峡部甲状腺乳头状癌不同手术治疗方式的疗效分析

李国权 付利军 尚朝阳 贺奇 邱新光

[摘要] 目的 分析不同手術方式治疗峡部甲状腺乳头状癌（PTCI）的结果及患者预后的差异，研究治疗PTCI合适的手术方式。方法 回顾性分析2012年12月至2020年12月于郑州大学第一附属医院首次行手术治疗的47例PTCI患者的临床资料。根据甲状腺切除术的范围，将患者分为三组，甲状腺全部切除术组27例，峡部+一侧腺叶切除术组15例，峡部+双侧腺叶部分切除术组5例，分析各组的临床和病理特征、手术结果、复发率和生存率。结果 三组患者在性别、肿瘤最大径及是否腺外侵犯方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后共有12例出现并发症，其中甲状腺全部切除术组11例，峡部+一侧腺叶切除术组1例，三组患者术后并发症出现概率比较，差异有统计学意义（P=0.031），甲状腺全切除术患者出现术后并发症的概率明显高于峡部+双侧腺叶部分切除术患者。术后4例患者出现复发，甲状腺全部切除术组1例，峡部+一侧腺叶切除术组2例，峡部+双侧腺叶部分切除术组1例，但三组的复发率、无病生存率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 峡部+双侧腺叶部分切除术可作为治疗PTCI的首选手术方式，需要进一步的研究来验证这一结果。

[关键词] 峡部甲状腺乳头状癌;甲状腺全部切除术;峡部切除术;甲状腺腺叶切除术

[中图分类号] R736.1          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）06-0051-05

[Abstract] Objective To explore the appropriate surgical treatment for papillary thyroid carcinoma of the isthmus （PTCI） by analyzing the results of different surgical treatments for PTCI and the differences of patient prognosis. Methods This study retrospectively studied the clinical data of 47 patients who underwent thyroidectomy for single PTCI from December 2012 to December 2020 in the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University. Patients were divided into three groups according to the extent of thyroidectomy， include total thyroidectomy， lobectomy with isthmusectomy （the lobectomy group）， isthmusectomy and bilateral partial thyroidectomy. There were 27 cases in total thyroidectomy group， 15 cases in lobectomy with isthmusectomy group and 5 cases in isthmusectomy and bilateral partial thyroidectomy group. Clinical and pathologic characteristics， surgical outcomes， recurrence rate， and survival were analyzed. Results There were no significant differences in gender， maximum tumor diameter and extranodal invasion among the three groups（P>0.05）. The three groups had significant differences in the probability of postoperative complications（P=0.031）. Patients who underwent total thyroidectomy showed higher postoperative complications than those who underwent isthmusectomy and bilateral partial thyroidectomy. Recurrence occurred in 4 patients， 1 case in total thyroidectomy group， 2 cases in lobectomy with isthmusectomy group and 1 case in isthmusectomy and bilateral partial thyroidectomy group. However， there were no statistic differences in the recurrence rate and disease free survival rates between the three groups （P>0.05）. Conclusion Isthmusectomy and bilateral partial thyroidectomy could be the first surgical treatment of PTCI， and further studies are necessary to verify this result.

[Key words] Papillary thyroid carcinoma of the isthmus; Total thyroidectomy; Isthmusectomy; Thyroid lobectomy

甲状腺峡部位于两侧腺叶之间，连接甲状腺的左右腺叶，其后方紧贴着气管前壁，通常位于第二气管环和第三气管环的前方，位置相对表浅，腺体在此变薄、变窄[1-2]。将双侧气管最外侧点与皮肤表面之间的虚拟垂线定义为甲状腺峡部边界[3]，如果甲状腺肿物的中心位于甲状腺峡部边界之间，且术后病理为甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC），则定义为峡部甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma of the isthmus，PTCI）[4]，PTCI的发病率较低，为2.5%～12.3%[5]。尽管PTCI的发生率较低，但因为独特的解剖部位及不同于腺叶起源PTC的血液供应和淋巴引流，与腺叶PTC比较，PTCI的侵袭性更高，更易出现包膜浸润及淋巴结转移[6-7]。由于其较低的发生率，目前国内外并没有关于PTCI的具体指南，而且关于其手术方式也存在较大争议，部分学者认为PTCI更具侵袭性，甲状腺全部切除术是理想的手术方式[8]，但考虑到术后并发症及患者术后生活质量，甲状腺峡部+双侧腺叶部分切除术似乎也是一种选择。本研究旨在通过分析不同手术方式治疗PTCI的结果及患者预后的差异来研究合适的手术方式，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

