侧脑室钻孔引流术结合LCFD术治疗老年脑室出血的临床研究

姚成成 申洁心

脑室出血是临床神经外科中常见的危重症，发病急、进展快，且死亡率高。该病多发于老年人，因老年人群体质差、代谢慢，预后较差[1]，即便给予了及时、有效的治疗，术后易发语言障碍、肢体障碍等并发症，严重影响患者生活质量和预后[2]。脑室出血的传统治疗以外科手术、开颅手术为主，虽然能够降低死亡率，但整体疗效尚未达到理想水平。近年来微创技术的快速发展和在医学领域的应用，为脑室出血治疗提供了新方式和新选择。侧脑室钻孔引流术是一种微创手术方法，借助影像学技术在颅内出血位置植入微显微手术器械，并与钻技术结合，排出脑内出血，从而达到治疗目的[3]。目前，临床对于侧脑室钻孔引流术疗效还存在质疑，部分研究人员认为该手术并不能完全清除血肿，术后易复发。近年来研究发现，将侧脑室钻孔引流术与腰大池持续引流术(lumbar cistern countinue drainage，LCFD)联用治疗脑室出血，能够在侧脑室钻孔引流术清除血肿后进一步对血性脑脊液进行清除，起到完全清除血肿的作用[4]。但目前对于两种手术方式联合治疗老年脑室出血的相关研究较少，且颅内感染是脑室出血患者常见的术后并发症，两种手术联用是否能降低颅内感染改善病发率仍需临床研究。本研究探讨侧脑室钻孔引流术联合LCFD治疗老年脑室出血的有效性，并分析患者术后并发颅内感染的危险因素，为临床脑室出血的治疗提供理论依据以及实践依据。

1.资料与方法

1.1 一般资料 前瞻性选取本院2015年9月至2020年3月接诊的老年脑室出血患者88例，按照随机数字表法将患者分为对照组和研究组，每组44例。对照组采取侧脑室钻孔引流术治疗，研究组采取侧脑室钻孔引流术、LCFD联合治疗。研究组中男性21例，女性23例，年龄61～78岁，平均年龄(66.3±3.1)岁；对照组中男性24例，女性20例，年龄62～79岁，平均年龄(66.6±3.4)岁。所有患者的一般资料之间的差异统计学上均无意义(P>0.05)，存在可比性。所有患者均对此次研究知情并签署同意书。本次研究方案通过本院伦理会批准。

1.2 入组标准 (1)纳入标准[5]：①年龄不低于60周岁；②确诊患有脑室出血；③发病时间不超过1d，并且在发病1d内接受手术治疗；④患者为首次发病或者是存在脑室出血病史但不存在任何后遗症；⑤自愿加入此次研究。(2)排除标准[6]：①病情严重，出血量极大，具有较高的病死率者；②合并脑血管肿瘤者；③存在肝肾功能障碍者；④存在凝血功能障碍者;⑤体质偏弱，对手术不耐受者。

1.3 干预方法

1.3.1 对照组仅采取侧脑室钻孔引流术进行治疗：手术开始前对患者镇静剂注射、备皮等常规术前操作，标示手术的头皮部位，利用薄层CT扫描将患者数据复制到无框架定向仪(型号：MD-2000A，生产厂家：华志医疗器械有限公司)的计算机规划系统中，计算并重建手术靶点的X轴、Y轴、Z轴三维模型。采取局部麻醉复合静脉麻醉的方式对患者进行麻醉。麻醉完成后，选择单侧穿刺点对患者钻孔引流[7]。根据计算的靶点位置，按照血肿对侧脑室前角、脑实质血肿的顺序依次穿刺置管。用导管缓慢轻柔地抽吸可吸碎凝血块和液态血肿后，放置并固定引流管，手术后将尿激酶注入血肿腔，使用侧脑室体外引流管进行常规的自然引流处理。完成手术后每间隔12h利用颅脑CT对患者进行复查，观察脑室内残留的血肿状况，当血肿清除率超过90%后拔除引流管。如果在完成手术后患者出现病情加重的情况，要及时根据状况采取恰当的方式补救。术后3d，在患者病情稳定的前提下，采取同样的方式抽吸脑室外的血肿，使用浓度为0.9%的生理盐水反复冲洗[8]。

1.3.2 研究组在对照组基础上联合采取LCFD进行治疗：LCFD操作如下：将穿刺点选择在L3-L4腰椎间隙，局部麻醉后在蛛网膜下隙穿刺，置入硬膜外穿刺针，在血性脑脊液流出后与引流袋连接。手术完成后暂时将腰大池引流管夹闭，等到颅内压下降后再次开放引流管。适当设置腰大池引流管的高度，引流量控制在100ml/d，对引流量、引流速度严格控制，避免并发脑疝[9]。每日冲洗管路，避免引流管被血性脑脊液堵塞。当引流管中出现无血色脑脊液，并且在管路夹闭后24h内，患者没有头疼、发热等症状出现，可将引流管拔除。

