子宫颈上皮内瘤变临床心得体会

刘秀伟

子宫颈上皮内瘤变（CIN）是与子宫颈浸润癌密切相关的一组子宫颈病变，常发生于25-35岁妇女。大部分低级别CIN可自行消退，但高级别CIN具有癌变潜能，可能发展为浸润癌。CIN反映了子宫颈癌发生发展的连续过程，通过筛查发现CIN，及时治疗高级别病变，是预防子宫颈行之有效的措施。

流行病学调查发现CIN和子宫颈癌与人乳头瘤病毒（HPV）感染、多个性伴侣、吸烟、性生活过早（小于16岁）、性传播性疾病、经济状况低下和免疫抑制相关。

其中目前已知HPV感染共有120多个型别，30余种与生殖道感染相关，其中10余种与CIN和子宫颈癌发病密切相关。已在接近90%的CIN和99%以上的子宫颈癌组织发现有高危型HPV感染，其中约70%与HPV16和18型相关。高危型HPV产生病毒蛋白，其中E6和E7分别作用于宿主细胞抑癌基因P53和Rb使之失活或降解，继而通过一系列分子事件导致癌变;另外多个性伴侣。初次性生活小于16岁、早年分娩、多产与子宫颈癌发生有关。青春期子宫颈发育尚未成熟，对致癌物较敏感。分娩次数增多，子宫颈创伤几率也增加。孕妇免疫力较低，HPVDNA减出率很高。与有阴茎癌、前列腺癌或其性伴侣患子宫颈癌的高危男性接触的妇女，也易患子宫颈癌;另外吸烟可增加感染HPV效应，屏障避孕法有一定的保护作用。

子宫颈组织学特点：众所周知子宫颈上皮有由子宫颈阴道部鳞状上皮和子宫颈柱状上皮组成。（1）子宫颈阴道部鳞状上皮：由深至浅可分为基地带、中间带及浅表带。其中基地带由基底细胞和旁基底细胞组成，这些组织中含有表皮生长因子受体（EGFR）、雌激素（ER）及孕激素（PR）受体。基地细胞为储备细胞，无明显细胞增殖表现，但在某些因素的刺激下可以增生，也可以增生成为不典型鳞状细胞或分化为成熟鳞状细胞。旁基底细胞为增生活跃的细胞，偶见核分裂象。中间带与浅表带为完全不增生的分化细胞，细胞渐趋死亡、脱落。（2）子宫颈管柱状上皮：柱状上皮为分化良好细胞，而柱状上皮下细胞为储备细胞，具有分化或增殖能力，通常在病理切片中见不到。柱状上皮下储备的起源，有两种不同观点;（3）转化区：也称为移行带，因其位于子宫颈鳞状上皮与柱状上皮交接部，又称为鳞-柱状交接部或鳞-柱交接。分为原始鳞-柱状交接部和生理鳞柱状交接部。

胎儿时期，来源于泌尿生殖窦的鳞状上皮向头侧生长至子宫颈外口与子宫颈柱状上皮相邻，形成原始鳞-柱状交接部。青春期后，在雌激素作用下，子宫颈发育增大，子宫颈管粘膜组织向尾侧移动，即子宫颈柱状上皮及其下的间质成分到达子宫颈阴道部，使原始鳞-柱状交接部外移。原始鳞-柱交接的内侧，由于覆盖的子宫颈单层柱状上皮菲薄，其下间质透出呈红色，外观呈颗粒状的红色区，称为柱状上皮异位。由于肉眼观似糜烂，过去往往称为“宫颈糜烂”实际上并非真性糜烂;此后，在阴道酸性环境致病菌作用下，外移的柱状上皮由原始鳞-柱状交接部的内侧向子宫颈口方向逐渐被鳞状上皮替代，形成新的鳞-柱状交接部，即生理鳞-柱状交接部。原始鳞-柱状交接部和生理鳞-柱状交接部之间的区域称为转化区。在转化区形成的过程中，新生的鳞状上皮覆盖子宫颈腺管口或伸入腺管，将腺管口堵塞，腺管周围的结蹄组织增生或形成瘢痕压迫腺管，使腺管变窄或堵塞，腺体分泌物潴留于腺管内形成囊肿，称为子宫颈腺囊肿。子宫颈腺囊肿可作为辨认转化区的一个标志。绝经后雌激素水平下降，子宫颈萎缩，原始鳞-柱状交接部退回至子宫颈管内。转化区表面被覆盖的柱状上皮被鳞状上皮替代机制有：鳞状上皮化生和鳞状上皮化两种表现。

转化区成熟的化生鳞状上皮对致癌物的刺激相对不敏感，但未成熟的化生鳞状上皮却代谢活跃，在人乳头病毒等的刺激下，发生细胞异常增生、分化不良、排列紊乱、细胞核异常、有丝分裂增加，最后形成CIN。

CIN分为三级，反映了CIN发生的连续过程。一级和二级分别为轻度异型和中度异型。三级包括重度异型和原位癌。

临床表现无特殊症状。偶有阴道排液增多，伴或不伴臭味。也可在性生活或妇科检查后发生接触性出血。檢查子宫颈可光滑，或仅见局部红斑、白色上皮，或子宫颈糜烂样表现，未见明显病灶。

诊断：1.子宫颈细胞学检查。2.高危型HPV DNA检。3.阴道镜检查。4.子宫颈活组织检查

治疗：1.CINI级约60%会自然消退，若细胞学检查为LSIL及以下，可仅观察随访。若在随访过程中病变发展或持续存在2年，宜进行治疗。若细胞学检查为高度鳞状上皮内病变（HSIL）应予治疗，阴道镜检查满意者可采用激光治疗。阴道镜检查不满意或ECC阳性者，推荐子宫颈椎切术。2.CIN-2和CIN-3 约20%CIN-2会发展为CIN-3，约5%发展为浸润癌。故所有的CIN-2和CIN-3均需要治疗。阴道镜检查满意的CIN-2可用物理治疗或子宫颈椎切术;阴道镜检查不满意的CIN-2和CIN-3通常采用子宫颈椎切术，包括子宫颈环形电切术（利普刀）和冷刀椎切术。经子宫颈椎切确诊、年龄较大、无生育要求、合并有其他手术指征的妇科良性疾病的CIN-3也可行全子宫切除。

对于妊娠合并子宫颈上皮内瘤变：妊娠期间，增高的雌激素使柱状上皮外移至子宫颈阴道部，转化区的基底细胞出现不典型增生改变。妊娠期免疫力功能低下，易患HPV感染。诊断时应注意：妊娠时转化区的基底细胞可有核增大、深染等表现，细胞学检查易误诊，但产后6周可恢复正常。大部分妊娠期患者为CIN I，仅约14%为CIN 2或CIN 3。一般认为妊娠期CIN仅作观察。产后复查后再处理。

作为当代中国当代妇科医生的我时刻吸取当代先进妇产科知识的同时也在积极研读传统的中医思想，吸取其中精华让其与目前科学治疗相融合（艾灸足三里、关元、气海等强身保健穴位），只要患者坚持都会提高治愈率，防止癌变。