天津地区中西医结合治疗新型冠状病毒肺炎的用药及疗效分析*

毕颖斐，孙宏源，赵国元，孙彬栩，金玥，张伟锋，韩耀巍，马运涛，苏立硕，苏全，王贤良，田咏，马兆润，朱振刚，刘旻，吴深涛，刘维，贾英杰，杨洪涛，史哲新，王强，李彬，李新民，刘新桥，毛静远，张伯礼

（1.天津中医药大学第一附属医院，国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381；2.天津市海河医院，天津 300350）

2020年1月21日，天津确诊了首例新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎，下同）患者。1月23日天津中医药大学第一附属医院中医会诊专家团队进驻定点医院——天津市海河医院，参与中西医协同诊疗工作，4月28日团队撤离，完成了中西医结合抗疫阶段性工作。现将中西医结合用药及疗效情况总结如下。

1 资料与方法

1.1 病例来源 截至2020年3月15日，收治于天津市海河医院且经中西医结合治疗的新冠肺炎患者。

1.2 疾病诊断标准 参考国家卫生健康委员会《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》（第三～五版）。

疑似病例诊断标准：有流行病学史，并符合临床表现中任意2条可诊断。1）流行病学史；2）临床表现：发热和/或呼吸道症状；具有上述肺炎影像学特征；发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少。确诊病例诊断标准：疑似病例呼吸道标本实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性，即可诊断。

参考国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》（第五版），将本病分为轻型、普通型、重型、危重型4型。

1.3 中医辨证标准 参考全国高等中医药院校教材——《温病学》[1]，根据天津地区新冠肺炎中医证候特点[2]及《新型冠状病毒肺炎中医诊疗天津方案》[3]制定中医辨证标准。

1.4 纳入标准 年龄及性别不限；符合新冠肺炎诊断标准；自愿接受中医辨证治疗。

1.5 排除标准 精神病或认知功能障碍患者；不愿意配合中医辨证治疗患者。

1.6 治疗方案

1.6.1 西医治疗 西医常规治疗参考国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》（第三～五版）。

1.6.2 中医治疗 参考《新型冠状病毒肺炎中医诊疗天津方案》[3]，按照普通症（湿邪困表、湿蕴肺脾）、重症（痰热壅肺）、危重症（内闭外脱）以及恢复期（气阴两虚、脾肾亏虚）4个阶段进行辨证处方，随症加减。

1.7 出院标准 参考国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》（第三～五版）：体温恢复正常3 d以上；呼吸道症状明显好转；肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善；连续两次呼吸道标本核酸检测阴性（采样时间至少间隔24 h）。经市级专家组评估，符合以上出院标准者方可出院。

1.8 统计分析 采用SPSS 25.0进行统计分析，计量资料若正态分布以均数±标准差（±s）表示，治疗前后比较采用配对t检验；若不符合正态分布以中位数和四分位数间距[M（P25，P75）]表示，治疗前后比较采用配对秩和检验；计数资料用例数和构成比进行表示。采用中医传承辅助平台V2.5进行药物组合关联规则分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 截至2020年3月15日，收治于天津市海河医院的本土确诊病例为136例，其中应用中药汤剂135例。135例患者中，死亡3例，经中西医结合系统治疗后达到出院标准患者共有132例。在132例患者中，男性多于女性，中年群体为主，儿童及高龄者均有发病，患病群体的体重指数（BMI）较高，分型以普通型和重型为主，轻型及危重型较少，一般情况见表1。

表1 一般情况Tab.1 General conditions

2.2 西药应用情况 对132例患者的西药应用情况进行频数统计，最常用的西药为抗病毒药物（利托那韦、阿比多尔）、重组人干扰素α-2b及乙酰半胱氨酸片。见表2。

表2 西药应用情况Tab.2 Application of Western medicine 例（%）

2.3 中药应用情况 对132例患者初诊时中药应用情况（共105味）进行频数统计，最常用（≥30%）的中药为半夏、茯苓、陈皮、厚朴、白术、虎杖、神曲、薏苡仁、豆蔻、广藿香、黄连、紫菀等。见表3。

表3 中药应用情况Tab.3 Application of traditional Chinese medicine例（%）

运用中医传承辅助平台V2.5进行药物组合关联规则分析，设置支持度个数为60，置信度为0.6，得出药物组合310个，其中出现频次≥100次的共计22组，如表4所示，核心药物组合网络关联图如图1所示。