收集2012年12月至2020年12月于郑州大学第一附属医院首次行手术治疗PTCI患者的临床及病理资料，包括年龄、性别、病理特征、手术方式等内容。纳入标准[9-10]：①术前超声提示肿瘤位于峡部或肿瘤中心位于峡部;②术后常规病理为PTC;③首次行手术治疗;④临床病理资料完整。排除标准：①肿瘤位于甲状腺侧叶者;②术后常规病理为良性或其他类型的甲状腺癌者;③临床病理资料缺失者;④非首次手术者。本研究由医院医学倫理委员会批准。共47例患者纳入本研究，男13例，女34例，年龄21～64岁，平均（42.17±10.04）岁。

1.2方法

甲状腺全切术是指全部切除甲状腺两侧腺叶及峡部;峡部+一侧腺叶切除术是指切除一侧甲状腺腺叶及甲状腺峡部;峡部+双侧腺叶部分切除术是指切除甲状腺峡部及相邻两侧部分腺体。根据术前检查结果及患者意愿选择手术方式，其中接受甲状腺全部切除术者27例，峡部+一侧腺叶切除术者15例，峡部+双侧腺叶部分切除术者5例。所有患者均行中央区淋巴结清扫术，根据术前检查结果，选择性行颈侧区淋巴结清扫术，范围包括颈部Ⅱ～Ⅵ 区淋巴结的切除术。所有患者术后均行促甲状腺激素（thyroid-stimulating hormone，TSH）抑制治疗，并根据患者术后复查结果及美国甲状腺癌协会（American thyroid association，ATA）指南风险分层，调整药物剂量。对于行甲状腺全切术的患者，存在淋巴结转移>5枚或淋巴结直径≥3 cm、伴远处转移、术中可见侵犯周围组织情况的行碘131治疗。

1.3随访

通过门诊和电话进行随访，术后每3个月复查甲状腺激素及抗体，每半年复查一次甲状腺超声。术后2年患者病情相对稳定时，半年随访一次。对术后出现的局部复发（残余甲状腺组织复发或区域性淋巴结复发）和远处转移（肺或骨等）定义为复发。将患者手术时间定义为随访的起点，将患者甲状腺癌复发作为终点事件。

1.4 统计学方法

使用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析。计量资料用均数±标准差（x±s）表示，多组间采用单因素方差分析，两两进一步比较采用 SNK-q 检验。计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。使用Kaplan-Meier检验进行无病生存分析，并用Log-Rank检验比较生存曲线的差异。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 峡部甲状腺乳头状癌患者的临床和病理特征

共有47例患者纳入研究，其中男13例，女34例，年龄（42.17±10.04）岁，肿瘤直径（1.13±0.73）cm。其中27例接受甲状腺全部切除术，15例行峡部+一侧腺叶切除术，5例行峡部+双侧腺叶部分切除术。共12例出现术后并发症，1例出现术后发热，1例出现喉返神经损伤，8例出现暂时性甲状旁腺功能减退，2例出现永久性甲状旁腺功能减退。随访截至2021年3月31日，随访时间为3～96个月，中位随访时间为21个月。随访期间共有4例患者出现术后复发，均为术后局部复发，复发患者接受再次手术治疗。随访期间无死亡患者。见表1。

