ型和Ⅱ型2种类型，Ⅱ型又通过骨折形态分为舌型骨折和关节面塌陷型骨折。在临床治疗中，使用一种分型方式往往不能准确的判断骨折损伤情况，我们常应用两种分型来共同指导治疗跟骨骨折。

手术治疗

经皮撬拨复位内固定该术式在临床实践中被广泛的使用，是最早应用在临床实践中跟骨骨折的微创治疗方法。撬拨复位的操作原理是将克氏针插入到跟骨的骨折块中，方便于操纵骨折块，然后使用克氏针撬拨复位骨折块，使下塌的骨折块往上撬，恢复关节面的平整，从而纠正Bohlers 角与 Gissanes 角，然后在跟骨的纵轴方向进行牵引恢复跟骨长度和跟骨纠正侧方的移位，然后在挤压跟骨两侧，从而恢复跟骨的宽度。杨成勇经过5年随访该种术式治疗的31例骨折患者，患者骨折恢复优良率为96.8%，患者的臨床疗效满意。使用该种术式治疗跟骨骨折患者，不仅可以减少术后切口感染等并发症的发生，而且具有手术时间短、出血少、创伤小的优点，临床上应当作为首选的术式。

切开复位内固定切开复位内固定术是治疗跟骨骨折的金标准，可以用于所有的跟骨骨折患者，尤其是那些无法微创复位和有复杂移位的跟骨关节内骨折的患者。王子健随访了45例SandersⅣ型的跟骨骨折患者，均采用了外侧 L 形入路治疗方式，所有病例进行 12 ～ 18 个月的随访，平均 13. 8 个月。骨折愈合时间平均3.6个月，没有延迟愈合或者不愈合的情况发生。采用外侧 L 形入路的 45 例手术取得了较为满意的治疗效果。该手术入路存在一定的风险，像潜在的神经血管损伤以及皮瓣坏死的危险，术中我们应多注意软组织和皮瓣的保护。

外固定器固定对于骨折处软组织条件比较差或开放性跟骨骨折的患者，我们往往使用外固定架治疗，可以减少对软组织的损伤。而且外固定器固定还具有可调节性、微创性，还可以进行早期功能锻炼的优点等，但是该种手术方式也存在一些问题，像钉道感染、骨折固定不牢靠使断端发生再一次移位的风险。我们常用的外固定支架有很多种，包括 Ilizarov支架、U形外固定架、撑开式外固定架、环形外固定架等，我们选择一种合适的外固定架治疗跟骨骨折往往能够达到很好的治疗效果。王鑫应用解剖锁定钛板、空心钉、外固定架固定治疗跟骨骨折的疗效比较中得出，治疗跟骨骨折患者92例，对比研究结果得出外固定架组在术中出血量、受伤至手术时间、骨折愈合时间等方面的结果优于钢板组的结果，差异有统计学意义（P < 0.05）。

关节融合术对于严重的SandersⅢ及Ⅳ型跟骨骨折患者采取关节融合术是一种可行的治疗方式。该种情况下早期行距下关节融合，可以很大程度上降低后期距下关节炎的发生，而且能够最大限度的恢复足踝功能。许福生等使用距下关节融合术治疗 SandersⅣ型跟骨骨折17例，随访 3 年后发现患者临床效果的波动不大，认为该方法疗效满意且稳定。

关节镜辅助复位内固定术关节镜手术最早在20世纪80年代由Parisien首次提出。此方法疗效显著、手术创伤小、感染率低，该方法尤其适用于SandersⅡ-Ⅳ型，特别是对那些有关节面移位的跟骨骨折。董建彬对90例SandersII-III型跟骨骨折患者采取了关节镜辅助下切开复位固定术。得出结果：相关并发症发生率3.33%，美国足外科协会AOFAS评分系统评价踝关节功能：优良率84.44%。

隧道撬顶植骨技术隧道撬顶植骨技术，应用于关节面塌陷型跟骨骨折，对于严重塌陷的Essex-LoprestiⅡ型骨折跟骨骨折具有较好的疗效，张英泽院士团队曾用该种技术治疗一例Essex-LoprestiⅡ型Ⅲ 度，SandersⅣ型患者。该患者术后恢复良好，没有并发症的发生。该手术方式解决了后期中心骨体塌陷，远期复位丢失的问题。

