阴道镜在阴道上皮内瘤变诊断中的应用价值及检查技巧

黄海燕

摘要：目的探讨阴道镜在阴道上皮内瘤变（VAIN）诊断中的应用价值。方法收集我院宫颈门诊经阴道镜检查可疑阴道上皮内瘤变患者110例的资料。结果110例患者中阴道镜拟诊低级别阴道上皮内瘤变（LSIL）63例，拟诊高级别阴道上皮内瘤变（HSIL）47例。经活检病理确诊LSIL53例，HSIL39例，炎症18例。阴道镜检查下拟诊LSIL与病理诊断符合率84.13%，拟诊HEIL与病理诊断符合率82.98%。结论阴道镜检查下定位活检是诊断阴道上皮内瘤变的重要方法。

关键词：阴道镜;阴道上皮内瘤变;诊断;技巧

【中图分类号】 R711.73 【文献标识码】 A       【文章编号】2107-2306（2022）06--01

阴道上皮内瘤变（VAIN）是指发生在阴道的鳞状上皮不典型增生及原位癌的一类疾病，是一种发病率较低的女性生殖系统疾病，国际上早期研究认为其发病率约为0.2/10万-2/10万，约占女性下生殖道上皮内瘤变的0.4%[1]。国内罕有其确切发病率的报道，近年来随着液基细胞学、HPV广泛应用于子宫颈病变的筛查以及阴道镜技术的不断提高，VAIN检查率呈逐年增加趋势。虽然阴道上皮内瘤变的发病率较低，但是阴道上皮内瘤变却是阴道癌的癌前病变，必须给予积极地关注与重视[2]。因此，对于阴道上皮内瘤变给予积极地临床诊断，并对其进行早期干预，对于防止癌变的发生，确保患者的健康，具有重要的临床意义[3]。阴道镜（colposcope）对宫颈癌前病变、宫颈癌的诊断技术已非常成熟，而对于阴道侧壁的观察与处理越来越引起国内外阴道镜醫生的关注，已成为目前探讨和研究的主要问题之一。因此，本人以下就对阴道镜检查在阴道上皮内瘤变诊断中的应用价值、检查技巧进行了分析总结，以期为临床提高阴道上皮内瘤变的诊断水平提供帮助。

1临床资料与方法

1.1一般资料

选取了2021年1月-2021年6月有医学指征在我院宫颈门诊阴道镜检查1074例，患者均有性生活史、人乳头瘤病毒（HC2 HPV DNA检测）阳性和（或）TCT呈ASCUS或以上，阴道镜拟诊阴道侧壁可疑病变110例，年龄为18-75岁，平均年龄43.3岁。

1.2阴道镜检查方法

110例患者均签署活检知情同意书，手术时间均选择在月经干净后3-7d内，无同房。术前白带常规正常，患者无阴道炎、盆腔炎。患者取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道，窥器暴露并消毒，在距离阴道口或生殖器约20厘米处，调好焦距，用5%醋酸溶液均匀地涂抹两侧阴道壁、前后穹隆，按下计时器，60秒后轻轻旋转窥器，仔细观察两侧阴道壁、阴道前后穹窿有无醋白上皮、异形血管、镶嵌等异常表现;最后用复方碘溶液均匀地涂抹全部阴道壁，观察碘染情况。

1.3病变程度评估

阴道镜拟诊LSIL：醋酸试验阴道壁白色上皮薄，边界欠清，可见细小突起，碘试验部分着色，呈斑驳状。阴道镜拟诊HSIL：醋酸试验阴道壁白色上皮厚，边界清楚，可见点状血管，碘试验不着色，甚至呈芥末黄色。

1.4病理检查

在阴道镜的指引下，在怀疑病变最严重处用活检钳钳夹3-4处侧壁组织，将组织放置于10%甲醛固定液后送检。

1.5活检后注意事项

手术结束后阴道内填塞4块小方纱压迫止血，术后嘱患者24小时后到医院取出填塞的方纱;保持会阴清洁，1个月内禁盆浴、性交和阴道冲洗;忌辛辣、刺激性食品;1周内避免剧烈运动和强体力劳动。

