皮肤基底细胞癌的临床病理特征及其诊断

王佳荣 李东霞 刘玉磊 萨仁高娃 任 俊

基底细胞癌(BCC)是常见的皮肤恶性肿瘤，其发病率近几年持续升高[1]，但BCC的病因复杂,其临床及病理表现呈多样性,易引起误诊和漏诊。我院是内蒙古地区最大三甲医院，接诊患者以中西部地区为主，本研究对我院皮肤科门诊确诊为 BCC的330例患者的临床病理资料进行回顾性分析,结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

将2014年9月至2019年9月期间就诊于内蒙古医科大学附属医院皮肤科并经皮肤组织病理检查确诊为BCC的患者作为研究对象，组织病理诊断标准参见文献[2]。排除标准:病理诊断不明确的患者；临床资料不详细者；肿瘤再次复发者。

1.2 方法

分析患者性别、确诊年龄、发病部位、病理亚型、有无溃疡、临床与病理诊断符合率等资料,同时查阅病理报告并重新阅片，对上述资料进行统计学分析。

1.3 统计学方法

利用 Excel 表建立数据库，将临床和病理资料分类、统计。分析所用软件为SPSS 25.0，对计量资料采用均值±标准差描述，计数资料用人数(百分比)描述，采用χ2检验或两独立样本t检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 临床病理资料分析

2.1.1 性别、年龄分布 330例 BCC患者中男性138例,女性192例,男女比约为 1.4∶2。年龄31～95岁,平均(64.94±12.31)岁，其中≥60 岁224例，约占67.88%。患者年龄分布见表1。

表1 患者年龄分布情况

2.1.2 发病部位 发病部位分为头面颈部(包括头部、面部和颈部)，躯干部(包括胸、腹、背、臀部)，四肢(上、下肢)，肢端(手、足)，外阴部。头面颈部位282 例(85.50%)，其中鼻部125例(44.32 %)；躯干部位30例(9.10%);四肢 13 例(3.94%);手足部2例(0.60%)；外阴3例(0.91%)。暴露部位(头面颈部及手足部)患者284例(86.10%);非暴露部位患者46例(13.90%)。

2.1.3 病理亚型分布 病理上BCC主要分为结节型、腺样型、囊肿型、浅表型、硬斑病样型、色素型等。本研究中各个病理亚型患者数量由高到低依次为：结节型182例(55.15%)，腺样型62例(18.79%)，囊肿型34例(10.30%)，浅表型29例(8.79%)，硬斑病样型15例(4.55%)，色素型8 例(2.42%)。结节型与非结节型BCC在发病年龄、性别分布、发病部位等方面比较差异无统计学意义；在有无溃疡方面，结节型发生溃疡的比例显著高于非结节型(χ2=13.639,<0.01)，见表2。

表2 结节型与非结节型BCC患者临床资料

2.2 临床诊断与病理诊断的符合率

330例临床诊断与病理诊断的符合率为75.15%(248/330)。各个病理亚型中，结节型符合率最高(80.22%)，浅表型符合率最低(51.72%)。结节型BCC诊断符合率显著高于非结节型，差异有统计学意义(χ2=5.582,P<0.05)。各个发病部位的诊断符合率方面，躯干部位的符合率最高(80%)，外阴部位的符合率最低(33.33%)。具体见表3、表4。

表3 不同病理亚型的诊断符合率

表4 不同部位的诊断符合率

3 讨论

基底细胞癌(basal cell carcinoma，BCC)是最常见的皮肤恶性肿瘤之一，进展缓慢，临床表现多样，早期无自觉症状，极易误诊、漏诊[3]。内蒙古自治区属于高原地区，紫外线辐射强度大，皮肤肿瘤发生率高，但是关于BCC流行病学的研究还很匮乏。

本研究显示，BCC以女性多发，男女之比约为1.4∶2，女性多见，这与北京、新疆、海南等地区报道研究结果基本一致[4-6]，与天津、青海、桂北地区男性患者多于女性患者的结果相反[7-9]，这些差异是否与不同学者的研究对象不同以及不同地区人群的遗传和自然环境的差异有关还需进一步探讨。年龄分布范围为 31～95 岁,平均为(64.94±12.308)岁，以≥60 岁者为主，提示本病多见于老年人。分析原因与老年人防晒意识薄弱，受紫外线辐射累积效应较大有关。本研究中最年轻的患者为31岁，提示BCC的发病有年轻化趋势。有研究显示，40岁以下的年轻人BCC的发生率明显升高[10]，故而临床医生在诊断时不要忽略中、青年人群。

