卒中后抑郁研究新进展

李敏　张美妮　王亚蕾　王涛　杨谦

摘要：卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是卒中后引起的一种常见并发症，PSD严重影响着脑卒中的恢复及康复，可以住院日期延长及住院次数的增多，神经及肢体功能功能恢复严重减缓，生活能力下降，对家人依赖性上升，甚至有可能增加脑卒中的致死率。目前，大部分的 PSD 患者并未得到及时的识别及治疗。本文将对PSD的发病机制、危险因素、治疗及诊断研究最新发现进行综述。

关键词：卒中后抑郁;危险因素;发病机制;诊断;治疗;

【Abstract】 Post-stroke depression （PSD） is a common complication caused by stroke. PSD seriously affects the recovery and rehabilitation of stroke， which can prolong the hospitalization time and increase the hospitalization times， seriously slow down the recovery of nerve and limb functions， decrease the living ability， and increase the dependence on family members. It may even increase the death rate from stroke. At present， most PSD patients are not recognized and treated in time. This review will review the latest findings on the pathogenesis， risk factors， treatment and diagnosis of PSD.

【Key words】 Post-stroke depression;Risk factors;Pathogenesis;Diagnosis; Treatment;

1.介绍

脑卒中后并发症较多，但涉及的精神心理并发症并未得到重视;问题几个世纪以来，虽然卒中后的神经精神问题早已有报道，但没有得到应有的重视，更多的关注给予运动障碍和身体残疾^[1]。它的症状包括抑郁、焦虑、疲劳，冷漠，失眠，精神病，躁狂，痴呆，认知水平下降和厌食症等。 PSD是抑郁障碍的一种特殊类型，是脑卒中最常见 且可治疗的精神并发症 。与具有相似残疾程度的骨科患者相比，卒中患者更易出现抑郁症状，说明PSD的病因有更复杂的神经生物学基础 。

2.流行病学

PSD是脑卒中后一种严重的精神疾病，其患病率与卒中后的时间点相关，约30%的卒中幸存者;在卒中后 5年内受到影响 。在一项2001年1月至2011年12月期间的大型队列研究中发现，25.4%的中风患者在研究进入后2年内出现抑郁症。

3.危险因素

了解危险因素也是预防及研究发病机制的有效途径。通过几十年来的大量研究，研究人员发现PSD是多因素疾病。这些因素涉及遗传和环境方面。关于PSD的危险因素，我们主要总结了以下风险因素，其中一些风险因素仍然存在争议，需要进一步研究。

3.1性别在过去的几十年里，尽管有大量的研究针对性别，但是对于女性中风后是否更容易患抑郁症，目前还没有未达成一致。先前的研究表明，女性性别是发生PSD的危险因素。一项系统评价报告，7项研究发现女性与PSD相关，但有13项研究发现PSD与性别之间没有关联。因此，它仍在辩论之中。

3.2遗传因素近年来，越来越多的证据表明PSD的发病许多基因相关联。载脂蛋白E（ApoE）已被证明与重度抑郁症（MDD）和卒中的风险增加有关。

3.3 脑卒中严重程度越严重的卒中往往代表越严重的躯体残疾及功能丧失，丧失劳动能力对于患者心理上的影响无疑是强烈的。研究表明，一项评估脑卒中严重程度与PSD相关性的观察性研究的系統评价显示，脑卒中严重程度与PSD呈正相关;NIHSS分数与PSD有显着相关性。表明卒中严重程度是PSD的主要预测因素。

3.4 病变位置大量研究表明，卒中后抑郁的发生与卒中位置有明显相关性大脑病变区域与额极之间的距离在确定抑郁严重程度方面起着至关重要的作用。

3.5年龄最近发表的一项研究提示，大多数PSD患者年龄较大。但是年龄是否会增加PSD的风险仍然很不清晰。

3.6其他危险因素除上述危险因素外，社会环境、婚姻和教育程度等也被提出与PSD的发病有关。同时，也有研究发现最重要的发现之一是入院时血清脑源性神经营养因子（BDNF）水平较低与 患 PSD 的风险较高相关。

