激光闭合联合硬化剂注射用于大隐静脉曲张治疗的疗效及安全性研究

孙永锋，程红亮，张亚旭

(新密市中医院 普外一科，河南 郑州 452370)

大隐静脉曲张作为下肢浅静脉功能障碍性疾病，主要是由于隐—股静脉瓣膜功能受损而造成大隐静脉血流不畅，病情进展可引发静脉壁病变，出现血管不规则隆起及扭曲。本病以下肢静脉曲张、酸胀、水肿、溃疡、色素沉着及出血等为主要临床表现，严重甚至可能引发血栓性静脉炎或急性淋巴管炎。激光腔内闭合术具有手术创伤小、患者恢复时间短、外观美容度佳等诸多优势，近年来在临床大隐静脉曲张治疗中应用广泛。硬化剂注射主要优势为患者机体过敏反应小、不良反应少，还可发挥一定的麻醉作用，避免机体产生强烈的刺激反应，但其单纯应用容易导致静脉主干的再通。故本研究对本院大隐静脉曲张患者开展激光闭合+硬化剂注射治疗方案，明确其应用价值，阐述如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年10月至2021年3月新密市中医院普外科收治的74例大隐静脉曲张患者为观察对象，此项研究经医院伦理委员会批准。基础组患者男11例，女26例；年龄39～67岁，均值(53.02±3.78)岁；病程7～11年，平均病程为(9.21±1.05)年；平均体质量指数为(23.97±1.28) kg/m，临床分级：C2有14例、C3有11例、C4有8例、C5有3例、C6有1例。研究组患者男12例，女25例；年龄40～66岁，均值(53.06±3.74)岁；病程7～12年，平均病程为(9.28±1.01)年；平均体质量指数为(23.92±1.35) kg/m，临床分级：C2有15例、C3有10例、C4有7例、C5有4例、C6有1例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(＞0.05)；有可比性。

纳入标准：患者均与大隐静脉曲张的诊断标准相符；均符合手术指征；均知情同意。

排除标准：存在凝血功能障碍者；合并重要脏器功能异常者；存在恶性肿瘤及免疫系统疾病者。

1.2 方法

所有患者开展各项术前检查(心电图、肝肾功能、凝血试验、肺部平片等)，行血管彩超或下肢深静脉造影以观察患者深静脉是否通畅。患者伴活动性溃疡或浅静脉炎，采用非甾体类抗炎药进行对症干预；针对合并感染者，先予以抗菌药物等治疗；患者存在溃疡，采取相应干预措施(如抗炎、硫酸镁湿敷)；患者症状均控制稳定再开展手术。

基础组：患者摆放仰卧位，常规消毒、麻醉后，选择患者卵圆窝处做一切口，长度3 cm左右，明确大隐静脉主干及其属支的部位，在与股静脉相距0.5 cm处对大隐静脉主干及5个属支进行结扎；再选择内踝处开一小口，逐层分离组织至大隐静脉显露，在远端对大隐静脉进行离断并结扎，近端则插入大隐静脉剥离子，使用驱血将小腿血流阻断后路再将主干抽离；小腿曲张浅静脉剥除方式采取小切口分段式，剥除后逐一缝合切口，将止血带解除。

研究组：(1)术前准备：泡沫硬化剂的制作，采用Tessari技术，使用一次性注射器(规格：10 mL)抽取室内空气8 mL，另一支注射器抽取2 mL的1%聚多卡醇，再借助三通阀连接两个注射器(呈90°)，反复推送超过20次，获得泡沫硬化剂。(2)操作：术前患者取站立位，使用止血带对其股部进行结扎，确保大隐静脉处于充盈状态，并于曲张浅静脉处做好相关标记。常规消毒、麻醉后，选择患者卵圆窝处做一切口，长度3 cm左右，明确大隐静脉主干及其属支的部位，在与股静脉相距0.5 cm处对大隐静脉主干及5个属支进行结扎；①激光腔内闭合术：选择患者内踝部位作为大隐静脉主干穿刺进针点，穿刺使用18 G套管针，穿刺完成后经套管针置入光纤，光纤缓慢插入直至大隐静脉近心端，若插入过程中存在光纤通过困难现象，可借助彩色超声引导。开启激光，功率设置为12～18 W，按照1 s脉冲、1 s间隔的模式纤踩踏激光机脚控踏板，并逐步后撤光纤，助手负责使用无菌纱布对激光闭段血管行径进行按压，确认大隐静脉激光腔内闭合后，再对行激光闭合的部位实施冷敷压迫。②硬化剂注射：针对患者小腿曲张浅静脉，使用10#头皮针穿刺曲张静脉，见回血后注入泡沫硬化剂，注意先排尽空气；单个注射点推注剂量在2～3 mL，注射总剂量在20 mL左右。手术结束后患肢给予加压包扎。