2.2 不同手术方式患者之间的临床病理特征

根据手术方式的不同，将患者分为三组，甲状腺全部切除术组、峡部+一侧腺叶切除术组、峡部+双侧腺叶部分切除术组，比较三组患者之间的临床病理特征。其中27例接受甲状腺全部切除术，15例行峡部+一侧腺叶切除术，5例行峡部+双侧腺叶部分切除术。三组患者在性别、肿瘤最大径方面比较，差异无统计学意义（P=0.892、0.157），在是否腺外侵犯方面比较，差异无统计学意义（P=0.547）。甲状腺全部切除术组患者的年龄明显小于峡部+双侧腺叶部分切除术组患者（P=0.008）。在是否累及被膜方面三组患者之间比较，差异有统计学意义（P=0.021），并通过两两比较发现，峡部+一侧腺叶切除术组患者累及甲状腺被膜的概率低于另外两组患者。所有患者均行中央区淋巴结清扫，三组患者是否中央区淋巴结转移之间比较，差异无统计学意义（P=0.053），且三组患者之间在BRAF基因突变方面比较，差异无统计学意义（P=0.107）。见表2。

2.3 不同手术方式的结果及复发率比较

甲状腺全部切除术组患者共11例出现术后并发症，其中1例出现术后发热，1例出现喉返神经损伤，7例出现暂时性甲状旁腺功能减退，2例出现永久性甲状旁腺功能减退。峡部+一侧腺叶切除术组患者有1例出现并发症，为暂时性甲状旁腺功能减退，峡部+双侧部分腺叶切除术组患者未出现术后并发症。三组患者术后并发症出现概率比较，差异有统计学意义（χ2=7.051，P=0.031），甲状腺全部切除术组患者出现术后并发症的概率明显高于峡部+双侧腺叶部分切除术组患者（表2）。术后4例患者出现复发，甲状腺全部切除术组1例，峡部+一侧腺叶切除术组2例，峡部+双侧腺叶部分切除术组1例，均为局部淋巴结复发患者，且三组之间的复发率比较，差异无统计学意义（χ2=2.731，P=0.219）（表2）。在本研究中，不同手术方式的无病生存曲线显示差异无统计学意义（P=0.470）。见图1。

3 讨论

考虑到PTC的良好预后，目前对于PTC的外科手术治疗更加趋于保守，不必要的扩大手术范围可能导致多种外科并发症，如甲状旁腺功能减退和喉返神经损伤，降低患者生存质量[11]。国内外存在多个关于甲状腺乳头状癌的诊治指南，但尚缺乏关于PTCI的具体建议。PTCI的诊治仍存在许多争议，争议的焦点主要集中在手术方式方面，有学者主张仅行单纯峡部切除，保留双侧腺体，不需要预防性清扫淋巴结;而有学者则主张行全甲状腺切除术和预防性中央区淋巴结清扫。

多项研究表明，与腺叶PTC比较，PTCI具有多灶性、更易累及被膜、更易淋巴结转移等特点[12-13]，因此大部分学者支持甲状腺全切术作为治疗PTCI的首选方式。中国2018版甲状腺癌诊疗规范认为较小的峡部甲状腺肿瘤可行甲状腺峡部扩大切除术;而对于肿瘤较大或伴有淋巴结转移的病例，可以行全甲状腺切除术[14]。有学者认为，由于PTCI更有可能发生腺外浸润、淋巴结转移和肿瘤多灶性，所以不论其肿瘤大小，都应该行全甲状腺切除术[15]。有研究者发现甲状腺全切组术后并发症的发生率较高，但他们认为甲状腺全切术后复发率较低，且术后并发症的发生率可以接受，甲状腺全切术可以作为PTCI的首选治疗方式[16]。有学者通过分析17份有关PTCI的文献，认为甲状腺全切术是治疗PTCI的合适的手术方式[17]。Wang等[18]通过对73 例cN0孤立性PTCI病例的回顾性分析，发现甲状腺峡部切除术加喉前及气管前淋巴结清扫不足以治疗气管旁的隐匿性淋巴结转移，因此认为对于肿瘤直径>0.6 cm、≤38岁或男性的孤立性PTCI病例，不适合行甲状腺峡部切除术加喉前及气管前淋巴结清扫，而更建议行全甲状腺切除术加双侧中央区淋巴结清扫。