经皮球囊扩张术 该种术式是一种新兴的微创治疗技术，其原理是借鉴经皮椎体成形术; 手术时从跟骨外侧缘经皮将球囊置入跟骨体的丘部并对骨折块进行扩撑复位;复位成功后注入注射型可吸收人工骨或骨水泥来维持复位。王栋栋等采用经皮球囊扩张复位、注射羟基磷灰石治疗 SanderⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，术后效果比较好，创伤小，而且不用二次手术取出内固定，术后恢复良好。目前该种术式多用于SanderⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，具有切口小，避免二次手术等优势; 但其远期效果以及并发症目前还未明确，并且术中如何准确的把握填充物使关节面平整，骨块达到解剖复位还有待于进一步的研究。

讨论

总之，由于跟骨特殊的生物力学解剖特点和高能量创伤引起跟骨骨折的损伤机制，而且因为跟骨骨折的分型以及诊治方式的多样性，导致跟骨手术难度比较大，术后并发症多，因此，不管在临床上采取何种治疗方案，术前均应结合骨折的类型、软组织状况和患者的全身状况等进行综合考虑，骨折患者的解剖复位，微创治疗以及骨折固定是治疗的关键。在进行手术之前，我们需要规划好手术的时机、手术的方式以及切开的选择等各个方面，这样才能使跟骨骨折患者的治疗达到满意的疗效。

参考文献：

[1] Mesregah MK， Shams A， Gamal O， et al. Clinical and radiological outcomes of minimally invasive reduction and percutaneous K-wire fixation for intra-articular calcaneal fractures[J]. Orthopedics， 2020， 43（2）：97-101. DOI： 10.3928/01477447-20191223-04.

[2] van Hoeve S， Poeze M. Outcome of minimally invasive open and percutaneous techniques for repair of calcaneal fractures： a systematic review[J]. J Foot Ankle Surg， 2016， 55（6）： 1256-1263. DOI： 10.1053/j.jfas.2016.07.003.

[3] 孔卓明，彭新跃.跗骨窦入路微创治疗跟骨关节内骨折的疗效分 析[J].中国实用医药，2019，14（7）：16-17.

[4]Zwipp H， Rammelt S， Amlang M， et al. Operative treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures[J].Operative Orthopdie Und Traumatologie， 2013， 25（6）： 554-568.

[5]Freeman B J， Duff S， Allen P E， et al. The extended lateral approach to the hindfoot. Anatomical basis and surgical implications[J]. J Bone & Joint Surgery-british Volume， 1998， 80 （1）： 139-142.

[6]Gardner M J， Nork S E， Barei D P， et al. Secondary soft tissue compromise in tongue-type calcaneus fractures[J]. J Orthopaedic Trauma， 2008， 22（7）： 439-445.

[7]Sanders R Gregory P，Operative treament of intra-traticular of the calcaneus[J].J Orthop Clin North（Am），1995，26（2）：203

[8]Essex-Lopresti P.The mechanism，reduction，

technique and results in fractures of the calcis [J].J Bone Joint Surg（St），1952，39：395-419.

[9]楊成勇，经皮微创撬拨复位内固定手术与“L”型 切口手术治疗跟骨骨折的临床效果比较[J]，中国医学创新，2021，18（31）：32-35.doi10.3969/j.issn.1674-4985.2021.31.008

[10]王子健，王刚，许国强等，外侧 L 形入路治疗 SandersⅣ型跟骨骨折的手术疗效分析[J]，临床和实验医学杂志，2021，20（21）：2317-2321.doi： 10.3969 /j.issn.1671 - 4695.2021.21.022

[11][1]王鑫，何斌，黄擘，贾鹏，陶晶，唐永冬.解剖锁定钛板、空心钉、外固定架固定治疗跟骨骨折的疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2017，32（12）：1266-1269.

[12]许福生，刘方刚，陈步俊，等. 比较三种方法治疗跟骨 SandersⅣ型 骨折[J]. 中国矫形外科杂志，2011，19 （ 20） ： 1757 - 1759. doi： 10. 3977 /j. issn. 1005 - 8478. 2011. 20. 28

[13][1]董建彬，刘鹏.关节镜辅助下切开复位内固定治疗对Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折临床疗效、骨折愈合及患者AOFAS评分的影响[J].陕西医学杂志，2021，50（10）：1242-1245.

[14][1]张弢，陈伟，俞光荣，张学斌，张英泽.隧道撬顶植骨技术治疗关节面塌陷型跟骨骨折[J].河北医科大学学报，2019，40（12）：1477-1478.

[15][1]王栋栋，孙宏志，郭小文，陈凯.经皮球囊扩张结合羟基磷灰石治疗sander Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的价值[J].实用临床医药杂志，2014，18（21）：78-80.