1.4 观察指标

1.4.1 治疗效果：采取日常生活能评估表(Activities of daily living,ADL)在治疗1周后对患者的临床治疗效果进行比较。量表在饮食、穿脱衣、洗澡、修饰、转移、行走、上下楼梯、上厕所、控制小便、控制大便10个方面评估患者独立生活能力，量表满分为100分，将患者划分为5个等级。Ⅰ级：基本恢复正常的日常生活能力；Ⅱ级：基本能够日常生活自理；Ⅲ级：部分日常生活可以自理；Ⅳ级：意识清醒，但只能卧床，无自理能力；Ⅴ级：处于植物状态。Ⅰ级患者视为显效，Ⅱ级、Ⅲ级患者视为有效，Ⅳ级、Ⅴ级患者视为无效，总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.4.2 GCS评分：治疗1周后，使用GCS评分在肢体运动、睁眼反应、语言反应三个方面评估患者昏迷状况，GCS量表总分15分，得分越低表明患者昏迷情况越严重，得分越高表明患者状况越好[10]。

1.4.3 GOS评分：治疗1周后，借助GOS评分将患者预后状况划分为5个等级：①死亡；②处于植物状态，没有清醒意识；③意识清醒，但重度残疾，生活无法自理；④轻度残疾，生活自理，进行部分工作；⑤存在轻度缺陷，但可以正常生活、工作。每个等级满分为3分，量表共15分，评分越高，等级越高，表明患者的预后恢复状况越好[11]。

1.4.4 血肿清除效果：在血肿清除时间、术后3d血肿清除率两方面评估患者的血肿清除效果，血肿清除时间越短、清除率越高表明清除效果越好。

1.4.5 颅内感染危险因素分析：根据《医院感染诊断标准》，按以下条件综合评判患者颅内感染状况：①多次脑脊液细菌培养检出的细菌都是同一菌株；②无法以其他病因解释颅内的感染症状；③采取针对颅内感染的治疗措施后患者的相关症状有所缓解。如果患者状况满足条件①，确诊患者发生颅内感染；如果脑脊液细菌培养结果为阴性，但满足条件②、条件③，也可确诊患者发生颅内感染[12]。根据术后是否发生颅内感染分为感染组和未感染组，对两组患者资料进行单因素分析，再采用多元Logistic回归分析进行多因素分析，筛选术后并发颅内感染的高危因素。

2.结果

2.1 患者治疗效果比较 研究组治疗总有效率(90.9%)显著高于对照组(71.5%)，χ2=5.91，P<0.05，详细数据见表1。

表1 患者治疗效果比较 单位：例(%)

2.2 患者治疗前后GCS评分比较 治疗前患者GCS评分无差异(P>0.05)，治疗后患者GCS评分均升高(P<0.05)，且研究组评分[(13.66±3.11)分]明显高于对照组[(10.36±2.06)分]，t=5.44，P<0.05，详细数据见表2。

表2 患者治疗前后GCS评分比较

2.3 患者治疗前后GOS评分比较 治疗前患者GOS评分无差异(P>0.05)，治疗后患者GOS评分均提高(P<0.05)，且研究组[(4.78±0.66)分]评分明显高于对照组[(3.48±0.57)分],t=9.89，P<0.05，详细数据见表3。

表3 患者治疗前后GOS评分比较

2.4 患者血肿清除效果比较 研究组血肿清除时间[(5.68±1.52)h]低于对照组[(8.79±1.78)h]，且术后3d血肿清除率明显大于对照组，t=8.81、9.00，P<0.05，详细数据见表4。

表4 患者血肿清除效果比较

2.5 单因素分析 此次研究的88例老年脑室出血患者中发生术后颅内感染的患者有14例，两组(对照组11例，研究组4例，χ2=3.94，P=0.0472)感染状况存在差异，说明联合治疗能够降低颅内感染发生率，从而成为颅内感染的保护性因素。根据术后是否发生颅内感染分为感染组和未感染组，对两组患者资料进行单因素分析，发现在性别、麻醉风险评分等级、高血脂、引流管数以及引流时间方面的差异不具有统计学意义(P>0.05)，在BMI、糖尿病、手术时机和手术切口皮肤感染和引流时间五个方面的差异具有统计学意(P<0.05)，详细数据见表5。

表5 术后并发颅内感染的单因素分析

2.6 多因素Logistic回归分析 单因素分析结果显示，BMI、伴糖尿病、手术时机、引流时间以及手术切口皮肤感染五个因素具有统计学差异(P<0.05)。以患者术后是否发生颅内感染作为因变量，1=感染，0=未感染，自变量赋值见表6。Logistic分析结果显示，糖尿病(OR=23.477，95%CI 0.279～50.350)、手术切口皮肤感染(OR=48.135，95%CI 4.388～528.013)以及手术时机(OR=10.633，95%CI 1.203～94.021)是影响老年脑室出血患者手术后并发颅内感染的独立危险因素(P<0.05)，详细数据见表7。

