保留腱鞘修复Ⅱ区拇长屈肌腱损伤的疗效分析

肖成伟，朱宗东，魏丹，唐孝明，胡豇

（四川省人民医院 手外科，四川 成都 610072）

拇指作为最重要的手指之一，占手功能的50%，拇指屈指功能占拇指功能的20%，拇指良好的屈指功能是拇指完成精细动作的基础[1]。拇指屈肌腱的损伤导致拇指功能障碍，其有效的修复极其重要。Ⅱ区肌腱的损伤因为有复杂的腱鞘系统，术后容易粘连，所以Ⅱ区肌腱损伤的修复一直是临床治疗的难点。理想的屈肌腱修复需要有足够的张力可以对抗早期的康复训练，同时需要完善的腱鞘用以避免弓悬畸形的出现。2016年9月-2020年6月，我院采用改良Kessler法修复Ⅱ区拇长屈肌腱同时完整保留屈肌腱鞘患者35例，术后疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组35例，男20例，女15例；年龄20～55岁，平均（35.5±3.5）岁。致伤原因：锐器切割伤22例，电锯锯伤13例，合并指神经损伤8例，指动脉损伤7例。所有患者均为Ⅱ区拇长屈肌腱损伤，就诊时间为伤后2～12 h。

1.2 手术方法

采用臂丛神经阻滞麻醉，平卧位、上臂上气压止血带，术前进行常规刷洗消毒，清创后屈曲指间关节，探查肌腱远断端保护A2滑车，同时探查肌腱近端，保护拇指斜形滑车、A1滑车；大多数患者肌腱近端回缩至腕横韧带位置，术中于腕横纹近端桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱之间做15 mm左右的纵行切口，分离暴露拇长屈肌腱近侧断端。取15 cm左右的输液管，远端修剪为斜面，经斜形滑车、A1滑车逆行经原伤口沿肌腱隧道穿行至腕横纹处，然后将肌腱近断端缝合至输液管内，通过屈腕使用输液管将肌腱近断端牵引至Ⅱ区肌腱损伤位置。予以两枚针头分别固定肌腱远近断端，采用改良Kessler法修复肌腱，肌腱周围予6/0 Proline线锁边缝合，保持肌腱缝合口光滑。于近端腕横纹处牵拉肌腱，检查肌腱缝合口的滑动以及是否有滑车阻挡，如存在滑车卡压，用血管钳深入滑车予以适当扩大。牵拉近端的同时检查拇指指间关节、掌指关节屈曲的程度。

1.3 术后处理

术后用 Kleinert前臂短石膏托以及橡皮筋固定，通过橡皮筋的牵拉保持拇指屈曲位。术后第1天在石膏保护下开始主动伸指和被动屈曲活动，3周后拆除石膏开始逐渐主动伸屈活动。

1.4 术后随访

于术后3周、4周、6周、2个月、3个月、6个月、9个月随访，指导手指康复训练并记录术后的恢复情况。采用Kleinert肌腱术后评定标准将临床效果分为优、良、中、差（表 1）。

表1 屈肌腱术后评定标准(Kleinert)

2 结果

本组患者伤口均一期愈合，无肌腱断裂发生，肌腱粘连1例。术后35例均获得了随访，随访时间3～9个月，平均5.5个月。根据Kleinert肌腱术后评定标准评价[2]，优18例，良14例，中2例，差1例，总体优良率91.4%。

典型病例：患者 男，32岁，左侧拇指切割伤后3 h入院，急诊采用改良Kessler法修复拇长屈肌腱，术中于腕横处辅助切口探查拇长屈肌腱近端回缩，采用输液管逆行沿腱鞘肌腱隧道穿行至腕横纹处，通过输液管将肌腱牵引至损伤断端缝合修复。术后伤口一期愈合，未发生肌腱断裂、粘连。术后4个月随访，拇指屈伸功能评定为优（图1-6）。

图1 术中探查拇长屈肌腱近端回缩，于腕横纹处辅助切口探查肌腱；图2 术中采用输液管逆行沿腱鞘肌腱隧道穿行至腕横纹处；图3 通过输液管将肌腱牵引至损伤断端；图4 肌腱修复后牵引近端检查拇指关节屈指情况；图5，6 术后4个月随访拇指屈伸功能

3 讨论

拇长屈肌腱因其解剖独特性，没有蚓状肌以及其他肌腱牵绊，因此拇长屈肌腱损伤后其近端极易回缩，从而增加了手术修复的难度。广泛的大鱼际肌切开以及切口盲目的钳夹容易损伤正中神经返支以及加重术后肌腱粘连[3]。本研究采用腕横纹切口显露拇长屈肌腱近端，同时通过输液管将肌腱牵引至远端，有效地保留了完整的滑车，减少了肌腱以及滑车的损伤，避免术后发生粘连。

导致肌腱粘连因素很多，腱周缝合是减少肌腱粘连的有效因素之一。通过腱周缝合可以缩小肌腱断端指间的缝隙同时让肌腱缝合口更光滑。Cocca[4]的生物力学研究显示，腱周缝合可以有效地增加肌腱的抗张能力，有利于早期功能训练。此外修复肌腱的缝合方法亦很多，修复方法在缝合强度和肌腱血供之间权衡。改良Kessler法临床应用最为广泛，该方法一方面提供了早期训练的足够张力，一方面减少了对肌腱血供的破坏。有学者也提出4股、6股缝合法优于改良Kessler法[5-6]，但并未得到临床的广泛应用。程杰等[7]报道了改良津下缝合法治疗Ⅱ区指屈肌腱损伤，其优良率为93.2%。

保留完整的腱鞘系统对于肌腱的功能至关重要，一方面腱鞘的屏障作用可以防止肌腱粘连，另一方面腱鞘在肌腱滑动过程中可起到滑轮的作用[8]。此外腱鞘分泌的滑液对肌腱有营养作用。遇到腱鞘缺失的患者需采用不同的方法进行腱鞘重建[9]。本组采用的手术方法可以有效地保留完整的腱鞘，对后期拇指功能的恢复起到至关重要的作用。

早期的被动康复训练对于预防肌腱粘连至关重要，Gelberman[10]通过随机临床对照试验证实术后早期被动康复训练有利于后期功能的恢复。对于早期康复训练可以有效预防粘连Gelberman提出了三种可能的机制：⑴机械作用抑制了从腱鞘向肌腱生长的外源性愈合；⑵肌腱血运重建使其趋于正常化；⑶早期活动阻断了增殖腱鞘细胞与肌腱粘连[11]。此外，为避免术后肌腱再次断裂，术后的康复训练也需要根据肌腱损伤情况和缝合的把持力进行个体化指导[12]。Duran康复计划中提出肌腱限制性的滑动3～5 mm就可以有效地预防后期粘连[13-14]。本组有1例术后发生了肌腱粘连，因患者早期没有进行有效的被动活动，未能及时复诊并进行康复训练。

综上所述，保留腱鞘急诊修复Ⅱ区拇长屈肌腱的手术方法安全有效，能有效地减少术后肌腱粘连，恢复拇指屈曲功能。