叙事医学在非洲纳兹莫加医院眼科工作中的运用

周天球 Mummin 张俊芳 顾宏卫

摘要：在我国，医疗纠纷事件频频见诸于各种媒体报道。缺乏有效的沟通和双方信息的不对称是发生医患纠纷的重要原因，因为这会造成医患间信任度的缺失。尽管存在一些客观因素，很多医生在人文关怀方面的确意识较为薄弱。在非洲坦桑尼亚桑给巴尔岛的纳兹莫加医院眼科尝试将叙事医学的理念和方法引入当地医生的日常工作之后，取得了良好的效果。叙事医学的应用可以提升医生的沟通能力，同时增强患者对医生的信任感。

关键词：叙事医学;援外医疗;医患关系

【中图分类号】R246.82 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）09--01

对于每一位医生而言，医患关系是工作中不可避免要去面对的重要问题。根据2020年国务院联防联控新闻发布会上的数据显示，在中国这样一个人口密集的国家，截止2019年底，全国医师总数仅为386.7万。而仅2019年一年，全国医疗卫生机构接诊患者数量就达到了87.2亿人次。值得注意的是，在就诊时，绝大多数患者都会首选级别更高的医院。因此，人满为患的画面几乎在任何一家三甲医院随处可见，医生的工作压力极大。在门诊，一名医生每天甚至需要接待数百名患者，每名患者的面诊时间仅仅几分钟。在病区，尽管一再压缩住院时间，床位仍然供不应求，往往需要提前预约，少则数天多则数周。在这样的情况下，医生与患者之间的交流时间少之又少，很多病人甚至抱怨，只有在查房和术前谈话的时候才能和医生说上几句话。在这样的大环境下，国内的医疗纠纷屡见不鲜，究其原因，缺乏有效的沟通和双方信息的不对称造成的医患间信任度缺失是最主要的因素[1-3]。尽管存在病人数量多、工作压力大、现有的医学知识存在很多局限性等等客观事实，医生自身的确在人文关怀方面意识较为薄弱[4]。

2021年，我有幸作为一名眼科医生参加了中国（江苏）援外医疗队，在非洲坦桑尼亚桑给巴尔岛的纳兹莫加（Mnazi Mmoja）医院开展为期一年的医疗援助工作。纳兹莫加是桑给巴尔全岛最大的公立医院，这里的眼科中心是最繁忙的科室之一，门诊量和手术量都位居医院前列。由于贫困和落后，岛上的普通居民没有足够的钱去私人诊所享受相对优质的医疗服务，只能去公立医院免费就诊。但公立医院的医疗设备并不完善，比如纳兹莫加医院眼科，这里只能做一些验光、眼压、眼B超等最基本的眼科检查，如果要做OCT或FFA等用到昂贵仪器的检查就需要转诊去首都达累斯萨拉姆。药物的品种非常少，很多常用药要去医院外的药房自行购买。受到地理位置、种族和饮食习惯等因素的影响，这里的白内障、青光眼、糖尿病性视网膜病变等致盲性眼病的发病率很高。而由于拖延的时间过长，各种致盲性眼病晚期的患者比例很高，很多都是双眼失明需要人搀扶着走路的。可想而知，这些患者平时的生活质量非常差，每天遭受着极大的痛苦。他们带着最后一丝希望来到医院，但很多人的病情已无法逆转，医生能做的常常只是给予安慰。

以这里的医疗条件，很多情况下解决不了患者的病痛，他们所需要的可能更多的是医生的理解和安慰。我认为叙事医学可以在这里发挥很大的作用，于是询问了几位当地的眼科医生，是否了解叙事医学。他们大都表示从未听说过，个别人虽然知道但却从未关注过。于是，我开始尝试将叙事医学的观念引入他们的眼科临床工作。由于公立医院没有设立绩效措施，大多数医生的工作积极性不高，在看病的时候只是简单的问一问主诉，然后根据检查的结果开药或安排手术，单方面的告诉患者要做什么。因此，最主要的是要改变医患之间的沟通方式。

