金华门诊支付改革探索

文/本刊记者 曹凯

在门诊支付改革中，金华延续在DRG 改革中的成熟经验，坚持总额预算、分组打包、点数分配、智能监管等支付改革理念。

随着城镇职工医保门诊共济保障机制建设逐步推开，医保门诊支付改革也正在酝酿当中。

这一改革，在全国层面已经有不少地方改革试点经验，金华市就是其中一个。2020年，金华医保局正式启动以人头包干、APG分组、点数法为特色的门诊支付改革，受到全国较为广泛的关注。而浙江省当前正在酝酿的医保门诊支付改革，“金华经验”成为了重要借鉴之一。

相较其他试点地区，金华门诊支付改革，覆盖门诊服务更广、更全面。经过两年努力，金华市将医保门诊基金支出增长率控制在10%以下。而且，金华门诊医保支付，根据服务单元、病种差异，引入门诊分组付费、按人头付费、点数法等付费方式，跟住院服务DRG支付改革形成管理闭环。

早在2016年，金华市就开始探索DRG支付改革，逐渐形成一些本地特色经验。在门诊支付改革中，金华依然延续在DRG改革中的成熟经验，坚持总额预算、分组打包、点数分配、智能监管等支付改革理念。

筹资支付全面改革

2018年，城乡居民医保整合，国家医保局成立，医保保障改革进入全新阶段，一系列改革探索开始酝酿。

金华医保局也在这个阶段正式成立，并将金华全域的医保保障制度改革推进到一个新阶段。进入这一阶段，金华医保住院服务支付改革持续深化，并非单靠DRG支付改革单兵突进，而是推出一整套的医疗保障综合改革。

首先，在全国医保制度整合之际，金华市同步建立一套“全域统一、城乡统筹、档次可选”的“分档统筹”全民医保制度。金华市全域，设立一档、二档、三档3个缴费档次，供参保人选择；城镇职工医保参保人属于参保一档，鼓励个体工商户、灵活就业人员等自主缴费参加一档；城乡居民可自主选择二档、三档缴费，目前二档参保人的医保报销待遇几乎已经跟一档拉平。

这一探索，进一步打破医疗保障的城乡差别和职业群体差别。根据金华市政府对外披露的数据，金华市2021年基本医疗保险一档参保人数200万人，基本医疗保险二档、三档参保人数325.20万人，二档缴费者规模在30万人左右。按照金华市目前的医保待遇，一档二档参保人的住院最高报销限额为30万元，三档参保人则为20万元。

而且，金华市还建立了大病保险制度，用于支付基本医保报销后“个人支付的自理、自付费用，以及使用浙江省大病保险特殊药品的费用，住院期间的目录外药品费用，合理治疗必需的医用材料”。大病保险费由基本保费和选缴保费构成，选缴保费鼓励多缴多得，“最高档不再设立报销最高限额”。

这一系列改革，大大提升了金华医保筹资水平。2019年，金华全市基本医疗保险基金总收入达到123.12亿元，比上年大幅增长25.58%。医保筹资水平提升之后，参保患者待遇提升和医疗机构收入水平有了保证，自然为挑战更大的医保支付改革创造了有利的条件。

金华市在2019年推进门诊共济保障改革，为城镇职工参保人建立门诊共济，也同步提升了城乡参保居民门诊保障待遇（见表1）。

表1 金华市当前的门诊医保待遇情况

在普通门诊上，所有参保人在金华市二级及以上医疗机构可享受20%的普通门诊统筹报销，在基层医疗机构则可以享受50%的门诊统筹报销。如果参保人签约基层家庭医生，在基层就诊的报销比例提高至60%。另外，由于一二档参保人的缴费更多，相应的支付限额更高，达到3000元。

在门诊慢病保障上，一、二、三档的门诊慢病的病种数是一样的，在2019年都达到20种，差别主要表现在报销比例、支付限额上。而且，不同参保群体的门诊慢病的支付限额，相对2019年之前，全都有提升。

图1 金华市医保门诊支付签约包干付费的具体方法

在门诊特病上，三档参保人的病种数也达到14种，起付线从2019年前的1000元降到了500元。

由于报销水平的提升，金华市医保基金总支出2019年达到96.94亿元，比上年增长14.69%。紧接着，在2020年和2021年，金华市医保局相继推出医保门诊支付改革，以及医保急性后期住院费用支付改革。

金华市医保综合改革，尤其是医保支付改革，一直都强调以大数据、信息化管理为支撑。

金华市医保局副局长邵宁军就是计算机专业出身，一直在政府部门中负责相关事务，熟悉了解信息技术发展。他特别总结，金华市医保支付实现路径，不仅始终坚持“总额预算、分组打包、点数分配”等支付改革理念，同时还非常强调智能监管、绩效评价。