1.3 观察指标

(1)围术期指标：统计两组患者手术时间、切口数量、切口总长度、术中出血量及住院时间。(2)分别于手术前后抽取患者晨起外周静脉血5 mL并进行10 min离心操作(转速3000 转/min)，采用酶联免疫吸附法检测血清标本内白介素-2、白介素-6及肿瘤细胞因子等炎症指标含量。(3)统计不良事件发生情况。(4)生活质量：运用简易生活质量量表(SF-36)分别于手术前后对患者实施评估，包括生理机能、躯体疼痛、精神健康、情感职能、社会功能、健康状况、生理职能及活力等多个维度，各项满分为100分，分值越高生活质量越佳。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组围术期指标比较

研究组患者切口数量、术中出血量均少于基础组，其切口总长度及手术、住院时间均短于基础组，差异有统计学意义(＜0.05)。见表1。

表1 两组围术期指标比较(±s )

2.2 两组炎症因子水平比较

两组术前炎症因子水平比较差异无统计学意义(＞0.05)，研究组患者术后血清白介素-2、白介素-6及肿瘤细胞因子等炎症指标含量均低于基础组，差异有统计学意义(＜0.05)。见表2。

表2 两组炎症因子水平比较(±s )

2.3 两组不良事件发生情况比较

两组患者不良事件发生率比较，差异无统计学意义(＞0.05)。见表3。

表3 两组不良事件发生情况比较[n(%)]

2.4 两组生活质量改善情况比较

两组术前生活质量各维度评分比较，差异无统计学意义(＞0.05)，研究组患者术后生活质量各项评分均高于基础组，差异有统计学意义(＜0.05)。见表4，

表4 两组生活质量改善情况比较(±s )

3 讨 论

临床针对大隐静脉曲张常规采用的高位结扎剥脱术，主要对大隐静脉与股静脉连接部位的主干及五大分支进行结扎，再将大隐静脉主干部分剥离，合理剥抽病变静脉。该术式能够将大隐静脉与股静脉连接处的反流彻底消除，疗效显著并可以有效地减少术后疾病复发情况；但其也存在手术耗时长、切口多、术中出血量大等弊端，故临床又开始积极探索更为高效且安全的手术方案。

方力、袁宏涛等学者的报道中发现，激光腔内闭合术+硬化剂注射的微创术式用于临床大隐静脉曲张治疗中具有确切疗效，可促进患者康复。激光腔内闭合术属于临床新提出的血管微创术式，其主要原理为通过穿刺静脉血管壁，再将激光光纤导入至静脉血管腔内，利用释放的激光而引起血管内血液沸腾，所生成的蒸汽气泡可对患者静脉壁造成灼伤，导致血管内膜变性失活，从而破坏静脉壁结构，使受损的静脉壁纤维化，最终得以闭锁吸收。但临床又指出，单纯开展激光腔内闭合术也存在一定弊端，例如激光光纤导入过程中，在患者曲张浅静脉团通过的难度较大，可能导致部分曲张静脉(如口径较细)无法达到有效闭合。且这种治疗方式会保留部分汇入股脉的大隐静脉，而由于属支反流的存在，术后容易出现大隐静脉属支曲张复发的情况，并增加血栓闭塞再通的风险。泡沫硬化剂治疗主要通过对静脉内膜进行化学刺激，使其产生无菌性炎症，从而引发管腔粘连、闭塞。其仅需注射治疗即可、无手术切口，微创优势显著，针对曲张浅静脉团具有较好的疗效。硬化剂注射主要优势包括操作简单、经济实惠、超声可视性、泡沫内聚力良好、可控制性佳及选择作用性等，在开展激光腔内闭合术的基础上应用该治疗方案：(1)获得更高的血管闭塞率：硬化剂选用聚多卡醇，此泡沫硬化剂具备特殊的物理性质，可增加血管壁与药物分子的接触面积，从而提高血管表面稳定性，确保血管贴壁；同时，聚多卡醇泡沫还可发挥驱血的作用，可于血管内滞留，减少术中硬化剂的用量。(2)有效解决激光腔内闭合术在处理小腿曲张浅静脉引发的热损伤问题：手术处理直径较大的静脉，硬化剂注射针对性应用于直径较小的浅静脉，二者协同发挥更好疗效。(3)硬化剂注射治疗化还具有良好的重复性，针对硬化剂首次注射后静脉仍处于曲张状态的情况，可采取重复注射干预的措施。但泡沫硬化剂针对临床直径超过8 mm的曲张静脉，具有较高的复发风险。