表6 自变量赋值

3.讨论

多数情况下，脑室出血是由于脑室压力升高而发生梗阻性脑积水，脑室压力升高使原发性脑室出血或深层脑组织出血，致使患者脑室内出现积血，对脑脊液循环产生不良影响而造成的。血肿对脑室脉络丛的刺激促进脑脊液的生成，脑积水程度加重，这样形成恶性循环，给患者的生命带来严重威胁。在正常情况下，机体可以通过自身作用对脑室出血溶解吸收，但是这个吸收过程需要大约3周的时间[13]。在这期间患者容易出现颅内感染，甚至是死亡，所以患者出现脑室出血后要采取恰当方法进行及时治疗。临床现阶段常采取的治疗方法是侧脑室钻孔引流术，尽管已经取得了一定的效果，单纯侧脑室钻孔引流术治疗效果还是受到一些医学者的质疑，其与LCFD结合治疗在临床上的使用开始进入人们的视野，但目前临床对于两者联合治疗脑室出血研究较少，故开展本次研究，旨在探讨二者联合治疗可取得的成效。

研究显示，88例老年脑室出血患者在经过两种不同治疗手法进行治疗后，采取联合治疗的研究组具有更高的治疗有效率，不仅如此，研究组GCS评分、GOS评分均优于对照组(P<0.05)，说明采取侧脑室钻孔引流术、LCFD联合治疗是行之有效的。微创理念在临床上的推广使得侵入性手术向微创手术转变，侧脑室钻孔引流术便是常用的微创手术的一种，和传统开颅手术相比具有操作高效、微创的特点。侧脑室钻孔引流术可以在破入脑室后，迅速将脑室内的出血清除干净，降低血肿对脑组织的压迫，减少继发性伤害的发生，帮助患者恢复正常的脑脊液循环[14]。在手术后可注入尿激酶，将剩余的血肿液化，通过引流清除血肿。尽管如此，侧脑室钻孔引流术对于脑室内一些部位的积血仍难以清除，这时可以借助LCFD，避免再出血的发生。本次研究中，研究组的血肿清除时间更短，术后3d血肿清除率更高(P<0.05)，说明LCFD对侧脑室钻孔引流术可以起到正向协同的作用。这是因为LCFD可以延长夹闭管路的时间，最大限度保证尿激酶能够在侧脑室充分发挥作用，加大溶解血肿的程度，而且联合治疗还可以在合理范围内将引流装置高度提高，制造更大的压力差，促进血肿的排出。联合治疗的指向性强，能够有效避免脑脊液流动、体位变化导致的漂移症状，更加有效地清除脑室内血肿[15]。

颅内感染是手术后脑室出血患者常见的并发症，本研究中88例患者中发生颅内感染患者14例，两组患者感染状况(对照组11例，研究组4例，χ2=3.94，P=0.0472)存在差异，说明联合治疗能够降低颅内感染发生率，从而成为颅内感染的保护性因素。针对颅内感染这一并发症，笔者在年龄、BMI、糖尿病、手术时机、引流管数以及手术切口皮肤感染等方面进行单因素分析，发现BMI、糖尿病、手术时机、引流时间和手术切口皮肤感染存在统计学差异，随后对这五个因素进行Logistic回归分析，发现糖尿病、手术时机和手术切口皮肤感染是患者术后发生颅内感染的危险因素(P<0.05)。目前糖尿病患者在手术期的手术切口感染率比正常患者要高已经是共识，当然脑室出血患者也包含在内[16]。老年脑室出血患者入院迅急、手术迅急，机体会出现应激反应，患者术前血糖很难保证处于合理范围内，而手术后患者无法保证规律的饮食习惯，故血糖也会随之波动，这样就使得术后并发颅内感染的风险增加。笔者建议在对老年脑室出血患者治疗时，要询问糖尿病相关病史，手术过程中对血糖进行密切监测，控制患者血糖水平。脑室出血患者的发病都比较迅急，在发病后如果能够迅速就医，在最佳时机内对患者进行手术治疗，能够有效防止颅内感染。如果发病后较长时间才进行手术治疗，那么患者脑室内的血肿极有可能会迅速增大，增加手术清除血肿的难度，也使得术后感染风险增加。所以，一旦发现患者发生脑室出血，一定要及时送医救治，不可拖延耽误救治时机。手术切口感染之所以成为术后颅内感染的危险因素是因为切口感染会在引流管的引导下发生逆向颅内感染[17]。相关研究表明，引流管在脑内留置时间越长发生颅内感染的概率就越高，因此笔者建议在患者的情况准许的条件下，可尽早将引流管拔除。

综上所述，侧脑室钻孔引流术、LCFD联合治疗老年脑室出血，不仅可以取得良好治疗效果，在更短时间内清除血肿，提高血肿清除率，还可以改善患者的昏迷状况以及预后状况。