说话瓣膜联合体外膈肌起搏在ICU清醒气管切开困难脱机患者中的应用

李艳艳， 高志明， 唐媚， 郭丽， 钟建

机械通气是目前临床上应用较为广泛的呼吸治疗手段之一，主要作用在于解决急性或慢性呼吸衰竭患者的通气障碍[1]。其中气管切开术属于机械通气常用手段，通过切开颈段气管，置入气切套管，解决上气道梗阻或下呼吸道分泌物潴留问题。虽然大部分患者在诱因好转或消失之后可顺利脱机，但仍有部分患者经过长达7 d以上的呼吸机支持治疗后无法顺利脱机，临床上将该类患者称之为困难脱机患者[2]。困难脱机不但增加了住院时间以及住院费用，同时可能增加机械通气相关并发症的发生概率[3]。因此，如何有效帮助困难脱机患者成功脱机显得尤为重要，是目前临床医务工作者以及患者共同关注的热点。说话瓣膜的应用可在一定程度上降低误吸的发生[4]。而体外膈肌起搏器主要是通过低频电脉冲刺激膈神经，继而促使膈肌持续性、节律性收缩，可实现对呼吸肌的锻炼[5]。本研究将说话瓣膜联合体外膈肌起搏应用在ICU清醒气管切开困难脱机患者中获得较好效果，为临床治疗提供方案支持，现作以下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将本院2018年1月至2021年8月收治的66例ICU清醒气管切开困难脱机患者纳入研究。将其以电脑随机数字表法分作联合组及常规组，每组33例。其中联合组男性19例，女性14例；年龄25～77岁，平均(51.28±10.72)岁；病程7～24 d，平均(12.05±3.24)d。常规组男性20例，女性13例；年龄24～78岁，平均(51.34±10.75)岁；病程7～25 d，平均(12.08±3.26)d。各组上述资料差异较小(P>0.05)，可比性较高。

入组标准：①均为成年人；②机械通气时间≥7 d，且经自主呼吸试验以失败告终；③引起机械通气的诱因好转或消失；④通气状态良好；⑤各项血流动力学指标稳定。剔除标准：①合并气管食管瘘或(和)多发肋骨骨折未复位内固定者；②意识障碍或昏迷者；③伴有多脏器功能衰竭或恶性肿瘤者；④妊娠期或哺乳期女性；⑤研究期间因故退出或失访者。入组人员均在同意书上具名，医院伦理委员会获悉并核准。

1.2 研究方法 常规组予以常规脱机锻炼，包括积极治疗原发疾病、实施肢体功能锻炼、呼吸康复以及体外膈肌起搏治疗。其中体外膈肌起搏治疗具体操作如下：协助受试者取平卧位，将2个小电极片分别贴在两侧颈部胸锁乳突肌外缘下1/3处；取2个大电极片贴于两侧对应锁骨中线第二肋间，保持大小2个电极片间距超过1 cm，起搏频率为9次/min，刺激频率以40 Hz为宜，刺激强度为10～15 U，每次30 min，每天1次。联合组则在常规组的基础上增用说话瓣膜干预：使用设备为Passy-Muir吞咽说话瓣膜。首先评估受试者是否存在放置说话瓣膜适应证，并为其详细讲解相关知识、使用期间注意事项以及配合方式，适当调高床头30°～45°。调节呼吸机容量警报和呼吸机参数，彻底吸引上气道分泌物，于受试者耐受且生命体征无异常变化的状态下释放气囊内气体。增加误吸空气容量，代偿开放的声门所泄漏气体以0～200 ml为宜。将说话瓣膜放置于气切部位，密切监测受试者各项生命体征以及通气情况。最后以循序渐进为原则鼓励受试者发声，并与之交谈。

1.3 观察指标 对比两组误吸、呼吸机相关性肺炎发生率以及脱机成功率，机械通气以及入住ICU时间，治疗前后呼气峰流量以及潮气量，治疗前后膈肌厚度、活动度。膈肌厚度、活动度的检测主要是通过迈瑞M9便携式彩色多普勒超声完成，具体操作参照仪器说明书。

2 结果

2.1 两组误吸、呼吸机相关性肺炎发生率以及脱机成功率对比 联合组误吸、呼吸机相关性肺炎发生率分别为0、0，均低于常规组的15.15%、15.15%，而脱机成功率为84.85%，高于常规组的60.61%(均P<0.05)，见表1。

表1 两组误吸、呼吸机相关性肺炎发生率以及脱机成功率对比[n(%)]

2.2 两组机械通气以及住ICU时间对比 联合组机械通气以及入住ICU时间分别为(18.12±3.65)d、(21.07±2.62)d，均低于常规组的(20.87±4.19)d、(23.48±3.24)d(均P<0.05)，见表2。

