重症患者肠内营养血糖管理的研究进展

莫叶秀 冉景兵 蒙江琼 韦汉密 韦杏叶

摘要：目前肠内营养（EN）已成为重症患者最理想的营养支持途径，但对于重症患者而言，因其本身疾病、应激等原因，接受EN治疗期间易出现血糖代谢异常，引发各类心脑血管系统疾病，不仅影响患者预后，也增加致死率，因此，针对重症患者采取有效的血管管理意义重大。本研究通过概述重症患者EN期间血糖管理的研究进展，为临床工作提供参考。

关键词： 重症;肠内营养;血糖管理;进展

【中图分类号】R587.3 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）09--01

abstract：the enteral nutrition （EN） has become the most ideal nutrition support way of critically ill patients， but for critically ill patients， disease because of its itself， stress and other reasons， EN therapy during abnormal glucose metabolism， causing all kinds of diseases of the cardiovascular system， not only affect the prognosis of patients， also increase the mortality rate， therefore， It is of great significance to take effective vascular management for severe patients. This study summarized the research progress of blood glucose management in severe patients during EN to provide reference for clinical work.

Key words： Severe disease; Enteral nutrition; Blood glucose management; progress

因腸内营养具有维护肠道粘膜屏障、肠道动力及内分泌功能方面的特殊作用，然而重症患者在接受营养支持期间，常出现胰岛素抵抗的高血糖现象，无论既往是否有糖尿病史均可出现较高几率的血糖异常，非糖尿病的重症患者死亡率甚至会高于糖尿病患者[1]。而多项研究表明，应激性高血糖将对危重症患者的预后造成严重影响，属于独立危险因素[2]。因此在EN支持期间，密切关注患者血糖，并予以恰当控制尤为重要。本文通过调查重症患者血糖异常的发生几率、糖代谢紊乱的原因、影响及血糖控制方案等，以期为临床血糖管理提供参考依据。

1重症患者高血糖发生机制

1.1升糖激素

当机体出现较大的创伤时会出现一系列应激反应，造成下丘脑-垂体-肾上腺素过度兴奋，分泌大量激素，其中包括胰升糖素、儿茶酚胺等激素急剧升高，而胰岛素却分泌减少，造成机体无法自行降解糖类，因此出现高血糖[3]。

1.2细胞因子

由于重症病情危重，因此在机体严重紊乱的情况下，各种细胞因子也十分紊乱，对于肝脏以及骨骼肌均造成一定的影响，患者会出现胰岛素耐受程度下降的情况，引发高血糖[4]。

1.3应激反应

危重患者由于受到感染、严重疾病、创伤常存在糖代谢异常，因此导致患者出现高血糖。此种情况发生的主要原因和感染、炎症反应息息相关。

1.4 糖摄入

因重症患者需要供给肠内营养期间，虽能保证其身体所需物质，但若过量补充，患者将会出现高血糖的情况。有研究表示约有 25%的采用肠内营养或肠外营养治疗患者，将会出现高血糖的情况[5]。

2 重症患者低血糖发生机制

2.1胰岛素

①胰岛素应用剂量过大;②注射胰岛素时不适当食物摄取引发低血糖;③注射部位的局部环境出现变化、患者存在肾功能不全、糖尿病胃瘫痪、应激以及出现低皮质醇血症等均能诱发低血糖。

2.2 口服降血糖类药物

所有促胰岛素分泌口服类降糖药均能引发低血糖，其中氯磺丙脲以及格列本脲最易导致低血糖，在应用时应提高重视，先从小剂量开始，尤其是老年患者用药更应慎重。相比来说，格列美脲、格列喹酮、美吡达、D860、那格列奈以及瑞格列奈等应用后低血糖出现机率较低且轻微。单独使用纯中药制剂、噻唑烷二酮衍生物、α-葡萄糖苷酶抑制剂与双胍类不会引发低血糖，但和磺酰脲类药或者胰岛素联合使用，会使低血糖发生风险增加[6]。

2.3 联合应用其他药物

较多药物和磺酰脲类药或者胰岛素联用会使降血糖作用增强，进而引发低血糖，包括乙醇、水杨酸盐、β-受体阻滞剂以及四环素、磺胺类药、三环类抗抑郁药、苯妥英钠、单胺氧化酶抑制剂以及血管紧张素转换酶抑制剂等。

