CDIO教育模式对护士胰岛素注射皮下脂肪增生识别技能的效果研究

黄云， 王洪， 叶安娜， 于健， 朱敏， 徐晶晶

胰岛素治疗是临床上治疗糖尿病的有效方法之一，国内92%的胰岛素使用患者应用胰岛素注射笔[1-2]。错误的胰岛素注射方法会导致一系列的并发症，其中皮下脂肪增生最多见。皮下脂肪增生(Lipohypertrophy，LH)为胰岛素注射局部脂肪细胞增大和脂肪组织肿胀和(或)硬结[3]。在脂肪增生处注射胰岛素，会使胰岛素吸收不稳定，胰岛素峰值水平降低，血糖控制效果下降。因此临床应早期正确地诊断脂肪增生。目前临床筛查脂肪增生的方法主要为视诊+触诊，2021年《胰岛素注射相关皮下脂肪增生防治中国专家共识》[3]规范了具体操作步骤及注意事项，但在实践过程中由于信息传递、培训不足、医护本身能力差异等原因，导致临床筛查不到位、诊断结果误差现象普遍存在。医护人员对脂肪增生的重视度轻，知识相对缺乏，大多数未能正确掌握胰岛素注射皮下脂肪增生识别技能，常规注射胰岛素时未能避开脂肪增生部位，会使胰岛素注射量、注射次数、医疗费用等增加。CDIO模式是基于能力为教育目标的经典教育模式，分为构思(Conceive)、设计(Design)、实现(Implement)、运作(Operate)4个步骤，此教育模式提倡关注实践，在团队合作中，通过自我实践寻求真相[4]。本研究将CDIO模式应用于提高护士胰岛素注射部位皮下脂肪增生的识别能力(及时发现率和正确识别率)中，取得了一定的成效，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组

选取2020年南京医科大学第一附属医院内分泌科2个病区共60名护士为研究对象，均为女性，年龄23～42岁；学历：本科46名，大专14名；职称：主管护师15名，护师32名，护士13名；工作年限：20年以上5名，10～20年24名，5～10年21名，5年以下10名。其中内分泌科一病区30名护士为对照组，二病区护士30名为观察组。两组护士在年龄、学历、职称、工作年限方面差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 培训方法

对照组护士采用传统集中授课为主的教育方法，培训教师PPT讲解相关理论知识，观看操作视频等。观察组护士采用CDIO教育模式，具体如下。

1.2.1 组建教学团队 按能力严格选拔3名培训教师，其中副主任护师1名(护士长)，主管护师2名(糖尿病专职专科护士)。3名教师均经过统一正规的LH培训并掌握相关理论知识及实践技能。开始前，组织教学团队成员学习CDIO教学模式理念、教学过程及课程设计。

1.2.2 制定教学方案 教学团队参考CDIO模式大纲的解读等文献[5]，列出培训目标和大纲，构思并设计护理创新培训课程，培训时间共3个月。前1个月为理论培训，内容包括胰岛素注射部位脂肪增生的现状和危害、如何发现胰岛素注射部位脂肪增生、如何正确识别胰岛素注射部位脂肪增生。后2个月为实践培训，在培训教师带领下，进行临床实践观察(表1)。

表1 观察组CDIO教育模式教学计划表

1.2.3 教学方案的实施 ①项目构思：根据皮下脂肪增生查检具体内容、方法和难点，结合实际情况，制定胰岛素注射皮下脂肪增生及时发现率和正确识别率的培训方法和计划。选择实践性、综合性、吸引性强的皮下脂肪增生临床案例进行示范性教学，搜索相关资料，寻求解决问题的理论依据；注重挖掘被培训者的主动性及评判性思维。②项目设计：前1个月为理论培训，培训教师通过多媒体课件，采用案例教学法、小组讨论法等，传授胰岛素注射部位脂肪增生相关知识，提高学员知识目标、素质目标和能力目标：掌握皮下脂肪增生相关概念、病理生理、危险因素、临床表现、超声影像学表现(必要时)；能通过问诊、视诊、触诊、超声检查(必要时)进行LH识别与诊断；熟悉LH预防及干预技术。后2个月为实践培训，培训教师组织带领护士在临床实境中接诊患者：通过查检表每日实践小结，由培训教师判定正确率，遇特殊案例或结果有误的情形，引导学员自行查阅资料，寻找到理论答案。教学组长采用引导教学法，切不可直接告知答案；学员通过自己反思后重新构建LH识别流程，规避已有错误。启发护士发现问题，引导护士思考并最终正确识别。③项目实现：护士在培训教师的指导下，通过头脑风暴，分析胰岛素注射部位脂肪增生及时发现率和正确识别率低的原因，制定了胰岛素注射部位临床检查简表床尾单。入院评估责任护士视诊、触诊快速识别胰岛素注射部位皮肤脂肪增生情况：针眼、硬结、皮肤增厚、突出皮肤表面、大小等；培训教师(复检者)根据入院评估者评估情况进行二次审核，脂肪增生判断是否及时且正确，并记录(必要时床边B超评估脂肪增生的类别鉴别诊断)。④项目运作：培训后收集胰岛素注射部位脂肪增生及时发现率(及时发现率=入院24 h内胰岛素注射部位评估存在脂肪增生的患者数/入院24 h内胰岛素注射治疗>1个月的所有患者数×100%)和正确识别率(正确识别率=复检胰岛素注射皮下脂肪增生阳性患者数/入院24 h内胰岛素注射部位评估存在脂肪增生的患者数×100%)，进行前后对比。每月反馈监测数据指标结果，发现及时发现率和正确识别率指标波动尤其是下降时及时查找分析原因并优化：对光照角度选择、患者体位选择、捏触手法选择等不易掌握的难点，通过明细步骤、视频演示，理论联系实际，让护士知其然并知其所以然地应用筛查技术，保证项目质量；针对人力资源变动、轮转年轻护士管组时正确率下降情况，及时加强理论及操作培训，实施专科护士1对1带教；对正确率提高明显的护士给予适当奖励，提高护士对新技术的接受度及积极性。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件包进行统计学处理。计量资料用n(%)表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护士对胰岛素注射皮下脂肪增生及时发现率比较