本研究结果显示，研究组患者切口数量、术中出血量少于基础组，其切口总长度及手术、住院时间均短于基础组，差异有统计学意义(＜0.05)。究其原因，可能为激光腔内闭合术主要操作集中于血管内开展，可有效避免大隐静脉直接剥离所引起的创伤，从而避免手术切口过长，一定程度降低术中出血量，尽可能减少伤害，促使患者及早出院。有研究表明，手术创口大容易引起机体促炎因子的过度表达。本研究中，研究组患者治疗后血清白介素-2、白介素-6及肿瘤细胞因子等炎症指标含量均低于基础组，差异有统计学意义(＜0.05)，充分说明激光闭合联合硬化剂注射对患者创伤较小，与高位结扎剥脱术相比，其引发的机体应激反应相对较弱、炎症反应较轻。本研究还指出，两组患者不良事件发生率比较，差异无统计学意义(＞0.05)，这表示尽管激光腔内闭合术与泡沫硬化剂均存在一定弊端，可引起相关不良事件(如深静脉血栓、皮肤灼伤等)，但二者联合应用后不良事件并不会过多增加，手术安全性良好。

针对激光闭合联合硬化剂注射治疗方案相关不良事件的预防：(1)皮肤灼伤：患者小腿段尤其是胫前区不具备丰厚的皮下脂肪，术中出现热损伤的风险较高。另外，由于激光具有热效应传导，可能会损伤邻近隐神经，从而引发相应分布区域的感觉异常，因此医师针对小腿段曲张静脉谨慎需做好硬化剂注射操作，确保获得高质量的静脉闭合，从而有效规避激光腔内闭合术引起的热损伤，减少皮肤感觉障碍的发生。(2)深静脉血栓形成：由于泡沫硬化剂具有流动性，术中可能会通过交通静脉进入深静脉，从而引发深静脉血栓形成，严重可能出现肺栓塞，危害患者生命安全。临床医师针对这一少见但严重的不良事件，选择在患者手术当天指导其下床开展早期活动，合理应用抗凝药物，以积极预防深静脉血栓形成的发生。(3)皮下淤血：大隐静脉曲张各段血管的直径存在差异，术中激光操作过程中若未能及时依据血管直径进行合理调节，则在对较细的血管进行激光时可能出现穿透性损伤，从而引发皮下出血。 因此要求手术医师术中严格依据曲张血管的直径对激光功率进行调整，以达到减少皮下淤血发生的目的。

综上所述，激光闭合联合硬化剂注射治疗方案在临床合理应用获得满意效果，不仅能够有效减少切口数量及术中出血情况，还可缩短大隐静脉曲张患者切口总长度及手术、住院时间，避免血清炎症因子含量大幅度升高，且不会增加过多的不良事件，安全可靠，从而改善患者生活质。

本次试验不足之处：此项研究时间过短、未观察术后复发情况；样本数量相对较少；缺乏客观性指标。故今后临床可进一步延长研究时间、观察术后复发情况；扩大样本数量；纳入更多客观性指标，并通过随访调查两组患者术后复发情况等，更加深入地探讨激光闭合联合硬化剂注射治疗方案对临床大隐静脉曲张患者的意义。