输液器管结合克氏针引导手指屈肌腱断裂近端回缩的临床应用

吴信举，谢久虎，郝宝辉，朱自强

（徐州医科大学第二附属医院 手外科，江苏 徐州 221006）

在日常生活及生产工作中，常可以见到手部屈肌腱断裂患者，尤其在受伤时若手指紧握，则肌腱断裂近端会回缩较远距离，常规用血管钳探寻方法很难奏效，延长切口则造成新创面，后期存在瘢痕挛缩风险。2019年1月-2020年12月，我科采用输液器结合克氏针引导的方法应用于手部屈肌腱断裂且有明显回缩的患者，方法简单省时，易于操作，切口小恢复快，且不会损伤腱鞘及周围软组织，预后功能良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组43例50指，男32例38指，女11例12指；年龄17～65岁，平均40岁。刀切伤致单纯性肌腱断裂38例44指，断指5例6指（挤轧伤2例，机器绞伤3例），其中2例2指行肌腱移植术。拇长屈肌腱在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区（采用国际通用的Ⅴ区法）断裂共6例6指，其中包括Ⅱ区5例，Ⅲ区1例；示中环小指在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区断裂共37例44指，其中Ⅰ区2例2指，Ⅱ区28例33指，Ⅲ区7例9指。

1.2 手术方法

患者取仰卧位，采用臂丛神经阻滞麻醉或指根处指神经局部麻醉，待麻醉效果满意后，患肢上臂捆绑气压止血带，压力设定35 kPa，时间设定60 min，监测患者生命体征，记录止血带充气时间。生理盐水冲洗伤口，碘伏消毒后常规铺单，伤口清创后，10 mL注射器高压冲洗伤口。在屈肌腱断裂区域的近侧一个区域作一横行小切口，分清组织解剖，找到断裂肌腱并从近端切口抽出；准备无菌输液器管，剪取末端最细的一段约15.0cm长，近端管口剪为斜口，取0.8 mm克氏针从远端管口插入至距近端管口1.0 cm处，将克氏针结合输液器从原伤口处逆行穿过腱鞘，从近端横行小切口处穿出，抽出克氏针，将近端屈肌腱断端与输液器管穿出端缝合固定，远端抽出输液器管，缓慢将屈肌腱经鞘管引出至伤口内，抽出克氏针，剪断固定在输液器管尾端的缝线，保持屈肌腱适当张力，用10 mL注射器针头将肌腱固定在软组织上。然后找出远端肌腱，必要时可做斜行延长切口，将两断端用3/0可吸收缝线作改良Kessler缝合，再8字缝合予以加固，逐层缝合伤口，绷带包扎，石膏固定。

1.3 术后处理

术后伤口留置引流皮条，24 h后拔除，术后采用短臂背侧石膏托屈腕屈指固定，保持腕关节稍屈曲位，掌指关节保持屈曲30°～45°位。术后患者在医师指导下作主动伸指、被动屈指活动，每日3次，锻炼3周后拆除石膏，然后患指作主动伸屈活动，此时禁止阻力锻炼，术后6周逐渐增加屈曲抗阻力训练，逐步增加手指被动活动范围。术后随访6～12个月，平均9个月。

2 结果

根据国际手外科联合会肌腱损伤委员会制定的TAM系统评价标准[1]，即伤指掌指关节、近指间关节、远指间关节的关节活动度总和与健侧比较，结果为优35指，良10指，可5指，优良率达90%。

典型病例：患者 男，35岁，因锐器伤致左手小指屈肌腱断裂1h急诊入院。专科检查：左小指近指间关节处可见横行伤口，断端整齐，主动屈曲活动不能，远节指体血运可。急诊手术彻底清创，见屈肌腱近端回缩，沿远端掌横纹作一横行切口，抽出肌腱断端（图1），输液器管结合0.8 mm克氏针逆行穿过鞘管（图2），顺利穿过鞘管（图3），将近端肌腱缝合在输液器管远端，缓慢抽出输液器管，将肌腱重新引回鞘管至伤口内。注射器针头固定断裂肌腱近端，断端作 Kessler缝合修复（图 4），缝合伤口（图 5）。

