Wide-awake麻醉技术在手部肌腱功能重建中的应用

赵萍，李森，慕向前

（甘肃省中医院 手足外科，甘肃 兰州 730050）

手部肌肉肌腱病损导致手部功能活动受限，是手外科常见病，无论直接损伤导致肌腱肌肉毁损，还是周围神经损伤后期肌腱肌肉功能丧失，都需要进行肌腱转位功能重建手术以恢复患手功能。在部分文献报道及我院既往功能重建手术麻醉方式的选择中多选择上肢神经阻滞麻醉，但术中无法主动活动患手，较难评估转位肌腱缝合张力及肌腱缝合质量，致术后肌腱张力调节欠佳及主动锻炼过程中肌腱缝合断端裂隙形成，易导致患手功能恢复欠佳或肌腱再次断裂。作者回顾分析2016年1月-2021年3月，在手部肌腱肌肉损伤功能重建手术中应用Wide-awake麻醉技术患者的术中、术后VAS评分及患手功能恢复情况，发现Wide-awake麻醉技术在保证术中麻醉效果的基础上患者可主动活动患手，术中出血量少，术后远期治疗效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组31例，男23例，女8例；年龄18～55岁，平均37岁；其中桡神经损伤后期伸腕伸指功能丧失14例，指伸肌腱Ⅴ区损伤17例。

纳入标准：⑴患者不存在手部缺血性疾病，例如雷诺综合征；⑵单纯的肌腱转位重建手术，不合并皮瓣移植及其他手术；⑶成年患者；⑷无需术中完全镇静的患者；⑸同意并要求行Wide-awake局麻手术。

1.2 药物配置及麻醉方法

麻醉药物采用1:100 000肾上腺素联合0.2%利多卡因进行配制。用50 mL注射器从100 mL瓶装0.9%氯化钠注射液中抽取73 mL废弃，再抽取0.2%利多卡因（石药银湖制药有限公司）27 mL注入，用1 mL注射器抽取0.6 mL肾上腺素（远大医药有限公司）注入混匀，再抽取6 mL 8.4%碳酸氢钠溶液（东莞市普济药业有限公司）注入混匀[1]。改用20 mL注射器配5 mL注射器针头抽取麻药。

局部皮肤消毒后在前臂掌侧近端切口两旁两指提捏皮肤并皮下注射2 mL麻药以形成发白的皮丘，将18 mL麻药缓慢推注形成肿胀的皮丘，直至手术区域皮肤苍白。同样的方法于前臂背侧中段切口及腕横纹近端正中分别注射20 mL、15 mL局麻药。麻醉注射完成后开始计时，20～30 min后检查局部麻醉效果，准备开始手术。此时肾上腺素溶液对手术区域微毛细血管已完全起效，局部皮肤略白。

1.3 手术方法

患者仰卧位，患肢外展90°，上臂无需缚止血带，无需麻醉医生监护，患者完全清醒。分别取前臂掌、背侧纵行切口，根据需要可暴露桡侧腕屈肌、掌长肌及旋前圆肌等供区腱性结构，背侧切口暴露需要接受转位移植的桡侧腕伸肌、拇长伸肌及指总伸肌的腱性部分，分别根据需要进行移植转位[2]；确定肌腱转位方案后，切断用于转位的供区肌腱（尽可能留长），将转位的肌腱经过皮下通道移入需要重建功能的受区肌腱腱鞘近端，将患手及患腕固定于功能位，缝合供区肌腱最远端及受区肌腱的近端，嘱患者主动屈伸腕关节及主动屈伸手指，进一步确定两部分肌腱端的缝合位置，防止重建功能的肌腱因缝合张力调节不佳影响患腕患指的最大屈曲及伸直角度，再次嘱患者主动活动患手及患指，确保肌腱缝合断端无裂隙形成。

1.4 术后处理

术后保持患肢抬高，4周后拆除石膏行主动功能训练。待手指主动屈伸活动明显改善，可采用中药熏洗帮助增加关节活动度，逐步进行手功能康复，鼓励患者恢复日常活动。

1.5 疗效评价指标

分别于局麻第1针刺入皮肤时、手术刀切开皮肤至缝合完全结束及术后24 h内，采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评价患者疼痛情况。术后定期随访，采用手指总主动活动度（Total Active Movement，TAM）系统评价法[3]评定手指活动恢复情况。