表4 基于关联规则的药物组合情况Tab.4 Drug combination based on association rules

图1 核心药物组合网络关联图Fig.1 Network diagram of core drug portfolio

2.4 发病-入院间隔时间 对132例患者的发病-入院间隔时间进行分析，最短为发病当天即确诊入院，最长为 31 d，平均为（6.01±4.65）d。

2.5 常见症状改善情况 第一时间调查患者入院时中医四诊信息，针对常见症状进行治疗前后的疗效分析，具体如表5所示。

表5 治疗前后常见症状改善情况Tab.5 Improvement of common symptoms before and after treatment

2.6 实验室检查 对132例患者治疗前后部分实验室检查结果及统计分析如表6所示。

表6 治疗前后实验室检查结果分析Tab.6 Analysis of laboratory examination results before and after treatment

3 讨论与小结

3.1 天津地区新冠肺炎患者的中医病证特点 对132例患者进行分析可以发现，整体男性多于女性，发病以中年群体为主，但涉及到各个年龄段，分型以普通型和重型为主，轻型及危重型较少，较多患者合并高血压、糖尿病等并发症，BMI偏高，有患者存在超质量甚至肥胖的情况。刚入院时腹泻、纳呆、恶心等脾胃症状较常见，同时发热、咳嗽、咯痰、少汗等湿邪困表袭肺的表现亦不少见，小便黄、口干、口苦等热象，乏力、气短等本虚表现以及暗红舌等瘀象也有体现，提示湿是发病关键，病机以湿、热、瘀、虚为主，病位早期在肺卫，中期多在肺脾，后期可累及肺脾肾。

3.2 基于天津地区诊疗方案的一人一策诊治 天津市新冠肺炎中医会诊专家团队在把握了疾病证候特征的同时[2]，明确了此次疫情属于中医学湿温病范畴[4]。疾病初起，湿邪较重，阻滞气机，肺气宣肃失职，可导致咳嗽等上焦肺系病症。至入院时，疾病多向湿蕴肺脾演变，以中焦脾胃病症为主。随着病情进展，湿邪胶固，郁而化热，炼液成痰，可出现以痰热壅肺为主要表现的重症期。湿邪黏腻，邪正斗争日久，邪退正复，后期转阴后仍可见气阴两虚、脾肾亏虚等证[2-4]。基于对疾病病因病机及证候特征规律认识的不断深入，专家团队及时总结中医辨治用药特点及效应规律，不断完善并形成了具有地域病证特点的中医诊疗方案[3]。专家团队针对患者不同证候表现，在参考《新型冠状病毒肺炎中医诊疗天津方案》[3]基础上，进行个体化中医辨治，一人一策，随症加减。中药治疗方面，最常用半夏、茯苓、陈皮、厚朴、白术、虎杖、神曲、薏苡仁、豆蔻、广藿香、黄连、紫菀，多为健脾祛湿、清热化痰止咳之品，同时随症配合养阴、益气、化瘀、行气等法。西药治疗最常用抗病毒药物，比如利托那韦和阿比多尔，两者合用比例也高（59.1%），其他药物如重组人干扰素α-2b及乙酰半胱氨酸片，应用人数亦超过50%，喹诺酮类抗生素也相对多用。

3.3 中西医结合治疗新冠肺炎的临床疗效观察 经过积极的中西医结合治疗，患者壮热、恶寒、头痛、身重等症状消失率达100%，纳呆、恶心、低热、咯痰、少汗、口苦、小便黄、少气懒言、喘促等症消失率也达到了80%以上。但同时也看到，超过20%患者出院时仍然存在腹泻、口干、气短、乏力、胸闷、心悸等症状，特别是有近40%患者出院时仍有咳嗽，且多为干咳。结合患者出院时咳嗽特点及伴发的口干、气短、乏力等症状，提示此时咳嗽为气阴两虚、肺气不足之咳，而不同于治疗前的湿热蕴肺。提示，咳嗽可以贯穿治疗前后，从初期的湿邪困表袭肺，到中期的湿蕴肺脾，再到后期的气阴两虚、肺脾肾不足。同时提示即使达到出院标准，出院后患者仍需要继续调理，防止复发，改善预后。伴随着临床症状的改善，实验室检查结果显示多项指标经治疗均显示了向好趋势，比如C反应蛋白及白介素-6明显降低，淋巴细胞计数明显升高，提示炎症改善，免疫功能在修复；入院时肌酐水平较高，经治下降，提示伴随疾病好转，肾功能指标改善，而血尿素氮值升高，可能与治疗后患者的食欲及入量增加有关。谷丙转氨酶有升高趋势，白蛋白有下降趋势，提示肝功能受损，至于可能的原因，不能排除应用相关药物造成的肝功能损伤，抑或病毒本身累及肝脏，或疾病发展进程所致，尚需进一步深入研究。