表2 两组机械通气以及入住ICU时间对比

2.3 两组呼气峰流量以及潮气量对比 联合组治疗后呼气峰流量以及潮气量为(69.20±6.11)L/min、(512.84±54.95)ml，均高于常规组的(56.87±4.58)L/min、(475.27±50.17)ml，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

表3 两组呼气峰流量以及潮气量对比

2.4 两组膈肌厚度和活动度对比 治疗后，联合组膈肌厚度和活动度分别为(0.23±0.03)cm和(4.45±1.05)cm，均高于常规组的(0.19±0.02)cm和(3.22±0.67)cm(均P<0.05)，见表4。

表4 两组膈肌厚度和活动度对比

3 讨论

临床上，早期气管切开术应用于长期接受机械通气治疗患者的效果较佳，然而患者在颈段气管被切开之后，声门无法闭合，继而导致其上气道的温湿化功能丧失，继而引起等温饱和界面的上移，引起痰液的干燥黏稠，并对小气道产生堵塞，增加了肺部感染以及肺不张等并发症的发生[7]。有研究报道显示，长期气管切开会引起呼吸道以及吞咽功能的多种生理性改变，尤其是在吞咽功能障碍方面，往往会引起渗漏以及误吸，进一步导致感染的加剧，最终增加患者的机械通气时间以及入住ICU时间[8-9]。此外，机械通气会引起患者的膈肌厚度发生改变，且往往合并膈肌功能的衰弱。因此，机械通气患者在气管切开后引起的各种生理改变以及相关并发症的发生会导致患者脱机难度增加。另外，气管切开困难脱机患者因吸气时气体难以通过上气道跟声带产生振动，继而促使患者丧失发声功能，导致其难以自由表达自身意愿以及行为，继而促进人机对抗以及拒绝治疗等过激反应，在一定程度上增加了脱机难度[10-11]。

本研究结果发现，联合组误吸、呼吸机相关性肺炎发生率均低于常规组，而脱机成功率高于常规组。这说明说话瓣膜联合体外膈肌起搏在ICU清醒气管切开困难脱机患者中的应用效果较佳，可明显提高脱机成功率，降低并发症发生概率。原因在于患者佩戴说话瓣膜之后，有助于声门获得正常的开放以及关闭功能，继而促进呼气末正压得以恢复，实现喉闭合功能的重建，从而有利于减少进食时渗漏、误吸的发生，进一步降低肺部感染发生率，缩短上机时间，继而有助于患者尽早脱机[12-13]。体外膈肌起搏可通过对膈肌萎缩进行防治，从而预防以及逆转膈肌损伤，增加膈肌肌力，改善膈肌耐力，和说话瓣膜联用时具有协同作用，继而有助于脱机。此外，联合组机械通气以及入住ICU时间均少于常规组。这反映了说话瓣膜联合体外膈肌起搏应用于ICU清醒气管切开困难脱机患者中，可缩短机械通气与入住ICU时间。分析原因，可能在于患者佩戴说话瓣膜之后，促使声门得到正常开放和关闭，患者可自由控制吸气流速，从而有利于深吸气、屏气等锻炼膈肌动作的进行，进一步有效预防膈肌和呼气肌的废用性萎缩，有利于肺泡的正常开放，减少气道塌陷，减少机械通气相关并发症的发生，最终达到缩短机械通气时间以及入住ICU时间的目的[14]。同时，体外膈肌起搏刺激可促使膈肌纤维数量发生改变，促进膈肌血供的增加，进一步预防以及减少膈肌萎缩和损伤。

另外，联合组治疗后呼气峰流量以及潮气量均高于常规组。究其原因，说话瓣膜的佩戴可促使喉闭合功能的重建，继而有助于患者吞咽功能以及嗅觉功能的恢复，实现了上气道气流的产生以及声门的正常开放和关闭，增强扩清能力，减少吸痰次数以及气道损伤，继而达到增加呼气峰流量以及潮气量的目的[15]。本研究结果还显示联合组治疗后膈肌厚度和活动度均高于常规组，这反映了联合组治疗方式有利于改善患者的膈肌厚度和活动度。其中主要原因是因为说话瓣膜的佩戴属于单向通气装置，患者吸气时可自气管切开处以及鼻腔吸入气体，而呼气时呼气阀处于关闭状态，从而促使气体仅能自上气道流出，声门得以正常开放、关闭，有助于患者膈肌相关锻炼的开展，进一步达到增加膈肌厚度以及活动度的目的。

综上所述，说话瓣膜与体外膈肌起搏联合应用于ICU清醒气管切开困难脱机患者中，可获得较为理想的效果，提高脱机成功率，减少并发症的发生，促进膈肌厚度和活动度的改善。