医保药价怎么“砍”

尹洁

2022年3月，刘国恩在北京接受本刊记者采访。（刘元亮/摄）

张劲妮：“请企业第一轮报价。”

企业代表：“我们总部授权的报价是5.368万元每瓶。”

张劲妮：“我们希望企业第一轮报价就拿出最大的诚意。医保一直考虑的问题就是每一个小群体都不应该被放弃。这种药品如果进入（中国市场），（考虑到）中国的人口基数、中国政府为患者服务的决心，（企业）其实很难再找到这样的市场。”

三轮谈判后，企业降价到4.28万元。

张劲妮：“我相信你們觉得很痛，但这个价格离我们的目标还有一定距离……”

又经过两轮谈判。

企业代表：“我们的新报价是3.78万元。”

张劲妮：“其实我们谈判组对底价可以调整的空间是零。我们就是按照底价（谈判），你们踩进来，我们相遇，踩不进来，我们就是平行线。真的很艰难，我觉得我眼泪都要掉下来了。”

企业代表：“我们也是，我们也快掉眼泪了……你们给点提示。”

2021年国家医保目录药品谈判现场。（视频截图）

这是今年全国两会期间引发热议的一段视频。视频中的对话场景是2021年国家医保目录药品谈判现场。面对药企代表一轮又一轮的报价，国家医保局谈判代表张劲妮也进行了一轮又一轮的“灵魂砍价”。最终，经过8轮报价、协商，这款治疗脊髓性肌萎缩症的药品，价格定为每瓶3.3万元。

“谈判中提到的底价，是由多个领域的专家进行测算，综合之后形成的最终价格。但这个数字是多少，解封之前我也不知道。”北京大学教授刘国恩对《环球人物》记者说。他曾连续两年担任国家医保目录调整药物经济学专家组组长。

张劲妮所谈判的药品，名为诺西那生钠注射液，因为可以治疗罕见病脊髓性肌萎缩症，每瓶的价格曾经高达70万元人民币。它被纳入国家医保药品目录的消息公布后，全国患者和家属都激动万分。有患儿家长表示，按3.3万元价格计算，除去医保报销部分，每年自费药价约10万元，比过去有大幅下降。

“这款药的降价幅度确实很大，让大家感到惊讶。但事实上，这是一个比较极端的例子，并非医保药品降价的普遍现象。”刘国恩说。

根据国家医疗保障局公布的数据，截至2021年，国家医保药品目录内的药品总数为2860种。据刘国恩介绍，在进行药价谈判时，要根据药品的竞争性、上市年限、市场规模等综合考量。

“具体到诺西那生钠注射液，它2016年就在美国上市了，企业的研发投资已经获得较好回报，所以能有较大的降价空间。另一方面，研发这款药的企业希望进入中国这个大市场，如果能被纳入国家医保，可以扩大其市场份额，这就进一步为降价提供了条件。”

诺西那生钠注射液的价格曾经高达70万元一瓶。

总之，药品的降价幅度是多方面因素共同作用的结果。这个结果来自3个专家组的意见：临床医生专家组对药物进行评价、打分，提供基础参考信息;药物经济学专家组根据药品给病人带来的获益，提出测算价格;医保基金专家组测算药品对医保基金的影响，提出建议价格。医保管理部门在综合测算价格和建议价格后，最终确定一个底价。

这个底价会被封入一个信封，直到谈判开始前才打开。只有当药企报价不超过底价时，谈判才能成功。

刘国恩告诉记者，药物经济学专家组由30多位中青年学者组成，在两周左右的时间里，他们会进行系统而细致的测算，主要从两方面考量：第一，该药品的治疗效果如何，对患者生存率的提升、生活质量的改善有多大帮助;第二，患者使用该药品的综合费用，单位生命质量的改善要花多少钱。

作为组长，刘国恩会将专家的意见与企业进行交流，如果发现不够精准之处，还要进一步纠正。

“药企总是觉得专家建议的价格太低。这可以理解。卖家永远嫌价格低，买家永远嫌价格高。”刘国恩说，“但我们要把可能被纳入医保的药品，与现有临床上正在使用的医保药品相比较。企业在研发产品的时候，应该考虑到竞品的存在，因为一种药品的最终价值，是要与现有临床治疗手段相比较，才能体现出来。你不能只谈自己的价值，忽略竞品的价值。”

2018年，反映特效药价格问题的电影《我不是药神》上映，引发了强烈的社会反响。多年来，药价问题是社会高度关注的焦点之一。过去十几年间，国家出台了一轮又一轮医改政策，最近几年更是加大了力度。

2017年10月，十九大报告指出，要全面取消以药养医，健全药品供应保障制度。2020年，为了缓解看病贵问题，相关部门开展了第二、三批国家组织药品集中采购，共87个品种中选，平均降价53%。此外，还开展了国家组织冠脉支架集中带量采购，中选产品降价90%以上。

刘国恩认为，国家近几年对药品价格的调整取得了不少进展，包括国家医保局与企业进行的药品谈判、集中采购等，都是不断完善和进步的体现。

“总体来说，这几年药品的降价幅度要比过去大。但我个人以为，药价问题只是医疗改革问题的一个方面。仅靠药品价格的大幅调整是不够的。未来，我们仍需对整个医疗服务体系进行不断完善，才可能更好地系统性解决问题。”