与之相反，部分学者则认为峡部+一侧腺叶切除或峡部+双侧腺叶部分切除是治疗PTCI的首选手术方式。Seok等[12]发现PTCI与腺叶PTC的中央和侧颈区淋巴结转移率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。Park等[19]从筛选出 220 例风险分层为中低风险无淋巴结转移的PICI病例，发现甲状腺峡部切除术病例与甲状腺全切术病例的10 年无复发生存率的差异无统计学意义（P>0.05），因此认为在低中风险的单纯PTCI病例中，单纯甲状腺峡部切除术是一个适宜的治疗方案。Seo等[20]通过对121例PTCI患者进行回顾性分析认为甲状腺峡部切除术是治疗PTCI的一种合适的手术方式。Lim等[3]通过对223例PTCI患者接受不同手术方式的疗效分析，发现对于早期、淋巴结转移阴性、肿瘤直径<1 cm的PTCI患者，可行单侧甲状腺叶及峡部切除术，且与甲状腺全切术相比术后并发症更少。Huang等[21]一项单中心研究结果表明，峡部+双侧腺叶部分切除术是治疗局限PTCI的有效方法，并建议行预防性中央区淋巴结清扫。有学者对70例甲状腺峡部PTC患者进行中位41.5个月（7～94个月）的随访，发现接受峡部切除术、单侧腺叶切除术和全甲状腺切除术的甲状腺峡部PTMC患者的无病生存率比较，差异无统计学意义（P>0.05）[22]。

在以前关于PTCI的研究中，三种手术方式的术后复发率无明显差异[18-19]，这与本研究结果类似。有学者认为，不同的手术方式对分化型甲状腺癌患者的治疗效果与预后效果基本一致，影响治疗效果的因素主要与患者的肿瘤分级和病理类型有关，与手术方式无关[23]。本研究中共有4例患者出现复发，其中甲状腺全切除术组1例，峡部+一侧腺叶切除术组2例，峡部+双侧腺叶部分切除术组1例，均为术后淋巴结复发，三组之间的复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。过去的大部分研究显示甲状腺全切术的术后并发症明显高于腺叶切除术以及峡部+双侧腺叶部分切除术。Dong等[24]一项meta分析发现甲状腺全切术组的并发症（OR：7.96，95%CI：1.06～59.40，P=0.04）明显高于腺叶切除术组。一些研究显示，腺叶切除术或峡部切除术仅会导致暂时性甲状旁腺功能减退，并无其他明显并发症，或出现术后并发症的概率低于5%[18-19]。在本研究中，共12例出现术后并发症，其中甲状腺全切除术组11例，峡部+一侧腺叶切除术组有1例，峡部+双侧腺叶部分切除术组未出现术后并发症。结果表明，甲状腺全切术出现术后并发症的概率明显高于其他两种手术方式（P=0.031）。

当然此次研究也存在一些局限性。①这是一项非随机回顾性研究，可能导致选择偏倚。②患者数量相对较少，特别是峡部+双侧腺叶部分切除术组病例较少。③随访时间相对较短。有待于进一步的前瞻性研究与大样本数据收集和长期随访来进一步证明研究结果。

綜上所述，此项研究表明虽然三种手术方式在治疗PTCI的疗效方面无明显差异，但统计分析表明峡部+双侧部分腺叶切除术可以显著降低术后并发症的发生率，因此峡部+双侧腺叶部分切除术可以作为治疗PTCI的首选手术方式，减少术后并发症，提高患者生存质量。当然，关于适合该术式的患者的自身条件及峡部+双侧腺叶部分切除术的有效性和安全性，还需要进一步的研究来确定和证明。

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（收稿日期：2021-09-07）