不同解剖入路方式行直肠癌侧方淋巴结清扫对患者排尿功能及男性性功能的影响

张建军　张志强　费志鹏　叶中太

【摘要】 目的：探討不同解剖入路方式行直肠癌侧方淋巴结清扫（LLND）对患者排尿功能及男性性功能的影响。方法：回顾性分析贵溪市人民医院外科2019年8月-2020年10月收治的96例直肠癌行肠系膜切除术联合LLND患者，按手术入路方式不同分为对照组（血管导向解剖入路）及观察组（筋膜导向入路），每组48例。观察两组围术期情况、排尿功能、排尿障碍、男性性功能、预后及并发症情况。结果：观察组术中出血量（424.62±42.33）mL、手术时间（202.52±24.68）min、术后住院时间（7.58±2.01）d与对照组的（426.53±41.68）mL、（204.63±28.55）min、（7.99±2.15）d对比，差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组残余尿量（29.70±3.55）mL少于对照组（31.58±4.63）mL，最大尿意尿量（367.53±33.63）mL大于对照组（350.48±35.82）mL（P<0.05）;观察组排尿障碍状况显著优于对照组（P<0.05）;术后1年，观察组IIEF量表评分（20.44±4.26）分高于对照组（15.18±2.15）分（P<0.05）;观察组预后不良发生率为8.33%、并发症发生率为6.25%，均低于对照组的31.25%、20.83%（P<0.05）。结论：筋膜导向入路组相较于血管导向解剖入路更能降低排尿障碍情况及预后不良与并发症发生率，提高排尿功能及男性性功能，且不影响围术期状况。

【关键词】 血管导向 筋膜导向 直肠癌 侧方淋巴结清扫

Effects of Different Anatomical Approaches for Lateral Lymph Node Dissection for Rectal Cancer on Urination Function and Male Sexual Function/ZHANG Jianjun， ZHANG Zhiqiang， FEI Zhipeng， YE Zhongtai. //Medical Innovation of China， 2022， 19（05）： 0-049

[Abstract] Objective： To explore the influence of different anatomical approaches for rectal cancer lateral lymph node dissection （LLND） on urination function and male sexual function. Method： A retrospective analysis of 96 patients with rectal cancer who underwent mesenteric resection and required LLND from August 2019 to October 2020 in the Department of Surgery， Guixi People’s Hospital. According to different surgical approaches， the patients were divided into control group （vascular guided anatomical approach）and observation group （fascial guided approach）， with 48 cases in each group. The perioperative condition， urination function， urination disorder， male sexual function， prognosis and complications of the two groups were observed. Result： The amount of intraoperative blood loss （424.62±42.33） mL， operation time （202.52±24.68） min and postoperative hospital stay （7.58±2.01） d in the observation group were compared with （426.53±41.68） mL， （204.63±28.55） min and （7.99±2.15） d in the control group， there were no statistically significant differences （P>0.05）; residual urine volume （29.70±3.55） mL

in the observation group was lower than （31.58±4.63） mL in the control group， and maximum urine volume （367.53±33.63） mL was higher than （350.48±35.82） mL in the control group （P<0.05）; the urination disorder of the observation group was significantly better than that of the control group （P<0.05）; one year after operation， IIEF score of observation group was （20.44±4.26） scores， higher than （15.18±2.15） scores of control group （P<0.05）; the incidence of poor prognosis and complications in the observation group was 8.33% and 6.25%， respectively， lower than 31.25% and 20.83% in the control group （P<0.05）. Conclusion： Compared with vascular guided anatomic approach， the fascia-guided approach group could reduce the incidence of urination disorders， poor prognosis and complications， improve the urination function and male sexual function， and did not affect the perioperative status.

[Key words] Vascular guidance Fascia guidance Rectal cancer Lateral lymph node dissection

First-author’s address： Guixi People’s Hospital， Jiangxi Province， Guixi 335400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.05.012

直肠癌侧方淋巴结清扫（LLND）是如今作为侧方淋巴结转移后达到无瘤生存最主要的途径[1]，但术后易造成排尿功能障碍，而不同入路方式对排尿功能恢复、清扫预后效果不同[2]。血管导向解剖入路是临床用于清扫淋巴结最常见的方式，但此入路下需频繁操作盆腔自主神经，从而对减轻排尿功能障碍的效果不够显著[3]。筋膜导向入路是经输尿管、盆腔筋膜进行清扫，建立内侧象限及外侧象限，减少对自主神经的频繁操作，以此达到髂内淋巴结完全清扫的目的[4]，但將其用于LLND对降低排尿功能障碍的效果并未明确，基于此，本研究将探讨两种不同解剖入路方式行LLND对患者功能的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析贵溪市人民医院外科2019年8月-2020年10月收治的96例直肠癌行肠系膜切除术需行LLND的患者，按手术方式不同分为对照组及观察组，每组48例。纳入标准：（1）符合直肠癌诊断标准[5]，并行肠系膜切除术+LLND患者;（2）经核磁判断淋巴结短径超过5 mm者;（3）原发肿瘤与肛缘距离≤12 cm。排除标准：（1）曾行盆腔手术者;（2）严重尿道、膀胱炎症及前列腺增生患者;（3）术前存在排尿功能异常者。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 两组均行肠系膜切除术，手术均由同一主刀医生操作。

