排列图法对老年患者痰培养标本质量影响因素分析

胡 敏 王 洁 张静静 安丰妹

痰标本是反应下呼吸道感染最直接的标志物,痰标本质量直接影响检测结果的准确性,对疾病的诊断和指导用药具有重要意义[1]。下呼吸道感染是老年患者常见的疾病，但由于老年患者听力、视力下降，反应迟钝，记忆力和认知能力较差，导致临床上老年患者痰标本质量不高、留取合格率偏低的现象。排列图又称主次因素分析图，可以直观地展现影响质量的主要因素，主要因素可以通过有效的管理进行控制，使护理质量得到提高[2]。我科于2019年5月至11月对住院老年患者痰培养标本留取不合格现象进行调查统计，利用排列图法分析因素，提出相应解决对策，从而提高老年患者痰培养标本质量，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 本研究收集了2019年5月至11月入住呼吸内科且医生下达医嘱需留取痰培养标本的年龄大于65岁的老年患者共172例，其中痰标本不合格91例，男性61例，女性30例，年龄65～92岁，平均(72±3.5)岁；COPD急性期35例，支气管哮喘16例，肺炎18例，支气管扩张9例，肺癌10例，其他3例；患者均为意识清醒，配合良好者。痰培养结果为非致病菌的有12例，其余痰培养标本均查出致病菌，并进行药物敏感试验，根据药敏试验结果选择相应的抗生素。

1.2 方法 对91例标本不合格的原因用Excel软件进行数据处理和排列图法分析。因中各类的百分比和累计百分比绘制柏拉图曲线，以标本不合格原因为横坐标，标本不合格的频数为左侧纵坐标，以累计频数为右侧纵坐标，绘制两轴线-柱图，在各柱形图的上方相应部位描出累计频数，连接累计频数，形成一条从左到右逐步上升的排列图曲线[3]。

2.结果

2.1 老年患者痰培养标本不合格原因统计分类 见表1。

表1 老年患者痰培养标本不合格原因统计分类表 单位：种/%

2.2 柏拉图影响因素分析 导致住院老年患者痰培养标本不合格的主要因素有老年患者配合度差、留取方法不正确、护士对痰标本留取不重视，累计频率在40%～80%；患者无痰为次要因素，累计频率80%～90%；其余项(容器错误、未及时送检、护士宣教不够)为一般因素，累计频率90%～100%。见图1、表2。

图1 住院老年患者痰培养标本不合格原因的柏拉图

表2 柏拉图影响因素分析表

3.讨论

3.1 老年患者痰培养标本不合格的影响因素分析

3.1.1 老年患者配合度差：应用排列图法进行不合格标本的归因分析，因配合度差而造成痰培养标本不合格的住院老年患者有37例，频率为40.66%，为主要因素。大多数老年患者文化程度不高，不了解痰培养标本留取的重要性，认为痰培养对治疗的意义不大；有些家属轮换陪护，没有交接，再加上老年患者记忆力差，经常忘记留取；还有部分老年患者长期反复住院，因为经济原因，担心痰培养花费高不愿意化验，或是认为已经确诊，没必要重复化验痰培养，以上都为住院老年患者留取合格的痰培养标本造成了一定的影响。

3.1.2 留取方法不正确：本组研究中由于老年患者不能正确掌握留取方法而使痰培养标本不合格的有18例，频率为19.78%，累计频率为60.44%。多数老年患者记忆力差，听力下降，反应迟钝，不能正确掌握留取痰培养标本的方法，咳痰前未能做到漱口或刷牙，还有部分老年患者认为只要吐口痰就能化验，造成痰标本中混有大量唾液或食物残渣，导致标本不合格。再者有些老年患者无力咳嗽或咳嗽方法不对，无法将深部的痰液咳出，痰标本不能正确反映患者的病情。这些都可以导致痰标本不合格。

3.1.3 护士对痰标本留取不重视：本组研究中由于护士对留取痰培养标本重视程度不够而造成痰培养标本不合格的有15例，频率为16.49%，累计频率为76.92%。原因主要是科室对护士培训不够，特别是年轻护士及新护士理论知识缺乏，对正确留取痰培养标本进行微生物学检验对指导临床诊断治疗的重要性认识不足；有时夜班护士工作忙，对一些配合较差的老年患者没有做到床边指导。有报道床边督导可以明显提高标本留取的合格率[4]，而过多依赖患者及家属，没有进行持续质量控制，容易出现疏漏。