图1 近端切口抽出肌腱

图2 输液器管结合克氏针逆行穿过鞘管

图3 顺利通过鞘管

图4 断裂肌腱缝合

图5 伤口缝合

3 讨论

在日常工作生产过程中，对于手指屈肌腱断裂回缩病例，多采用止血钳尝试取出或向近端延长Z形切口，对腱鞘及指腹软组织造成损伤，对术后手指功能活动造成不同程度影响；近年来有学者报道采用内窥镜寻找近端回缩的肌腱[2]，也有报道应用超声引导定位近端屈肌腱回缩位置[3]，这些方法可以取得一定效果，但操作复杂，可行性不高。

3.1 本方法的优势、适应证及不足

本方法采用无菌输液器管结合克氏针引导断裂回缩的屈肌腱近端，其优势表现为输液器管最细的部分便于通过狭窄的腱鞘，输液器管表面光滑，减少对鞘管组织的损伤。输液器柔软，便于引导肌腱断端，结合克氏针，更易控制方向，顺利通过腱鞘，此种方法简单易操作，易于取材，比较适用于切割伤致屈肌腱近端回缩距离过长，及机器绞伤断指致肌腱抽出者。不足之处为引导用输液器管与肌腱断端缝合，引回腱鞘后再拆除缝线，可能对肌腱断端造成损伤，也存在引导过程中吻合口断裂的情况发生；肌腱断端缝合处膨大，也会导致手指屈伸活动受限，术后功能不佳。

3.2 术中注意事项

对于受伤时手指过度屈曲的患者，由于断裂屈肌腱近端回缩明显，此时应果断采取在屈肌腱断裂区域的近侧区域作一横行切口，找出屈肌腱近端，采用无菌输液器管结合克氏针方法将近端引入鞘管后缝合，禁忌用血管钳从原伤口处逆行寻找，因为这样过度损伤鞘管组织，术后肌腱粘连风险较高，还可能形成假道，给进一步寻找带来不便。对于Ⅱ区屈肌腱断裂病例，尤其是屈曲型Ⅱ区屈肌腱损伤，采用肌腱缝合后鞘内置入法[4]，即将屈肌腱缝合口置于健康鞘管内，减少缝合口与周围损伤组织接触，减少术后肌腱粘连，提高屈肌腱愈合的优良率。对于Ⅱ区屈肌腱断裂修复推荐使用多中心缝合法，随后早期功能训练[5]。常用多股缝合法大致分为以下几类，2链修复、4链修复、6链修复、8链修复，目前最常使用的为4链和6链修复技术[6]。Hoffmann等[7]在一个回顾性临床研究中对6链Lim/Tsai法和2链Kessler法进行比较，结果表明在完全主动活动和握力测试中，6链法取得更好的结果。对于选择缝合线时，Taras等[8]在生物力学测试中证明，4/0缝线的力量强于5/0缝线66%，而3/0缝线的力量强于4/0缝线52%。同时，修复肌腱的抗拉伸强度与缝线的股数成正比，股数越多，强度越大[9-10]。虽然6链修复法比4链修复法有较强的抗拉伸强度，但由于6链法操作复杂，手术时间长，在临床上没有被实际广泛应用。Barrie等[11]认为4链修复法已经具有足够的初始极限抗拉强度，可以承受早期主动活动产生的张力。常用的6链缝合法为汤锦波提出的6束腱内缝合法，即Tang缝合法，虽然增加了缝合束数，提高了肌腱的抗间隙形成能力和抗张强度，过多缝线存留影响肌腱愈合，外露线结的增多也增加肌腱粘连的发生。因此我们可以采用改良Tang法（M-Tang法）[12]，即比Tang法少用一根套圈缝线，减少外露线结；也可采用改良Tang法阶梯式修复指屈肌腱[13]，指浅屈肌腱、指深屈肌腱断端阶梯式分布，避免肌腱断端重叠，减轻术后肌腱粘连的发生。

术后康复活动应用较多的是被动屈曲-主动伸指牵引法（Kleinert法），对于屈肌腱修复术后运动疗法介入越早，手功能恢复的优良率越高。有研究表明[14-15]，术后第1天在医师指导下作Kleinert练习（主动伸指，被动屈指），术后3个月随访TAM评价优良率达100%。输液器结合克氏针引导手指屈肌腱断裂近端回缩的方法不会造成鞘管的二次损伤，实用性强，较易在基层医院推广。我科室使用本方法治疗手屈肌腱断裂优良率达90%。

综上所述，运用无菌输液器管套入克氏针后引导肌腱的方法来处理手指屈肌腱断裂近端明显回缩的患者，不仅方法简单省时，易于操作，且不易造成假道，不会对鞘管造成严重损伤；切口小，恢复快，适于临床广泛开展应用。