1.2.1 对照组 血管导向LLND：起始于腹主动脉分叉区域，经髂总动静脉向髂内外动静脉分叉部位走行游离。将髂内动脉鞘打开，逐一将远端裸化髂内动脉暴露，向闭孔动静脉区域离断，对膀胱上、下动脉周围淋巴结、髂内动脉主干及其主要分支予以清扫，完成髂内动脉周围淋巴结清扫。向髂内外动脉分叉处部位背侧分离，以显露闭孔神经头侧起始端，同时分离至闭孔内肌处，以寻找闭孔神经尾部起始端，离断闭孔部位的闭孔动静脉，随后在头侧、尾侧分别游离会师至中间，促使闭孔神经全程暴露，保证闭孔周围淋巴结能完整清扫。

1.2.2 观察组 筋膜导向LLND：建立内外清扫界限，首先清扫盆腔筋膜壁层及输尿管处腹下神经前筋膜，随后建立三面两间隙（主要于膀胱腹下筋膜处分隔建立）。然后在输尿管外侧对腹膜予以切开，并对其予以分离至膀胱下动脉，主要经输尿管处腹下神经前筋膜外侧分离，以此建立内侧界限，此时向髂内动脉主干经远端游离以达到显露脐动脉的目的（膀胱腹下筋膜上界），向膀胱表面游离时主要沿此筋膜向尾侧走向，同时沿背侧游离直至肛提肌表面，在两层筋膜间暴露髂内动静脉主干及其分支，便能完整清扫髂内淋巴结。向髂外动静脉外侧缘方向识别髂腰肌，沿背侧闭孔内肌及髂腰肌表面盆腔壁层筋膜游离以达到肛提肌表面，以此建立外侧界限清扫区域，同时向膀胱腹下筋膜外侧方向游离，确保在此筋膜之间能完整清扫闭孔淋巴结，应注意闭孔神经的保护。

两组均观察至术后2周，并随访至术后1年，且无失访患者。

1.3 观察指标和评价标准 （1）围术期情况：观察并记录两组患者术中出血量、手术时间、术后住院时间。（2）排尿功能：术后2周，采用B型超声（生产厂家：绵阳市先锋医疗器械有限公司，型号：XF300）检测患者膀胱残余尿量、最大尿意尿量。（3）排尿障碍：术后2周，观察并记录两组患者排尿功能，包括Ⅰ级（排尿功能正常），Ⅱ级（尿频、轻度排尿障碍），Ⅲ级（需导尿，中度排尿障碍），Ⅳ级（尿潴留、尿失禁，需导尿、重度排尿障碍）[6]。（4）男性性功能：术前、术后半年和1年，采用国际勃起功能指数（IIEF）评价男性患者性功能状况，量表总分为0～25分，性功能与分值呈正相关[7]。（5）预后不良及并发症发生情况：观察术后半年内患者局部复发（原病灶位置/接近原病灶位置出现癌肿）、远处转移等预后不良情况，并记录术后出现吻合口漏、切口延迟愈合等并发症发生情况。

1.4 统计学处理 数据录入SPSS 22.0软件中分析，计数资料用率（%）表示，采用χ检验，等级资料采用秩和检验;计量资料用（x±s）表示，采用t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 对照组：男27例，女21例;年龄42～66岁，平均（53.22±7.89）岁;病理分型：鳞癌5例，腺癌39例，神经内分泌癌4例;术前化疗18例，术前放疗14例;手术方式：Miles手术23例，Dixon手术25例;淋巴结清扫：双侧9例，单侧39例;肿瘤N分期：N0期18例，N期30例;肿瘤T分期：T期12例，T期36例。观察组：男23例，女25例;年龄42～66岁，平均（54.08±7.77）岁;病理分型：鳞癌3例，腺癌43例，神经内分泌癌2例;术前化疗21例，术前放疗10例;手术方式：Miles手术27例，Dixon手术21例;淋巴结清扫：双侧12例，单侧36例;肿瘤N分期：N0期14例，N期34例;肿瘤T分期：T期15例，T期33例。两组患者一般资料对比，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组患者围术期情况对比 观察组术中出血量、手术时间、术后住院时间与对照组对比，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.3 两组患者排尿功能对比 术后2周，观察组残余尿量少于对照组，最大尿意尿量大于对照组（P<0.05），见表2。

