从临床中来，到临床中去

张晓熙 肇晖

“临床药学必须来源于临床，服务于临床。”作为复旦大学附属中山医院（以下简称“中山医院”）总药师、临床药学学科带头人，吕迁洲教授从一开始就对临床药学有着清晰且深刻的认知，这使得多年来中山医院的临床药学学科建设牢牢抓住了临床的需求，也使得中山医院临床药学学科发展“一直在健康的路上”，吕迁洲教授说。

二十多年前，因工作需要，吕迁洲教授多次赴美国学习并参加学术交流，而美国正是临床药学的发源地，彼时已围绕临床药学形成临床、科研、教学三大体系，而同时期我国临床药学的实践尚处于起步甚至空白阶段，国内一些学者常误认为临床药学即为临床药理，对临床药学本质的认知不太清晰。

吕迁洲教授认为，虽然临床药学和临床药理在理论、知识、技术和方法上有着千丝万缕的联系，但本质上却是两个学科。“临床药学的核心是人，本质是研究用药的患者，让患者用最少的代价获得最佳的药物治疗效果，旨在优化配置医疗资源，提高医疗效率。而临床药理的核心是药，本质是新药的临床研究。两者的研究对象和研究方法与目的有着本质差異。”

当时，我国医院药学工作者有关临床药学的定义尚未完全清晰，这导致了各医院基于自己对临床药学的认识差异也很大。与很多医院的做法不同，中山医院很早就将临床药学界定为以“临床”为核心，一切研究方向都是与临床紧密结合，从临床中发现问题，加以理论、技术、方法、实践等多方面研究，最终的研究成果也一定是为了临床实践服务。吕迁洲教授认为，“只有明确临床药学学科问题的价值，临床药学才有更大的发展。”

同时，临床药学学科建设一定要紧密结合医疗机构的定位、学科特点和发展方向，绝不能脱离临床需求。临床药学一定要为临床服务，要随着临床学科的发展而发展，并要符合医院药品运营管理的理念。

随着临床药学理念在吕迁洲教授的心中日渐生根发芽，他开始在中山医院着手筹建临床药学学科。2001年，在医院领导的支持下，由吕迁洲教授牵头负责，中山医院临床药学室正式成立，中山医院也因此成为上海乃至全国最早建设临床药学学科的医疗机构之一。

机遇与挑战并存，临床药学学科的发展得益于中山医院强大的临床医学学科体系，这也使得中山医院临床药学学科的发展站在了更高的起点上。根据医院的学科优势特点，药剂科首先安排临床药师进入心血管、肝脏外科、感染科、呼吸科、肿瘤科等临床科室工作，参与门诊、会诊、查房，不断地与患者、医生沟通交流，学习积累临床用药知识和技能，渐渐地能够发现问题、解决问题，协助临床医生制定药物治疗方案，探索出一条明确的临床药师服务路径。

“如今，几位早期参与临床药学学科筹建的药师们已经成长为较为知名的临床药学专家，在临床治疗和学科建设中发挥着积极的作用，得到了医院临床科室专家们和国内同行的一定认可，这说明我们临床药师的服务价值和业务能力有了一定的提升。”吕迁洲教授感慨道。

经过20多年的历练发展，中山医院的专职临床药师数量已从最初的6人增加至30人，服务的临床科室也从最初的5个增加至19个，临床药师办公和科研环境不断改善，医院对临床药学学科的支持也越来越大，学科于2016—2019年期间先后获得上海市临床药学重点专科、上海市卫健委重要薄弱（首席）学科和上海市临床重点专科建设的项目资助。

据悉，在“上海市临床药学重点专科”项目建设期间，中山医院共派出临床药师20多人次前往美国的哈佛、耶鲁、俄亥俄、伊利诺伊、匹兹堡、内布拉斯加和密歇根大学以及中国台湾的长庚医院等医疗机构，学习先进的临床药学工作和管理理念，显著提升了临床药学学科发展整体水平。陆续有6人获得了包括上海市科委青年科技英才扬帆计划、上海市“医苑新星”青年医学人才培养资助计划等市级人才专项，基于心血管、肿瘤和呼吸疾病临床问题的多个研究项目获得了包括国家自然科学基金、上海市科委专项资金等项目的大力支持。

吕迁洲教授坦言，一个学科从无到有，在政策、经费、场地、人员等各个方面都充满挑战，但临床药学学科的发展最大的挑战还是来自于学科本身、来自于医疗需求，即新的疾病、新的药物、新的治疗规范要求。

临床药学学科的发展与临床、科研和教学工作相辅相成、密不可分。在中山医院，这三者可谓是并驾齐驱，其中临床是重中之重。

在上海市临床药学重点专科建设期间，中山医院临床药学团队以临床需求为导向，一直秉承“以患者为中心”的理念，以构建合理用药管理与研究平台为目标，开展大量的临床药学服务与研究工作，取得了系列研究成果，初步构建了基于“四梁四柱”模型的临床药师培养平台，获得了2017年度上海市药学科技奖三等奖；坚持质量管理理念，积极探索临床药师负责病区的“全流程式”药学服务经验，构建了包含多学科会诊（multi-disciplinary treatment， MDT）、特色专病门诊和医生-药师联合工作的药学门诊服务模式，开展了基于治疗药物监测和药物基因组学研究技术为基础的精准化药物治疗服务，在中山医院初步构建了精细化全天候患者安全合理用药平台，该平台的运营成果还荣获了2019年度上海市医学科技奖二等奖。