4.发病机制

PSD的病理生理学是多因素和复杂的。中风包括严重的脑损伤以及由于各种神经病理学可能引起的社会心理压力。

4.1单胺能假说脑缺血后大脑左侧胺能轴突的损伤可能导致重要的生物胺类药物（如血清素、五羟色胺（5-HT））和去甲肾上腺素（NE）的显着减少，这些胺对情绪稳定至关重要。初步研究表明，PSD 患者脑脊液中去甲肾上 腺素和多巴胺代谢物水平降低，与非抑郁症患者相 比，脑脊液和血清中的5-羟色胺含量较少 。这些过程提示我们PSD的发生有这些过程参与。

4.2谷氨酸介导抑郁假说在一项前瞻性研究中发现，重度抑郁发作在大脑的边缘 - 皮质 - 纹状体 - 苍白 - 丘脑（LCSPT）回路和扣带皮层，杏仁核区域更为普遍。缺血性中风后异常谷氨酸增加可导致树突重塑，神经胶质丢失和细胞结构变化，这些变化与压力相关并与PSD病理学相关。

4.3 神经营养因子BDNF是中枢神经系统中含量 最丰富、分布最广的神经营养因子，对神经系统的生长和重塑起着重要的作用。BNDF的减少在PSD的发生、发展过程中起着作用。神经营养因子的缺乏可能引起神经特定结构受损退化，从而影响情绪调节。

4.4下丘脑垂体-肾上腺（HPA）轴失调由于脑缺血导致的下丘脑垂体肾上腺（HPA）轴激活导致皮质醇水平升高。脑血产生大量促炎细胞因子，刺激下丘脑-垂体-肾上腺轴释放糖皮质激素，这 种慢性炎症刺激可导致HPA轴的失调。异常的炎症反应和较高的糖皮质激素水平与PSD有关，HPA轴调节失调也与抑郁症风险增加有关 。

4.5 肠道菌群 肠道被认为是人体最大的内分泌系统，肠道菌群通过影响神经内分泌功能从而影响脑功能，脑肠轴、肠源性涉及不同的途径，这个轴如自主神经系统和肠 道神经系统、内分泌系统、HPA系统、微生物区系及其代谢物。据报道，粪便杆菌与抑郁症状的严重程度呈负相关。与安慰剂相比，服用益生菌能显著减轻抑郁症状 。

4.6 细胞因子大量研究表明，细胞因子既参与急 性缺血性脑卒中的炎症反应，也参与抑郁症，并可能在PSD的发生中起作用。炎症反应作为关键生物事件的反应与抑郁症的具有很强的关系。细胞因子的在抑郁症中作用形式在史密斯首先提出的"抑郁症巨噬细胞理论"得以解释。这些炎性细胞因子包括白细胞介素-1α （IL-1α）， 白细胞介素-1β（IL-1β），白细胞介素-6（IL-6）以及肿瘤 坏死因子α （TNF-α）。在重度抑郁症患者中，血清或血浆中IL-6和C反应蛋白（CRP）水平经常观察到增加。因此，抗细胞细胞因子治疗是 PSD 的潜在治疗;抗细胞因子治疗可以改善抑郁症状.

5.诊断

尽管约30%的卒中后患者情绪发生明显变化，但在临床中大多数 PSD 患者并未得到恰当诊断和治疗。由于抑郁症的许多症状可能与某些卒中部位功能缺损直接导致的缺陷相互重叠，这种重叠可能导致PSD的过度诊断，这会使得PSD的诊断变得复杂。 PSD 的诊断标准在所有研究中并不一致，目前尚未达成统一标准，在临床实践上，我国更倾向于临床表现与量表评估相结合的方式进行诊断。

6.治疗

虽然其机制尚未确切界定，PSD的治疗取得了很大进展。药物治疗和心理治疗是两个传统 管理 PSD的方法。此外，社会干预可用作辅助治疗。三环类抗抑郁药（TCA），选择性5-羟色胺 再摄取抑制剂（SSRI）、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂 （SNRI） 以及单胺氧化酶抑制剂 （MAOI）是主流的抗抑郁药物。心理治疗是一种同样重要的方法 以管理PSD。认知行为疗法 被认为对抑郁症有效。

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