2.4 两组患者排尿障碍对比 术后2周，观察组排尿障碍状况显著优于对照组（Z=2.191，P=0.028），见表3。

2.5 两组男性性功能对比 观察组男23例，对照组男27例。观察组和对照组患者术前IIEF量表评分分别为（21.48±3.02）、（21.38±3.15）分，两组比较差异无统计学意义（t=0.114，P=0.909）;术后1年，观察组IIEF量表评分为（20.44±4.26）分，对照组为（15.18±2.15）分，观察组IIEF量表评分高于对照组（P<0.001）。

2.6 两组患者预后不良及并发症发生情况对比

观察组预后不良发生率8.33%及并发症发生率6.25%，均低于对照组的31.25%、20.83%（P<0.05），见表4。

3 讨论

LLND是直肠癌手术重要方式之一，该方式是由日本及欧美学者主张的处理策略，也存在术中对排尿及性功能的损伤[8]，而此种手术方案下包括血管及筋膜两种入路，由于入路方式对淋巴结清扫及排尿功能影响程度存在差异，因此，本研究意在探讨对排尿及性功能损伤程度最小的入路方式[9]。其中血管导向入路是现阶段最常见的入路方式，主要从腹主动脉分叉区域开始，经髂总动静脉向髂内外动静脉分叉部位走行游离，实现对远端血管分支的暴露[10]，但在此过程中需要夹住神经以达到完全暴露的目的，会造成神经的热损伤，从而对促进术后排尿功能恢复的效果不佳[11]。筋膜导向入路以建立内外清扫界限为主，无需夹取神经，若将其用于LLND或许对促进术后排尿功能恢复的效果更佳。

本研究中，观察组术中出血量、手术时间、术后住院时间与对照组对比，差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组预后不良发生率8.33%及并发症发生率6.25%均低于对照组的31.25%、20.83%（P<;0.05），说明筋膜导向入路相较于血管导向解剖入路更能降低预后不良与并发症发生率，且不影响围术期状况。分析原因可能是上述两种入路均属于LLND手术，手术操作精细，主要采用腹腔镜予以手术，从而能促使视野清晰，两种入路方式均以淋巴结转移规律为主，筋膜导向入路虽建立内外清扫界限，但对淋巴结清扫方式与血管导向入路相同，因此不影响围术期状况[12-14]。但由于建立了内外清扫界限，因此能减少对神经的损伤，从而降低预后不良及并发症的发生率，这与赵哲明等[15]研究结果一致。

本研究显示，观察组残余尿量少于对照组，最大尿意尿量大于对照组（P<0.05）;观察组排尿障碍状况显著优于对照组（P<0.05）;观察组IIEF量表评分高于对照组（P<0.05），说明筋膜导向入路组相较于血管导向解剖入路更能降低排尿障碍情况，提高排尿功能及男性性功能。分析原因可能是直肠侧方位空间解剖结构复杂，比较狭窄，此处神经分布密集，手术操作极易造成盆腔自主神经的损伤，从而导致术后尿失禁的发生[16]。直肠周围的盆底自主神经主要由副交感神经支配的骨盆内脏神经与交感神经支配的下腹神经汇合在骨盆神经丛，而骨盆内脏神经主要支配阴道润滑、勃起及逼尿肌的舒缩，下腹神经主要支配性高潮、射精及逼尿肌舒张[17-18]。血管导向入路主要从腹主动脉分叉区域开始，经髂总动静脉向髂内外动静脉分叉部位走行游离，以暴露髂内动脉血管分支，离断动静脉区，需要向髂内外动脉分叉处部位背侧分离才能暴露经头侧起始端，而在最大程度暴露神经主干过程中需采用夹子夹持神经，从而产生热效应损伤神经主干[19]。筋膜导向入路主要建立内外清扫界限，清扫盆腔筋膜壁层及输尿管处腹下神经前筋膜，建立三面两间隙，以促使膀胱腹下筋膜分离，骨盆侧神经丛主要贴近于输尿管腹下神经前筋膜，此种入路下通过建立内外侧界限，以保证输尿管及神经处于包裹状态，减少对盆腔神经的损伤，从而缩短排尿功能恢复时间，改善术后性功能[20]。

综上所述，筋膜导向入路相较于血管导向解剖入路更能降低排尿障碍情况及预后不良与并发症发生率，提高排尿功能及男性性功能，且不影响围术期状况。

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（收稿日期：2021-12-28） （本文编辑：张爽）