为了更好地推进医院合理用药工作的开展，中山医院临床药学团队基于合理用药系统，开展了处方前置审核、处方/医嘱点评、药学门诊、药学会诊、患者个体化给药等工作，逐渐形成了以心血管临床药学研究、抗肿瘤临床药学研究、呼吸疾病临床药学研究和循证药学研究为主要方向的研究体系，临床药学学科团队近三年发表合理用药相关的SCI收录论文数量逐年递增，其中2021年发表高质量SCI论文25篇，平均影响因子接近5分。

信息化建设在中山医院日常用药管理中发挥着举足轻重的作用。众所周知，抗菌药物使用强度（DDDs）是国家三级公立医院绩效考核的监测指标。中山医院构建了医务、药学、临床、绩效、信息多位一体的管理机制，依托医院按病种分值付费（diagnosis-intervention packet， DIP）平台和合理用药支持体系，对抗菌药物进行综合化管理，目前中山医院抗菌药物的DDDs已经下降到38以下，抗菌药物合理使用管理初见成效。

在临床药学重点专科建设的支持下，中山医院临床药学逐渐形成了一定的特色优势，中山医院开设了60余个MDT，而临床药师参与了包括肺部感染、肿瘤心脏病学、免疫检查点抑制剂不良反应、淋巴瘤、肾内科、结直肠肿瘤、骨髓瘤、淋巴瘤、药学门诊等多学科工作，年服务1 000余名患者。“其中肿瘤心脏病学MDT和免疫检查点抑制剂不良反应MDT是上海市首家开设的MDT，有多名肿瘤科、心血管科、呼吸科临床药师参与相关工作，在减少肿瘤患者因用药引发心脏毒性不良反应、提高患者生存质量方面发挥了积极作用，临床药师在科研项目获批、论文发表和专著编写方面也取得了较好的成效。”吕迁洲教授提到。

基于复旦大学循证医学中心的支持，中山医院临床药学团队的循证药学研究也取得了一定的成果，特别是在肿瘤临床研究、抗凝药物管理等方面帮助临床切实解决了一些问题。

为进一步推进中山医院临床研究工作，在医院的大力支持下，由药剂科设计管理、占地约150 m2的智能化GCP中心药房项目已经建成并投入运行，该项目将在推动临床药师参与新药临床研究、促进临床药学全方位一体化发展方面发挥积极作用。

在全国实施药品零加成、国家药品谈判和国家药品集中采购的大背景下，医疗机构药师们如何推进患者科学、安全、有效、经济用药，如何在提高医疗效率、降低药物治疗管理运营成本、缩短平均住院日、降低药物不良反应与药物相互作用发生率方面做更多有效工作，这是中山医院的药师们面临的机遇和挑战，也是药师们从事临床药学工作的长远目标。

“临床药学学科发展的春天来了！”吕迁洲教授感慨道，“医疗机构管理者如今面临两大难题：一是提高床位周转率，二是优化医院收入结构比（降低药品和耗材收入占比）。而临床药学工作的推进在解决这两大问题中都能發挥积极作用，其重要性不言而喻。”

经过多年的发展，我国的临床药学学科已经取得了长足的进步，但政策、制度、体系方面仍有待进一步完善成熟，优秀的临床药师也相对短缺。近年来，国家相关部门陆续出台了各项政策推动合理用药，吕迁洲教授认为，这将推动临床药学学科的快速发展，同时也对临床药师提出了更高的要求，如何在日常医疗服务中积累经验、发现问题，进一步提升服务能力，满足临床需求也是亟待思考和解决的问题。

目前，全国范围内临床药学学科发展地区之间、医院之间不均衡现象明显，每家医疗机构也各有千秋。吕迁洲教授认为，临床药师的专业能力、学科带头人的学科发展设计、医院管理层的理念不同，会不同程度地影响和制约学科发展的方向。

凡是过往，皆为序章。随着医药卫生体制改革的持续深入以及更多创新药的涌现，临床药学学科的发展已迎来新的机遇和挑战。作为我国率先提出临床药学概念并建设临床药学学科的医疗机构之一，中山医院临床药学团队正在现有的学科建设基础之上，认真把握学科发展方向，积极融入中山医院国家医学中心建设项目和国家高质量发展医院建设项目的各项工作中，探索学科可持续创新发展之路，倾力谱写下一个华章！

封面人物（从左到右）：陈璋璋、吴薇、许青、吕迁洲、李晓宇、叶晓芬、李静。

临床药学学科带头人：吕迁洲，国家二级教授、主任药师，博士生导师，复旦大学附属中山医院总药师，曾被评为“上海市卫生系统优秀学科带头人（临床药学）”。兼任上海市药学会监事长、中国医院协会药事委员会副主任委员、中国药学会科学传播专委会副主任委员、海峡两岸医药学会医院药学专委会副主任委员、世界华人医师协会智慧医疗专委会副主任委员、上海市药学会医院药学专委会名誉主任委员，《中国临床药学杂志》《中国药房》《今日药学》《Annals of Pharmacotherapy》（中文版）副主编，《中国医院药学杂志》《中国药师》《世界临床药物杂志》《合理用药》编委。担任十余部临床药学相关教材及专著的主编、副主编，作为第一负责人荣获上海医学科技奖二等奖和上海药学科技奖三等奖各一项。