无痛支气管镜检查麻醉方法和气道管理的现状与进展

覃明辉 陆绩

摘要：支气管镜检查现已成为确诊和治疗某种气道和肺部疾病的首选方法，既往主要采用表面麻醉，患者在意识清醒的狀态下难以忍受该操作，往往抗拒检查。随着麻醉学科的发展和舒适化医疗的需求，无痛支气管镜检查是降低患者应激反应的新方式，对于提高患者诊疗成功率，改善患者检查期间的舒适度有重要意义。对此，本文在查阅大量文献资料的基础上对无痛支气管镜检查的麻醉现状展开综述。

关键词：无痛支气管镜检查;麻醉方式;镇静镇痛;气道管理

【中图分类号】R562.2 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）09--01

在肺部疾病领域，支气管镜检查可以对不明原因的咳嗽、咳痰、咯血等病症进行病因学和病理学的诊断与治疗，有效提高肺部疾病的确诊率和治愈率[1]。但支气管镜检查始终属于一种侵入性的临床操作，其带来的强大刺激会直接引起呼吸道水肿、出血、喉痉挛、支气管痉挛等并发症[2]。单纯的表麻患者在接受支气管镜检查过程中始终保持清醒状态，受镜子对鼻咽刺激以及患者自身心理因素的影响，导致患者自然形成抵触意识，在操作过程中不仅会影响检查者的操作，情况严重者还会诱发心律失常、心肌梗死或脑出血等严重并发症[3]。因此保持检查过程中患者心理和生理状态的稳定有重要意义。随着舒适化医疗的发展，无痛支气管镜检查在临床应用日益广泛;然而不同的医学中心对于支气管镜检查的麻醉方法及气道管理方式选择截然不同。对此，本文从无痛支气管镜检查的麻醉方式和气道管理两个角度对其现状展开综述。

1 麻醉方式

1.1 表面麻醉

普通表面麻醉（从舌根至声门下口咽部大范围麻醉）无法有效减轻呛咳、恶心、呕吐等不良反应，进而不能消除患者的恐惧、焦虑，多数患者不愿意接受第二次检查。声门下表面麻醉是近年来较为推广的表面麻醉，不仅能避免普通表面麻醉所带来的主观不适感，而且能减少因声带被麻痹后对呛咳不敏感而造成检查中出现误吸的可能。目前已有文献报道，声门下表面麻醉联合静脉麻醉具有降低患者的气道反应、减少检查中丙泊酚等麻醉药的用量、维持患者检查中呼吸、循环的稳定以及检查后苏醒迅速等优点[4]。

表面麻醉常用利多卡因和丁卡因，前者的应用频次明显高于后者。利多卡因作为最常见的局麻药，具有见效快、半衰期短，毒性小且无明显扩张血管的特点[5]。利多卡因雾化吸入比喷洒具有更好的表面麻醉效果，易被患者接受[6]。经顾竹劼研究发现[7]，静脉注射与气管内注射2%利多卡因都能起到减轻呛咳和维持血流动力学稳定的作用，但后者明显优于前者。

1.2喉上神经阻滞

在相关研究表明[7][8]，采用喉上神经阻滞，纤支镜过声门后经纤支镜侧孔注入2%利多卡因3mL行气管内局麻，可以很好地抑制患者的咽喉部反射，降低心血管应激反应，适用于老年患者尽快完成门诊支气管镜检查。但鉴于喉上神经内支与喉返神经后支毗邻，进行喉上神经阻滞时易浸润喉返神经，容易导致患者产生呼吸困难的症状，因此临床上通常使用超声引导。

1.3适度镇静

表面麻醉虽然可以有效降低支气管镜检查过程中产生的应激反应，但却难以规避操作过程中患者紧张、焦虑和恐惧的心理反应，甚至在气道分泌物过多的情况下容易造成局部表面麻醉不充分，影响操作的顺利进行。因此有专家学者提议在排除禁忌症的情况可以在支气管镜检查过程中使用麻醉药物进行适度镇静[9]。（1）苯二氮卓类：咪达唑仑最常用，其具备抗焦虑、镇静和催眠的作用;有研究证实[10]，采用咪达唑仑联合芬太尼进行麻醉可以有效稳定患者的心率和平均动脉压水平。新一代的瑞马唑仑具有起效失效迅速、镇静恢复时间短、药物间相互作用的潜在性较低等特点，与咪达唑仑相比，瑞马唑仑起效时间更短，神经精神恢复更快[11]。（2）阿片类：瑞芬太尼是目前支气管镜检查中常用的镇痛药物[12]。阿芬太尼是近年新研发的新型阿片类药物，其短效的药理作用表明阿芬太尼可很好地应用于无痛支气管镜的检查[13]。（3）非阿片类：右美托咪定作为一种强效、高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，具有抗焦虑、镇静镇痛、催眠和降低交感张力等作用，且不会对人体的呼吸产生抑制作用，经李洪图研究证实[14]，右美托咪定联合喉罩置入在无痛电子支气管镜检查中有利于患者生命体征稳定，减少不良反应的发生，安全性较高。艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋体，相较氯胺酮而言，它具有更强的麻醉镇痛效果，其主要作用机制是直接对N-甲基-D-天冬氨酸受体受体产生阻滞作用，在陈玢的研究中证实[15]，艾司氯胺酮联合丙泊酚用于无痛支气管镜检查麻醉术中循环呼吸平稳、术后苏醒快、可控性好等诸多优势。