2 结果

31例术中切口内止血效果满意，少量渗血。手术过程麻醉效果满意，患者无疼痛、无恶心呕吐、无心慌气短等不适，能完全按照术者要求进行手指及手腕主动活动，所有患者均未改变麻醉方式；手术开始前5 min时切口周围肤色略白，毛细血管反应较正常略慢，麻醉操作3 h后术部皮肤颜色完全恢复正常。术中应用完全清醒麻醉技术后，手术切口内止血效果及麻醉效果均满意；术中患者可按照术者要求进行主动活动患手以评价肌腱缝合质量及调节肌腱张力；术后患者无麻醉并发症，切口均一期愈合。

疼痛评估显示，Wide-awake麻醉操作时患者有不同程度疼痛感，VAS评分2～4分，后续麻醉操作有肿胀感但无疼痛感；术中无疼痛感，VAS评分0分；术后24 h疼痛感差异较大，29例仅感轻微疼痛（VAS评分1～3分），无需服用止痛药物；1例有明显疼痛感（VAS评分3～5分），需要服用止痛药物后疼痛缓解；1例疼痛感剧烈（VAS评分7分），要求服用止痛药物后疼痛缓解。

本组所有患者切口均一期愈合，无感染及皮肤坏死发生，31例均获随访，随访时间6～11个月，平均8个月。腕关节及手指的主动屈伸活动功能改善明显，肌腱无再次断裂；根据TAM系统评价标准评定：优19例，良7例，中5例，差0例，优良率为83.9%（26/31）。

3 讨论

完全清醒的无止血带局部麻醉技术首先由Donald Lalonde提出，属于局部麻醉范畴。2014年由汤锦波教授等将此技术引入国内并逐渐开始推广应用于手外科手术。临床中经常会遇到前臂肌肉毁损或支配神经损伤导致肌肉功能丧失的患者（如桡神经损伤晚期患者腕、指、拇背伸肌功能丧失），需要取掌侧或背侧肌腱转位进行功能重建，这类手术如果在臂丛神经阻滞麻醉下进行，术中患者无法主动屈伸活动手指及腕关节，术者只能依据临床经验判断肌腱修复后的张力是否适合，若术者经验不足会导致手术效果不理想。而Wide-awake麻醉技术，患者术中可自主地屈伸活动腕关节及掌指关节，术中肌腱修复后术者可通过患者手指及腕关节主动伸屈试验，检验修复强度、肌腱滑动情况，便于即刻对修复的肌腱张力进行调整。应用Wide-awake麻醉技术可以避免用臂缚止血带，无需等待止血带休息时间，术中可以对重建肌腱的强度及运行轨迹进行更加准确的评估和调整，确保手术疗效[4]。另外，手术医师根据需要可灵活安排手术时间、手术流程，提高工作效率。

传统的臂丛神经阻滞麻醉并发症较多，常见的穿刺导致神经、血管损伤，局麻药的毒性反应等；另外，尽管止血带技术不断改进、发展，由止血带导致的上肢麻痹等并发症仍不能完全避免[5]。传统局部麻醉仅采用利多卡因等麻醉药物注射于局部，虽能缓解患者术中的疼痛，但术中出血多，术野不清晰，且麻醉有效时间短。Wide-awake麻醉技术仍归属于局部麻醉，但与传统局麻相比，Wide-awake麻醉技术下进行手术，术区没有明显出血，术野清晰，不会有上臂止血带并发症相关风险，主要与肾上腺素对局部微血管的收缩作用有关，且联合应用还延长了单用利多卡因麻醉的作用时间。传统的观点认为肾上腺素有引起血管痉挛致手指坏死的风险，因而该技术不可用于手部手术的麻醉，现有研究表明，手指坏死多是联合应用丁卡因或普鲁卡因造成的[6-8]。在使用Wide-awake麻醉技术时，手术的同时可与患者及时沟通，建立良好的互信反馈，而且术中患者能直接看到手术效果，增加了术后康复的信心，患者依从性明显提高，术后进行功能训练的积极性较高。且避免了全身麻醉带来的术后不良反应，减少医源性损害，减少术前检查，术后即可进食，无需心电监测。该技术还可以应用在单纯的肌腱缝合、桡骨远端骨折复位内固定、神经松解手术等。所有患者术区皮肤正常愈合，无坏死及血供不佳，结果证明Wide-awake麻醉技术安全、有效，值得临床推广应用。