继住院DRG支付改革之后，金华市2021年下半年以来正在加紧探索急性后期住院费用支付改革，引入PDPM分组概念，引入床位日付费方式，同时坚持沿用点数分配方法。

邵宁军还特别补充，金华医保的一系列改革也得益于跟第三方服务公司形成稳定合作关系，从而顺利推进一系列的支付改革探索。

正是在金华医保局综合改革的大环境中，医保门诊支付改革条件成熟，逐渐应运而生。

区域门诊分块预算

金华市2019年门诊共济改革之后，逐渐改变当地医保费用支出的结构，尤其是门诊支出占比大幅增加。金华市中心医院党委书记袁坚列2022年1月曾告诉《中国医院院长》，金华市统筹基金当前的支出结构，住院支出占65%，普通门诊支出占16%，门诊慢病支出占7%，门诊特病支出占12%。

这就意味着，广义的门诊支出，即后三项的支出，已经占到金华统筹基金支出的35%。而且，随着经济社会发展和医保待遇提升，医保门诊支出或将持续增加。在住院服务转向打包付费之后，医保门诊支付走向打包付费，势必成为新一轮支付改革的焦点。

同时，住院服务从按项目付费向DRG、DIP打包付费转变过程中，各地医保部门也发现，一部分住院费用正在向门诊转移。这一转移中固然有医院运行效率提升的推动，但也有相当一部分转移是希望将费用转移给患者自付和门诊医保支付——例如，长沙市医保局刘爱延、周秀兰2021年曾撰文指出，长沙市2020年明显违背医保政策的住院费用转移，涉及14.84万人次，涉及门诊费用1.14亿元。

在这样的大背景下，医保门诊支付改革势在必行。

过去，在相对粗糙的年度总额控制管理之下，医保部门按照历史经验数据将基金预算分配给每家医院。随着DRG和点数法引入，金华市医保局在逐步推进区域住院费用的总额预算管理。在此基础之上，金华市进一步强化对区域门诊费用的总额预算管理，建立门诊总额预算管理协商谈判制度。邵宁军突出强调，“医保支付改革要形成闭环管理”。

按照以收定支收支平衡略有结余原则，金华按照上一年度基金实际支出总额和基金支出增长率，来确定新一年度的门诊统筹基金总额预算。按照医保局的文件，这个年度增长率由医保、财政、卫生健康等部门协商谈判来确定，比如，2020年确定为7%。

袁坚列金华市中心医院党委书记

医保支付改革，势必会带动医院的系统性变革，转向精细化管理、精准化管理。

金华市医保局的改革文件显示，如果当年因政策变化、疾病暴发等原因导致当年统筹基金支出发生重大变动，总额预算也可以合理调整。调整的幅度，也需要医保部门会同前述相关部门进行协商。

这一机制的建设，意味着金华将区域医保基金预算，被划分为住院、门诊两大板块进行管理。而且，由于门诊服务的特殊性，金华还将门诊医保预算管理进一步细化。

众所周知，门诊服务类型比较复杂，不仅有门诊初诊，也有专科专病门诊，也有面向慢病患者的门诊，还有特殊疾病门诊，甚至还包括门诊手术和日间手术。同时，门诊服务，既牵涉基层医疗机构，也牵涉二三级医院，甚至涉及小型诊所和乡村医生。因此，门诊医保基金管理，需要考虑到门诊服务的特殊性，还要兼顾不同类型的医疗机构，兼顾不同患者的多元需求。

金华市中心医院医保主任张怡红强调指出，金华市医保局实际上将门诊医保基金预算进一步切分为两个基金池，一个是面向签约基层家庭医生服务的参保人，按人头进行预算划拨；一个则是面向非签约参保人的基金池，主要支付非签约患者门诊费用。

这两类参保人看门诊，各自采取不同支付方式。对前者来说，签约患者在签约基层医疗机构看门诊，按照按人头打包服务。对于后者来说，非签约患者看门诊，实行门诊病组打包付费。

金华市的医保门诊支付改革规划，进一步推动了当地医保预算管理的精细化。中国政法大学政治与公共管理学院廖藏宜副教授指出，随着医保支付改革推进，医保总额预算管理将会日益细化，逐步建立分级预算、分类预算、分块预算。金华市医保预算管理变化，实际上正是沿着这一方向在持续深入。

同时，金华市医保局也建立门诊医保基金“结余留用、超支分担”机制，2020年比例设置为95%。这一比例意味着，基金预算结余部分的95%由各医疗机构按点数比例分享“结余留用”带来的超额收益；反之，医疗机构也按95%比例承担“超支分担”的损失。

打包付费点数分配

在前述医保门诊支付改革总体规划之下，金华市进一步细化门诊支付改革方案。2020年1月，金华市率先在金华市市本级、兰溪市实施门诊支付改革局部试点，当年底在金华市全域推开门诊支付改革。