1. 鼓励对话

在工作期间有很多事给我留下了极为深刻的印象。一次，一名患眼部肿瘤的老妇人来求助。在看到患者时，我吓了一跳，因为患者右眼的角膜鳞癌已经长到了鸽子蛋大小，到了必须摘除眼球的地步。这在国内是很少见的，常常是在起病初期就得到了及时处理。我问患者，为什么不早点来医院？她说，她孤身一人住在离此很远的贫民区，附近的小诊所没有专业的眼科医生只有当地的全科医生，起初只是给她用一些廉价的眼药水，也没有给她明确的诊断。现在右眼的肿块越来越大，每天都觉得很难受，她才请人带她到纳兹莫加医院来看病。她说了很长时间，我并没有打断她，只是偶尔询问了一些关于病情的细节问题。我听她讲完就诊经历，最后很遗憾的告诉她无法挽救她的眼球，她却说：“我明白没办法保住眼球，我只是心里难受，想跟医生说一说。谢谢你的耐心！”

醫生聆听患者对疾病的叙述时应表现出真正的兴趣，而不是例行公事的敷衍。这要求医生不能频繁的打断或制止患者的描述，有时候看似与疾病无关的叙述，医生也可以从中得到有用的信息。这并不是要让患者自顾自的一直说下去，医生要学会正确引导。在仔细聆听的前提下，医生要避免使用过多专业术语，同时用循环提问的方式让患者的叙述保持流畅。例如，在发现患者对疾病的阐述中存在与症状或体征不符的描述时，可以用“你如何解释……？”“假如……怎么办？”等方式帮助患者澄清某些与事实不同的地方，使叙述向正确的方向继续进行[5]。这要求医生在聆听时具备及时捕捉线索的能力。

2. 了解背景

医生在问诊时要多了解患者和疾病的相关背景。“患者”是一个群体，但每一名患者都是一个独立的个体，如果认为自己面对的患者仅仅是一个群体，那么医生就会忽略掉患者的独特性。比如某天，一名患青光眼的小伙子来复诊，我翻看了之前的就诊记录，发现用了降眼压药物之后，病情控制得很好，于是建议患者继续用药。他犹豫了一下，没说什么就回去了。过了一个月来复查的时候，我发现他的病情又加重了，而且连续一个月都没有用药。我问他为什么不用药，这样下去很快会失明的。患者却提出，是否可以进行手术治疗。我非常疑惑，因为在国内，很多患者在看病时会优先选择有效的保守治疗方式，不到万不得已不会选择手术。于是询问患者，为什么拒绝用药。这位患者低下头跟旁边协助翻译斯瓦西里语的护士小声的说了几句，护士回过头来对我说：“他说眼药水太贵了，没有钱买。”我忽然反应过来，这儿是公立医院，手术是免费的，而药物是需要到医院外的药房去买的。对于没有固定收入的患者来说，即使只是价值几十元人民币的眼药水，他们也无法长期购买。由于缺乏对患者生活背景的了解，治疗并没有按照医生所预期的进行。再比如，同样是视力很差的年轻患者，如果验光配镜之后视力不能提高，那么当地医生多半会认为是神经系统的问题，开一些营养神经的药物让患者服用，其实如果仔细追问就会得知，有些患者的病史可以追溯到十几年前，自幼就患有弱视，但往往患者不会主动告知。背景包括个人、家庭、工作、信仰等等各个方面，这可以体现出每一个患者的独特性[6]。

3. 术前沟通

和国内一样，手术之前这里的医生也会给患者签署手术同意书。但不同的是，在国内，为了避免医疗纠纷，医生和患者及家属之间的术前谈话时间往往长达几十分钟甚至一两个小时，从发病机理到手术步骤再到各种风险，解释得详详细细，然后签署各种知情同意书，有时候患者会签几十个名字。而这里则不同，当地医生和患者的术前沟通只是寥寥数语，然后签一份简单的同意书就完成了。由于当地居民基本都信仰伊斯兰教，认为命运早已注定，所以即便有的白内障患者因为存在视神经萎缩、黄斑病变等其他致盲性眼病导致手术效果差，一般也不会跟医生抱怨，但患者的失望之情溢于言表。叙事医学要求的不仅是患者向医生叙述，反之医生也要向患者叙述。这种叙述并不是简单的向患者告知术后可能出现的后果，也不是一味的迎合患者，而是要让医生站在患者的立场上叙述，设身处地的为患者考虑术后的生活[7]。这样做的好处是，医患之间可以建立起信任机制，患者会感受到医生的同理心，从而增强对医生的信任感。