3.1.4 留取容器不合适：痰培养标本容器不合适而使痰培养标本不合格的有5例，频率为5.49%，累计频率为92.31%，为一般因素。本院痰培养和尿常规标本盒外观、大小、材质都一样，仅是盒盖颜色有区别，极容易混淆，即便护士将留取标本的名称写在瓶贴上也会出现标本交叉留取的现象。有些老年患者对无菌的痰培养容器不够了解，出现反复开启的现象，造成容器污染，影响检验结果。

3.1.5 其他：患者无痰、未及时送检、护士宣教不够等共有16例。原因为护士对患者健康指导不够，没有根据老年患者的特点有针对性讲解痰培养标本留取的意义、方法及注意事项，使患者依从性不够；再者护士本身知识缺乏，没有向患者及家属交代留痰时间尽可能在使用抗生素之前；对无痰或痰少的患者，诱导排痰方法训练不到位，使排痰效果不明显。

3.2 改进对策

3.2.1 建立痰培养质量控制管理体系:①科室成立质控小组：由6人组成，副主任护师1人，主管护师1人，护师2人，护士2人。②制定质控流程：科室建立痰培养标本留取质量登记本，每月统计科室住院患者留取痰培养标本的质量。质量判定参考本院检验科实验室管理系统数据，本系统是医院检验质量管理系统(医生下达医嘱以后，能打印出痰培养标本条码，未留取的标本显示打印未送出，不合格的注明退回原因)，能较客观地反映出留取痰培养标本的质量。③制定有针对性的持续质量改进措施：对住院老年患者痰培养标本不合格原因进行讨论分析并制定持续质量改进措施。

3.2.2 优化科室痰培养标本留取流程:医生下达痰培养标本留取的医嘱后，护士登记在痰培养留取质量登记本上，通知责任护士对患者进行宣教，准备标本盒，并打印呼吸内科痰培养留取健康指导悬挂于床尾，由患者或家属、护士签名确认。晚班护士根据登记本再次进行查对，并督促患者次日晨留取标本。次日晨夜班护士对老年患者留取痰培养标本进行床边指导，嘱患者清晨刷牙漱口，后用含漱液漱口2次，不能刷牙漱口的患者给予口腔护理，第一口深部痰液咳出留取培养标本，最好是立即送检，最迟不超过30分钟[5]；对未留取标本的或无痰患者，查找原因做好登记交班，再次做好指导进入下一个流程，直到标本合格，将留取流程标准化。

3.2.3 加强健康宣教，制定痰培养留取健康指导单:加强护患沟通，加强健康指导，可降低痰培养标本留取的不合格率[6]。科室制定痰培养留取健康指导单，需留取痰标本的患者在责任护士做完健康教育后由患者或家属及护士签名确认，并将此单悬挂在床尾夹，方便患者及家属翻阅。加强责任护士对住院老年患者的健康宣教，采取通俗易懂的方法耐心解释痰培养的目的、重要性及留痰的方法等。由于留取痰培养及尿常规标本容器外观大小一样，只是容器盒盖颜色不一样，老年患者容易混淆，我们在标本盒上方粘贴红唇印章，责任护士在发放时提示患者，可以减少容器留取错误率。

3.2.4 建立呼吸内科留取痰培养记录本:建立痰标本留取质量登记表，记录患者的病案号、床号、姓名、年龄、医嘱下达时间、留取时间、送检护士签名登记、未留取原因，若检验科退回标本应登记并注明原因签名确认，并汇总转抄，做好交接班。

3.2.5 加强年轻护士及新护士的技能培训:将此项培训纳入护理人员的常规训练内容并进行绩效考核，熟练掌握痰培养标本留取的意义、方法及注意事项。对咳痰无力或无痰的患者，责任护士在留取痰培养标本前进行诱导并结合胸肺物理治疗诱导排痰。我们采用生理盐水氧驱动雾化吸入或遵医嘱给予生理盐水加乙酰半胱氨酸吸入液进行雾化，取得较好的效果[7]。对不能咳嗽排痰者用专用的痰液收集器负压吸痰留取痰培养标本。

4.小结

痰液标本质量受人、物、时间等诸多因素影响，临床护理工作中应针对不同原因采取相应对策[8]。据文献报道， 痰培养标本管理的研究受关注度不足[9]，特别对老年患者特殊群体的研究未见报道。本文应用排列图法对不合格痰标本进行归因分析，其结果更直观，护士可针对主要因素和次要因素重点加强防范和管理，有效提高老年患者痰培养标本的正确率，为临床医生诊断、治疗提供依据。