观察组护士对胰岛素注射皮下脂肪增生及时发现率为86.8%，对照组护士为27.4%，两组比较差异有统计学意义(χ2=93.364，P<0.05)，见表2。

表2 两组护士对胰岛素注射皮下脂肪增生及时发现率比较

2.2 两组护士对胰岛素注射皮下脂肪增生正确识别率比较

观察组护士对胰岛素注射部位皮下脂肪增生正确识别率为23.1%，对照组护士为10.7%，两组比较差异有统计学意义(χ2=5.668，P<0.05)，见表3。

表3 两组护士对胰岛素注射皮下脂肪增生正确识别率比较

3 讨论

3.1 胰岛素注射皮下脂肪增生筛查技能亟需专业培训

皮下脂肪增生是近几年胰岛素注射并发症的研究热点，越来越受到专业人士的重视；但大多数研究集中在诊断标准及影响因素方面，仅有少部分国外报道采用标准法培训护士该项技能[6]。2021年版《胰岛素注射相关皮下脂肪增生防治中国专家共识》首次明确提出LH护理的相关技术培训及任务，但国内无相关借鉴经验，护士该项专业技能亟需提高。

3.2 CDIO模式教育可有效提高护士胰岛素注射部位皮下脂肪增生识别技能

2016年对全国糖尿病胰岛素注射患者普查结果比表明，许多糖尿病患者不清楚胰岛素注射的正确方式，注射时不记得部位轮换，总在同一部位进行多次注射，从而出现皮下脂肪增生[7-8]。患者可能会因为皮下脂肪增生部位疼痛感减弱，从而继续在同一部位注射，使得皮下脂肪增生现象变得更加严重。护士是患者教育的第一人，针对LH护理这一相对新的技术理应首先理解并规范自身行为，知其然并知其所以然掌握后，才能正确落实并教育传递给患者。护理是一门实践性很强的学科，对护士的要求不仅要掌握理论知识，更重要的是解决问题的能力，CDIO教学模式彻底打破了传统的以教师“教”、学生“学”的教学模式，而是以教师为引导，学生为主导，学生和教师根据课本、临床经验自发构思全新的教学思路，设计全新的教学模块，并在实施和运作中不断改良的一种全新的教学模式。以LH触诊培训为例，对于一些早期的、扁平相对柔软不易被察觉的LH，责任护士通过理论学习和实践操作仍无法准确感受到LH。CDIO模式鼓励临床护士自行查阅文献资料结合临床实践，找到解决问题的方法：使用超声凝胶或临床用水溶性润滑剂轻涂待检部位，更易触及；但临床有时无法及时获得超声凝胶等，查阅资料分析凝胶成分及作用，发现润肤霜或洗手液也可替代，对临床或患者居家应用更可及。当然，本项目结果表明CDOI模式对提高护士的意识(及时筛查)有很好的促进效果；但正确率的判断观察组护士也仅达到23.1%，与本项目观察时间短，护士实践机会相对少，对结果全面判断掌握仍未全面有关。提示今后应扩大样本量同时延长培训观察时间，给护士足够的实践及反思才能最终大幅度提高正确率。

综上所述，将CDIO模式引入护士在胰岛素注射皮下脂肪增生查检这一相对新而难的技能培训中，为护士提供了新的思路和方法。通过激发护士评判性思维和团队合作意识，从而提高护士对胰岛素注射皮下脂肪增生的及时发现率和正确识别率。后续可推广至范围更广的非内分泌科护士专业培训甚至胰岛素注射患者的健康教育中。