电影《我不是药神》剧照。

对医药企业来说，每一款新药的研发都面临着不确定性：在成千上万种化合物中，寻找到对某种疾病有效的成分，然后进行长达数年甚至数十年的持续投入，直到药品成功上市，消除或缓解患者的痛苦，也有可能研发失败，投资血本无归。

因此有人担心，“灵魂砍价”是否会影响药企的研发积极性。刘国恩表示不必过度担忧，因为很多创新药还是具有价格竞争力的，而那些已经过了专利保护期、有了仿制药，或者市场上已經有相当收益的药品，即使医保部门不采取大幅降价的动作，市场竞争本身客观上也会对它们形成下行压力。

大众总是希望被纳入医保的药品越多越好，但医保基金的总量是有限的。刘国恩表示，国家医保药品目录一定是有选择、有取舍的，未来还是以常见病、慢性病为重点，这是中国医疗服务体系一个长期的、重要的任务。如果慢性病能够得到更好的控制，会节约大量医疗费用，从而更好地帮扶罕见病患者，这是一种高度相关、互补的关系。

刘国恩对中国医疗卫生情况的了解和分析，源自从小的成长环境以及多年的实地调研。他出生于四川茂县农村，少年时代的梦想是当一名医生。1976年，他从茂县一中毕业后，在农村当了一年多赤脚医生。恢复高考的第一年，他被西南民族大学数学系录取，本科期间开始自学经济学，硕士考入西南财经大学计量经济与统计专业，毕业后留校任教。

1986年，刘国恩得到国家公派留学的机会，赴美攻读经济学博士。学成之后相继受聘于南加州大学、北卡罗莱纳大学教堂山分校，后获得终身教授职位。

在美国生活了15年后，刘国恩的人生出现了另一个转折点。2001年，时任北京大学光华管理学院副院长的张维迎，专程前往美国劝说刘国恩回到中国发展。

见面的最后夜晚，两人在美国校园的林荫路上边走边谈，张维迎一根接一根地抽着烟，反复做思想工作，刘国恩则以各种理由婉拒——家庭、事业……走到深夜，张维迎的一番话打动了刘国恩：“在中国，没有经济学家搞卫生领域的研究是不正常的。这是多么大的一个空白，我专程前来邀请你回国服务……这犹如一列为你特别发出的列车，要么你上来，要么错过，以后也不会再有了。”

2006年，刘国恩辞掉美国北卡大学的终身教授，回国，在北大全职任教至今。

十几年来，刘国恩见证了中国医疗服务体系的改革发展，也认识到这个体系的复杂性以及深层次改革的艰巨性和长期性。

2019年，刘国恩到四川凉山地区的昭觉县帮助脱贫，调研了当地农村居民在看病就医方面的很多问题。比如，农村女性普遍存在妇科病，因为缺乏基本卫生常识和基础医疗条件，导致病情非常严重，甚至把很多家庭拖入贫困泥潭。

这些问题往往是大城市里的专家学者难以了解的。由于偏远落后的村庄很难吸引优质医务人员，政府如果想将集中在城市里的医疗资源配置到贫困地区，挑战是巨大的。

“仅靠行政支援或者志愿者服务，无法满足当地长期需求。未来或许可以借助科技的力量，比如人工智能诊疗机器人，通过互联网提供远程医疗服务。”刘国恩说。

与此同时，城市里的患者同样在抱怨看病难。但刘国恩表示，仅从人均医疗资源数据看，中国并不比发达国家低多少。

根据公开数据，2019年，中国每千人拥有的医生数为2.76人，美国是2.6人，日本是2.3人;2020年，中国每千人拥有的病床数为6.46张，美国、英国都在3张左右。

课堂上的刘国恩。他希望将理论与实践相结合。

“仅从人均医生数、人均床位数看，中国甚至领先于不少高收入国家。但我们去医院看病的时候，一名大夫所能提供的服务时间确实也只有几分钟。可见统计数据和现实情况并不一致。”

刘国恩认为，问题出在中国的医疗服务结构上。由于基层医疗服务体系不够健全，社区卫生机构所能提供的服务资源有限，导致百姓无论大病小病都往综合医院跑，而很多社区诊所门可罗雀。

“最好的解决办法是分级诊疗。社区医生负责普通门诊服务以及健康管理，如果发现问题严重，再转诊到上级医院进行专科诊疗或住院服务。大医院的主要服务对象应该是住院患者和急诊患者。”

解决目标似乎简单明了，但落实起来困难重重。目前，中国的医护人员大多集中在公立医院，而且有事业编制。要鼓励他们到基层服务，需要各级政府出台具体的措施，从编制到待遇，到社会的接受程度，还有很长的路要走。

“还是那句话，要为广大医务人员创造多点执业的发展机会和空间，既有利于社会，也有利于个人，更有利于广大患者。这不是一个简单问题，解决起来是一个系统工程。”刘国恩说。

经济学博士，北京大学国家发展研究院长江学者特聘教授、学术委员会主任、北京大学全球健康发展研究院院长，国家卫健委全国新冠肺炎专家组成员，国务院医改专家咨询委员会委员。