颅脑损伤致失语法医临床伤残鉴定2例

胡伟 韩雪

摘要：在法医实践中，颅脑损伤后出现失语的法医学鉴定时有所见。由于对失语缺少客观检查手段，在当事人不配合的情况下，如何鉴别失语的类型和程度、是否伪装失语成为法医学鉴定的疑难问题。笔者认为外伤性失语目前缺少客观检查手段，在以外伤性失语作为鉴定结论时，应准确把握标准综合分析判定，防止出现伪装失语的情况发生。

关键词：法医学;颅脑损伤;失语;伤残鉴定

【中图分类号】R651.1+5 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）09--01

在法医实践中，颅脑损伤后出现失语的法医学鉴定时有所见。由于对失语缺少客观检查手段，在当事人不配合的情况下，如何鉴别失语的类型和程度、是否伪装失语成为法医学鉴定的疑难问题。现结合2例颅脑损伤后失语案例，探讨外伤后失语的法医学鉴定相关的问题。

1.案例

1.1 简要案情及病史摘要

案例1：乌某，2020年4月3日因交通事故受伤入某医院。查体：神志欠清，急性病容，右侧颞顶枕部及左侧颞顶部大面积头皮血肿，颜面部皮肤散在擦伤，鼻腔布满血迹，四肢查体欠配合。头CT检查提示：脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、硬膜外血肿、右枕骨骨折、双侧头皮下血肿。行左侧开颅去骨瓣减压颅内血肿清除术、左侧额颞顶部颅骨缺损数字塑型钛网修补术。出院情况：右侧肢体偏瘫、运动性失语。

案例2：高某，2019年4月17日因交通事故受伤入某医院。查体：神清，言语流利，双瞳等大正圆，光反射灵敏，颈抵抗弱阳性，四肢肌力肌张力正常，生理征存在，病理征未引出。头颅CT检查提示：左侧额颞部颅板下可见弧形稍高密度影，周围可见环形低密度影。给予营养神经对症支持治疗，病情平稳后出院。出院情况：命名性失语。

高某及乌某分别于伤后1年由某法院委托我鉴定机构对其伤残等级进行鉴定。

1.2 法医学检验

乌某，神清，反应略迟钝，言语表达不清，词量减少，完全无法交流，口语理解能力相对完好，能做咀嚼、吞咽等动作，BDAE分级：0级。左侧额颞顶部见长约19cm去骨瓣减压术后瘢痕，右侧肢体偏瘫，右上肢肌力2级，肌张力增强，腱反射亢进。右下肢肌力3级，肌张力增强，腱反射亢进。左侧肢体肌力、肌张力、腱反射均正常。复查头颅CT示：左侧额叶、左侧顶叶可见不规则低密度区。神经外科专家会诊意见：神志清，反应迟钝，右侧偏瘫，严重运动性失语。

高某，神清语利，问答稍迟顿，查体合作。双瞳等大正圆，光反射灵敏，颈抵抗弱阳性，四肢肌力、肌张力正常，生理征存在，病理征未引出。采用汉语失语检查法见：口语表达未见明显异常，听、理解，复述基本正常，有轻度命名障碍，通过触摸命名物品对命名有帮助。头颅CT检查：未见明显异常。神经外科专家会诊意见：未见明显失语表现。

1.3 鉴定结论

案例1 乌某依照《人损伤致残程度分级》第5.4.1.3及5.5.1.2分别评定为四级伤残、五级伤残。

案例2 高某未致残。

2 讨论

失语[1]是指在神志清楚，意识正常，发音和构音没有障碍的情况下，大脑皮质语言功能区病变导致的言语交流能力障碍，表现为自发谈话、听理解、复述、命名、阅读和书写六个基本方面能力残缺或丧失，不同的大脑语言功能区受损可有不同的临床表现。目前临床失语一般分为以下几类：1.Broca失语，又称表达性失语或运动性失语，由优势侧额下回后部（Broca区）病变引起。临床表现以口语表达障碍最突出，谈话为非流利型、电报式语言，讲话费力，找词困难，只能讲一两个简单的词，且用词不当，或仅能发出个别的语音。口语理解相对保留，对单词和简单陈述句的理解正常，句式结构复杂时则出现困难。2. Wernicke 失语，又称听觉性失语或感觉性失语，由优势侧颞上回后部（ Wernicke 区）病变引起。临床特点为严重听理解障碍，表现为患者听觉正常，但不能听懂别人和自己的讲话。口语表达为流利型，语量增多，发音和语调正常，但言语混乱而割裂，缺乏实质词或有意义的词句，难以理解，答非所问。复述障碍与听理解障碍一致，存在不同程度的命名、阅读和书写障碍。3.混合性失语，是指语言的所有基本功能均严重受损或者基本丧失，脑病损部位涉及包括Broca区和Wernicke区在内的左侧半球广泛结构。包括自发性言语、命名、复述、听觉理解、阅读和书写能力的严重受损或丧失，既有運动性失语的症状，也有感觉性失语的表现，但损害并非一定要完全的，可有一定程度的保留。4.命名性失语，命名性失语又称遗忘性失语，由优势侧颞中回后部病变引起。主要特点为命名不能，表现为患者把词“忘记”，多数是物体的名称，尤其是那些极少使用的东西的名称。如令患者说出指定物体的名称时，仅能叙述该物体的性质和用途。别人告知该物体的名称时，患者能辨别对方讲的对或不对。

颅脑损伤后失语是因脑语言功能区损害引起的语言功能受损或丧失，表现为语言的表达和理解能力障碍，患者能听到语言或看到文字，但不能理解听到的语言和看到文字的意义，不会说话或说出的话不能正确表达意思，使听者难以理解。案例1中，乌某存在左侧额叶、左侧顶叶损伤，复查头颅CT示：左侧额叶、左侧顶叶可见不规则低密度区，并经神经外科专家会诊遗留右侧肢体偏瘫、完全运动性失语，符合脑外伤失语认定的要求，案例2中虽有左侧额颞部损伤并且病历材料中记载存在命名性失语，查体见轻度命名障碍，但头颅CT检查未见明显异常，缺乏存在失语的病理基础，怀疑伪装，不予认定失语。

综上所述，外伤性失语法医学认定应注意以下几点：1.伤者要有明确的颅脑外伤史;2.病历材料中手术记录或医学影像资料（CT、MRI）提示额叶后部、颞叶后部等语言相关脑皮质区有挫伤、挫裂伤、出血或脑软化灶等与失语相关的病理改变。3.病历资料中，尤其注意临床治疗过程中有无记录失语特征表现。4.外伤性失语多伴有其他神经系统症状和体征，如肢体瘫痪、偏身型感觉缺失等表现，若仅表现为失语，应注意此类失语很有可能恢复。5.排除伤者智力、精神和发音肌肉功能障碍、癔症等。外伤性失语目前缺少客观检查手段，在以外伤性失语作为鉴定结论时，应准确把握标准综合分析判定，防止出现伪装失语的情况发生。

参考文献：

[1]《神经病学》第九版.人民卫生出版社.2018：66。