在将叙事医学引入临床工作三个月后，我得到了来自当地医生们的积极反馈。他们表示，自己与患者之间的沟通有了一定的改善，日常工作的重点也从单一的治疗疾病转变为兼顾患者的心理需求，医生的人文关怀的能力有所提升。同时患者也表现出了对医生更多的亲密感和信任度，对医院的服务普遍给予了较好的评价。在纳兹莫加医院眼科，叙事医学在日常医疗工作中的运用初见成效。不过，由于与国内医生工作习惯不同，在这里无法开展平行病例的写作训练，这一点较为遗憾。

与注重客观性、规律性和技术性的循证医学不同，叙事医学重视的是主体性、独特性和社会性[8-9]。 循证医学的诞生是为了弥补传统医学的不足，它可以用现有的最好的研究依据，制定针对某种疾病的治疗方案或医疗指南的专家共识，让医生在治疗某一类疾病时可以有更客观的依据，从而提高效率[10]。但循证医学是以疾病为出发点的，不同的症状体征对应不同的治疗方法，却忽略了患者的个性化。叙事医学恰恰在这一方面弥补了循证医学的不足，因此它们并不是相互对立的，而是相辅相成的。叙事医学可以帮助医生识别和解释患者出现的问题，及时采取积极的应对措施。同时，在医患之间出现矛盾时，叙事医学也培养了医生的信心与能力[11]。有了叙事医学的帮助，医生不再将自己和患者变成流水线上的工人与零件，患者也会更积极主动的参与到自己的诊疗行为中，对医疗行为的某些方面提供及时、必要的纠正[12]。因此，在国内的眼科临床教学工作中加入叙事医学教育很有必要。

参考文献：

[1] 王佳， 王伟， 程实. 我国医患关系管理的历史进程与未来展望[J]. 医学与社会，2013，26（2）：72-75.

[2] 潘庆霞， 梁立波， 吴群红， 等. 公立医院医患关系紧张的原因及对策探讨——基于医患双方视角的分析[J]. 中国医院管理，2016，36（5）：68-70.

[3] 管燕. 现代医学模式下叙事医学的价值[J]. 医学与哲学，2012，33（11）：10-11，48.

[4] 郝晋， 王晓燕， 苗京楠， 等. 医患认知差异下医患信任关系的重构[J]. 中国医院管理，2015，35（12）：70-72.

[5] George Z. Narrative-based medicine and the general practice consultation： Narrative-based medicine 2. Can Fam Physi. 2018;64（4）：286-290.

[6] Charon R. What to do with stories： the sciences of narrative medicine. Can Fam Physi. 2007;53（8）：1265-1267.

[7] 景先平. 敘事医学与医学生叙事素养培养. 文教资料，2019，22：117-118.

[8] Fioretti C， et al. Research studies on patients’ illness experience using the Narrative Medicine approach： a systematic review. BMJ Open. 2016;6（7）：e011220.

[9] 郭璐怡， 高一飞， 冯天元. 建构医患沟通新模式——以叙事医学视角[J]. 卫生软科学，2021，35（3）：75-78.

[10] 朱婷婷. 国内外叙事医学研究演进、现状、热点分析[J]. 医学与哲学（A），2018，39（11）：79-83.

[11] Charon R. The patient-physician relationship. Narrative medicine： a model for empathy， reflection， profession， and trust. JAMA. 2001;286（15）：1897-1902.

[12] Murphy JW， et al. The Role of Reflection in Narrative Medicine. J Med Educ Curric Dev. 2018;5：2382120518785301.

通讯作者：周天球

基金项目：南通大学教学改革研究课题（2020D11）