在330例患者中，BCC主要的发病部位为头面部及手部等暴露部位，其中头面部皮损又以鼻部皮损最多，与国内、外报道基本一致[11]，与内蒙古自治区属于高原地区，紫外线辐射强有关，提示紫外线辐射是基底细胞癌最重要的危险因素之一。

按照病理亚型分类，结节型BCC数量最多，其他几个亚型相对较少。本研究中结节型和非结节型在起病年龄、性别分布、部位分布等方面进行比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。但有文献报道不同病理亚型在皮损部位方面存在差异[12]，如结节型BCC多发生于头面部等暴露部位，而其他病理亚型以躯干等非暴露部位多见。特别的是，本研究15例硬斑病样型BCC全部发生于头面部,提示该型BCC好发于头面部,这与其他研究结果一致[13]，故在头面部出现局限性硬化性斑块时,需鉴别排除硬斑病样BCC。

关于诊断符合率方面，结节型BCC符合率最高(80.22%)，浅表型符合率最低(51.72%)，而结节型与非结节型相比，诊断符合率差异具有统计学意义(P<0.05)。分析原因如下：结节型BCC体积较大、临床表现较重，容易引起患者重视，从而尽早就医；加之该型患者人数较多，临床医生对其诊治经验较为丰富，所以该型诊断符合率较高。浅表型BCC共29例患者，误诊率高达48.28%(误诊病例14例)，其中误诊为鲍温病7例、脂溢性角化6例，提示浅表型BCC临床上需与鲍温病、脂溢性角化鉴别。鲍温病好发于日光暴露的部位，表现为缓慢增大、边界清楚的暗红色斑片或斑块，表面常有鳞屑、结痂和渗出；组织病理表现为表皮增生及表皮全层细胞异形和核分裂象增多。脂溢性角化常见于颜面、手背，表现为扁平斑片，表面光滑或乳头瘤状皮损，镜下表现为良性增生，伴有一定的角化过度、棘层肥厚、乳头状瘤样增生，无浸润现象以及细胞异型性。而浅表型BCC皮损常常发生于躯干，为缓慢增大的鳞屑性红斑，有时可发现一个纤细的半透明滚边，非常有利于诊断；病理表现为：肿瘤细胞体积大，细胞核相对一致，缺乏胞质，肿瘤细胞团块沿水平方向生长，一般不超过真皮乳头，边缘细胞呈栅栏状排列以及团块周边的收缩间隙。

3例误诊的色素型BCC均与恶性黑色素瘤(MM)混淆。恶性黑色素瘤好发于日光暴露及掌跖、甲床周围等部位，表现为黑色结节、斑块，其上可出现溃疡，周围有出现卫星状色素斑点。组织病理表现为瘤体内黑素含量不一，分布不均，肿瘤细胞大小不等，有较多丝状分裂像；在胞内、间质中可见大量色素，肿瘤基底部细胞呈巢状分布。MM恶性程度高，早期即可发生远处转移及淋巴结转移，预后较差。在BCC的溃疡发生率方面，结节型BCC溃疡发生率为48.35%，非结节型的溃疡发生率28.38%，两者相比差异具有统计学意义(P<0.01)，这可能与结节型BCC体积较大，血供不好，容易发生缺血坏死;且肿物突出皮面，容易受到摩擦有关。

在诊治方面，除了皮肤病理作为诊断BCC的金标准，近年来皮肤镜成为一种无创的检查工具，其在早期皮损阶段即能观察到肉眼无法辨别的细微结构变化，所以在BCC的诊断中发挥作用。目前BCC皮肤镜下的图像特征已经基本确立[14]，临床医生可以借助它达到鉴别诊断的目的。BCC治疗包括手术、冷冻、激光、药物、放化疗及联合治疗等。对于皮损较大、高危病理亚型的皮损应采取手术，目前较推广的是Mohs显微外科手术[15]；对于浅表肿瘤或不能耐受手术或特殊部位的患者，可采用局部治疗，如光动力疗法，其对浅表型 BCC 治疗效果较好，特别是直径小于10 mm的原发性皮损[16]；5%咪喹莫特及5-氟尿嘧啶外用对BCC有一定的效果[17,18]。有研究报道新型靶向药Vismodegib也适用于BCC患者[19]。此外关于BCC的免疫治疗得到了人们的重视，有望成为新型治疗方法[20]。

综上所述，我们从发病年龄、性别、病理分型、诊断符合率，发病部位、溃疡发生率等几个方面对内蒙古地区330例基底细胞癌做了详尽分析，期待在BCC的诊治过程中，继续提高诊断符合率，并且丰富皮肤肿瘤的治疗方法。