3 血糖控制方案

3.1 血糖的监测

目前快速血糖仪是监测血糖波动的主要方法，其主要通过采集末梢血来测量血糖，但监测结果易受外界因素影响，如采血部位、静脉输液、消毒剂等因素都将干扰血糖测量结果。另有学者认为，对于出现水肿情况的重症患者，也不适宜经末梢测量血糖。近年来，不断有新型血糖监测方法的出现，改善这一局面。张慧霞[7]等人通过对 64 例重症患者采用连续性实时葡萄糖监测系统（RTCGM）与常规血糖监测方式相比，前者干预后 APACHEⅡ评分更低，机械通气时间及 ICU 住院时间更短。陈贞、孙滨海[8]对 10 例重症胰腺炎患者采用瞬感扫描式葡萄糖检测系统与毛细血管血糖监测相比，结果显示，前者疼痛程度得分更低、满意度更高、护理人员操作时间更短。田树城、李静[9]等人将院内收治的 161 例进行分组观察，分别给予常规手指法测血糖与动态血糖监测系统（CGMS）测血糖，结果尽管两组 24h 平均血糖水平与低血糖发生率相比无差异，但 CGMS 监测者针刺局部出现渗血红肿的几率明显低于手指法。

3.2 强化血糖控制

强化血糖治疗是危重症患者血糖控制的重要手段。孙月玲[10]对重症感染合并应激性高血糖患者采用短期胰岛素强化治疗并与常规胰岛素治疗相比，结果显示：强化组患者免疫系统内 T 淋巴细胞亚群水平更佳，血清炎性指标（CRP、IL-6、TNF-α）及空腹血糖水平更低，患者的预后水平明显更佳，效果显著。但随着血糖异常人群的逐渐扩大，近年来的研究发现其也存在一系列弊端。国外Manbir [13]等用过研究发现对于资源匮乏的发展中国家重症患者而言，强化血糖控制不仅无法达到理想的血糖控制效果，还会增加死亡率，增加患者的经济压力，难以普及推广。因此，笔者认为，有关强化血糖控制的做法还需各国 ICU 管理人员根据患者的实际情况结合多方面因素进行综合评价，从而制定出个体化血糖控制方案，此外，强化血糖控制带来的相关问题尚需进一步研究。

3.3 胰岛素治疗

胰岛素是控制血糖水平的重要方法，但目前胰岛素种类繁多，缺少统一降糖方案。刘杨，何伟[12]通过前瞻性收集 87 例 ICU 重症患者资料发现，使用皮下注射甘精胰岛素联合普通胰岛素的血糖控制方案进行血糖管理，能有效控制重症患者 EN 期间的血糖水平，减少血糖变异机监测次数。同时在新近出台的《中国 2 型糖尿病防治指 南（2017 年修订版）》中将起始胰岛素治疗的 HbA1c 标准由 >7% 改为≥7%，推荐胰岛素多次注射可以在基础 + 餐时胰岛素方案与每日多次预混胰岛素方案之间转换，以方便临床实际操作。

4 讨论

重症患者普遍病情较重，存在进展快、高代谢等现象，常合并营养不良、免疫力低下，需采取有效的营养支持，改善机体循环，而肠内营养属于临床一种重要營养补充方法，但在实际应用过程中，易受机体应激等因素的影响，出现血糖代谢异常的现象，损伤脏器、循环及神经系统，因此需要加强血糖管理，以患者为中心，实行个体化血糖管理正确应用胰岛素，避免血糖大幅度波动，进一步改善预后，同时对于重症患者血糖控制目标，需因人而异，量体裁衣。

参考文献：

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[3]尹春彪，姚明明，舒适.sRAGE与重症肺炎患者病情程度、应激性高血糖的关系[J].中国现代医学杂志，2020，30（12）：45-50.

[4]张净，陈颖，王珊， 等.血清载脂蛋白A-I水平与重症肺炎患者病情严重程度、应激性高血糖及预后相关性研究[J].临床军医杂志，2020，48（8）：956-957，959.

[5]吴静，姚惠萍，何巧， 等.成人重症患者血糖管理相关临床实践指南的质量评价[J].护理学报，2020，27（11）：52-56.

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[7]张慧霞.连续性实时葡萄糖监测系统管理重症患者血糖水平的效果观察[J].山东医学高等专科学校学报，2020，42（1）：63-64.

[8]陈贞，孙滨海.瞬感扫描式葡萄糖检测系统在重症胰腺炎 患者血糖监测中的应用[J].上海护理，2019，19（6）：41-43.

[9]田树城，李静，王菁.动态血糖监测系统在重症患者强化胰岛素治疗中的应用效果研究[J].中国基层医药，2018，25（23）：3102-3104.

[10]孙月玲.重症感染合并应激性高血糖患者短期强化血糖控制效果研究[J].河北医药，2018，40（1）：10-13，18.

[11]Manbir.Kaur，N.Balakrishnan，Rakesh.Kumar， et al.Anesthetic management of an insulinoma patient with recurrent hypoglycemic seizures[J].Saudi Journal of Anaesthesia，2020，14（3）：417-418.

[12]刘杨，何伟，周华， 等.重症患者肠内营养期间的血糖管理[J].中国危重病急救医学，2012，24（9）：546-549.