1.4全身麻醉

复杂病例，如肺功能受损以及不能耐受常规镇静呼吸抑制作用时，通常需在全身麻醉下进行。全身麻醉也适用于支气管镜操作复杂、时间较长、操作精细、要求患者保持无体动的诊疗技术，如支气管支架放置、支气管内大块组织活检、超声内镜引导下的经支气管针吸活检、支气管热成形术等。麻醉医师应根据支气管镜检查和治疗方法的不同以及患者的基本情况，选择合适的麻醉方式，而气道管理工具可根据患者和操作情况选择喉罩或气管导管[16]。

2 气道管理方式

2.1非气管插管

支气管镜检查操作均在气道内进行，受麻醉药物对人体呼吸循环的影响，如何保障在共用气道的前提下维持患者呼吸的畅通，预防低氧血症的发生是麻醉医师始终关注的问题。（1）无创通气与经鼻高流量鼻塞两种呼吸支持在ICU气管镜检查患者中均不会影响患者的吸入氧浓度分数，并且二者在不良反应发生率方面无明显差异（P>0.05），但经鼻高流量鼻塞给氧支持的检查时间更短，患者满意度更高[17]。（2）口咽通气道和鼻咽通气道更适用于出现舌后坠等上呼吸道梗阻症状的患者。口咽通气道的应用可以减少患者呼吸抑制的发生率，避免支气管镜检查过程中因为呼吸抑制不得不暂停检查来开放气道，有效缩短总检查时间，减少麻醉药用量[18]。（3）窒息氧合技术是在预充氧合的基础上用于延长安全窒息时间（即患者在没有呼吸或通气时，动脉血氧饱和度下降至88%～90%前的维持时间）的给氧方式;经曹立娟Mete分析发现[19]，窒息氧合技术可以有效提高危重症患者的血氧饱和度，减少并发症的发生。（4）内窥镜麻醉面罩是一种特殊的吸氧面罩，双孔设计可实现内镜操作与加压给氧同步进行，有研究报道[20]，在老年人无痛支气管镜检查中能兼顾检查与有效通气，使老年患者在支气管镜检查中保持稳定的血氧饱和度。

2.2气管插管和喉罩通气

一般认为，ASA分级Ⅲ、Ⅳ级以及肥胖的患者需要氣管插管，以及当其他通气方式不能维持良好氧供时应果断选择气管插管，以保证患者安全。但气管插管的麻醉程度比其他通气方式更深，刺激程度更大，可适当加用吸入麻醉药（如七氟烷）和短效非去极化肌松药（如顺式阿曲库胺）。但行支气管镜检查的患者大多数为合并一种或多种心肺疾病的老年人，全身情况差，术后出现拔管困难、复苏时间长的概率高。

喉罩作为新型气道管理工具，兼顾气管导管通气的可靠性和面罩通气无创性的优势，经李为洲研究发现[21]，喉罩联合静脉麻醉应用于无痛支气管镜检查中，可提高患者检查期间生命体征稳定性，缩短检查时间，且不良反应较少，值得借鉴。

3 总结

综上所述，支气管镜检查在呼吸系统疾病的诊断和治疗领域中具有较高的临床应用价值，但其本身存在的刺激较大，容易导致患者生理和心理上产生不适，无痛支气管镜检查更利于维持呼吸和循环系统的稳定。在气管黏膜表面麻醉充分的前提下，宜复合不同类型的镇静镇痛药物，选择对呼吸及循环系统影响较小的药物，密切关注患者的通气状况，给予鼻咽/口咽通气管、喉罩等刺激程度较低的通气支持方式，必要时气管插管，可安全舒适地实施无痛支气管镜检查。

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