2结果

2.1阴道镜拟诊结果分析110例可疑VAIN患者，拟诊低级别阴道上皮内瘤变（LSIL）63例，占比57.27%;拟诊高级别阴道上皮内瘤变（HSIL）47例，42.73%。

2.2组织病理结果分析110例阴道侧壁活检患者的病理回报：LSIL53例，占比48.18%;HSIL39例，占比35.45%;炎症18例，占比16.36%。阴道镜检查下拟诊LSIL与病理诊断符合率84.13%，拟诊HEIL与病理诊断符合率82.98%。

3讨论

VAIN的病因至今尚未明确，文献报道其发病的主要危险因素包括HPV病毒感染、合并宫颈疾病、绝经状态、子宫切除手术史、免疫抑制状态、放射治疗史等。VAIN的平均发病年龄约为35-58岁，较CIN的发病年龄约大10岁[4-5]。有研究通过多因素分析发现，HPV感染是VAIN发生和预后的独立危险因素[6-7]，持续高危型HPV感染被认为是发展成高级别VAIN的必要条件[8]。VAIN通常无明显的临床症状，仅少数患者出现阴道分泌物增多伴恶臭，阴道不规则出血或同房后出血等。妇科检查肉眼观绝大多数外观正常，仅部分患者呈局部粘膜充血状，绝大多数病变发生于阴道上1/3处，尤其是阴道穹窿处，病变隐匿[9]。因此仅仅依靠临床症状和一般妇科检查，容易漏诊。如发现高危型HPV感染和（或）异型细胞，需进一步行阴道镜检查，并在阴道镜下对异常区域进行活检，即宫颈病变的三阶梯诊断技术，即细胞学-阴道镜-组织病理学，同样适用于阴道病变的诊断，其中阴道镜检查最为重要[3]。现临床，阴道镜指导下对阴道壁可疑部位活检是VAIN诊断的金标准[10]。

VAIN常与CIN并存，但因阴道镜操作者过分注重对子宫颈病变的关注，忽略对阴道尤其是穹隆部的仔细观察，致使部分患者被漏诊或延误诊治。因此，阴道镜拟诊CIN时，需同时检查阴道穹窿及侧壁，对反复子宫颈细胞学异常和（或）高危型HPV持续感染而镜下未见CIN时，更应仔细检查全阴道，避免漏诊VAIN[11]。因解剖位置特殊及阴道镜操作者的经验不足或重视程度不够，阴道镜诊断VAIN的准确性较CIN低，但敏感度超过80%。VAIN的阴道镜图像特点与CIN大致相同，但不及CIN典型。因此检查时需要（1）足够的醋酸作用时间，最好要等待60秒或以上;（2）足够的观察时间：使用冰醋酸后观察时间应延长至3-5min;（3）全方位检查：选择合适窥器、旋转移动窥器观察全阴道，尤其是两侧顶角及皱褶内，借助长棉签、长平镊等抚平阴道壁皱褶，充分暴露整个阴道;（4）因阴道壁呈皱褶状，有时白色上皮易被忽略，但在涂抹复方碘溶液后，病变区域碘不着色清晰可见，故碘试验在诊断阴道上皮内瘤变中起重要的作用。（5）取材时可以轻轻后退窥器或用拉钩形成皱褶利于活检;（6）活检厚度不能过深，预防副损伤。我院2021年1月-2021年6月共确诊VAIN 110例，占同期阴道镜检查患者总数的8.57%（92/1074），显著高于国外报道[12]。

综上所述，阴道镜检查是发现VAIN的重要步骤之一，且经验丰富的阴道镜操作者可以大大提高VAIN的检出率，尤其是VAIN高危患者，使VAIN的患者得到早发现、早诊断、早治疗，使疾病的治愈率大大提高，进一步提高患者的满意率。

参考文献：

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基金项目：广西壮族自治区卫健委自筹课题（Z20201035）