在改革正式启动之前，金华市医保局还用一年多时间采集当地过去数年的门诊数据，相当于2066万个门诊病例样本，通过大数据计算进行了大量历史病例数据分析。

当前，金华医保支付的门诊服务主要包括普通门诊、门诊慢病、门诊特病3大类。“按照年龄、性别、疾病多个维度，分类测算历史人均医保费用。”金华市医保局医药服务管理处处长江小州特别指出，“测算暂时不包括自付费用”。

这样大规模的历史数据计算分析结果，跟新一年度医保门诊总预算、人头预算密切相关。每一年度，签约患者人头预算汇总，决定着签约患者医保门诊基金盘子。非签约患者人头预算汇总，决定着非签约患者医保门诊基金盘子。

签约患者看普通门诊和门诊慢病，在签约机构就医的话，按照人头付费，一年为一个周期。张怡红还特别补充，因病情需要，签约患者如果需要转诊到二三级医院看门诊，则由签约人群基金池跟医院进行结算。

江小州曾撰文指出，金华市2020年户籍人口家庭医生签约率在44%左右，重点人群签约率更是达到88%。签约人群的医保费用，占医保门诊基金三四成。

针对非签约患者，金华则引入国际上比较成熟的门诊病例分组（APG）进行支付（见链接）。“根据临床过程、资源消耗等相似程度，充分考虑门诊诊查费、一般诊疗费、高值耗材、国家谈判药等因素，通过APG门诊病例分组技术，将全市门诊病例分为手术操作APG、诊断APG、辅助APG,确定细分组1391组，建立金华版门诊病历分组器系统。”江小州曾撰文指出。

APG分组以疾病操作和诊断编码为基础，特别是以疾病操作区分为上述3大类，以手术为主的病例算入手术操作APG；以内科药物治疗为主的病例分为诊断APG；以检查检验为主的病例分为辅助APG，门诊诊查费、一般诊疗费、需额外进行补偿的耗材、国家谈判药物纳入辅助APG。同时，手术相关费用作为手术操作APG，相关检查、检验费用作为辅助APG入组费用；内科药物治疗相关费用作为诊断APG入组费用，相关检查、检验费用作为辅助APG入组费用。

参保人在二三级医院看门诊，主要是普通门诊和门诊特病，一个周期内的相同主诊断的多次结算病例，合并为1个病例。张怡红主任特别补充，“一个周期就是一天”。

而且，通过利用大数据手段分析处理门诊历史病例大数据，金华医保局测算出各个病组的平均历史费用，获得不同病组的平均历史费用比值。

尽管分组方法有技术差异，但是APG分组的逻辑跟DRG比较相似。患者在二三级医院看门诊，过去都按项目付费，逐项价格的累加就是医保应付费总额。如今，金华医保局将相关分散化门诊项目打包组合为一个病组，以历史费用数据为基础跟医院议价，进行打包支付。

张怡红也指出，针对临床上随时可能出现的特殊情况，医保也建立相应调整机制，跟医院协商沟通解决。比如针对一些极值病例，金华医保局目前采用高倍率支付方式来补偿。

在金华住院服务DRG支付改革探索中，金华市医保局一直坚持DRG与点数法的结合，将点数法用于基金分配，引入医疗机构的相互制约机制。点数法在金华探索多年，已经相对比较成熟。因此，在医保门诊支付改革中，金华市医保局依然坚持点数分配法，将其与区域总额预算、按人头付费、APG病组付费结合，用于基金分配。签约患者的人头费用、非签约患者病组费用，根据历史经验费用的比值关系，全部转化为点数赋值，应用到门诊费用支付中。

经过一年的实施，金华市医保局的数据显示，门诊医保基金支出增长率也从2019年的20%下降至2020年的10%以内。

门诊病例分组精讲

◎门诊病例分组（Ambulatory Patient Groups,APG）是以操作为基础，结合诊断对医院门诊病例进行分组，组内患者具有相似的临床资源消耗，不同组间患者资源消耗量通过权重进行比较。

◎ 20世纪90年代，美国Medicare 在引入疾病诊断相关分组（DRGs）付费制度之后，开始酝酿设计门诊病人分组系统，作为门诊保险费用打包支付的基础。APG1.0 版本1992年成型，有298 个分组以及错误分组。经过数次调整，2007年APG3.0 版本有478 组。2007年以后，APG 开发机构开始定期更新APG 分组系统。

◎APG 在分组上以疾病诊疗操作、诊断编码为基础。APG 与住院患者DRGs 的分组逻辑相似，目的是解释门诊病例临床特征和资源消耗的差异，将门诊病人临床特征、资源消耗和成本相似的归为一组，差异大的归为另一组。

◎DRGs 以疾病诊断作为首要分组变量，APG 由于通常缺乏明确的诊断，选择以疾病诊疗操作作为首要分组变量。根据是否有重要操作，APG 将门诊病例区分为3 大类型，重要操作（significant procedures）APG 组、内科服务(medical visit)APG 组、辅助服务(ancillary test and procedures)APG 组。

持续调适不断优化

“医保支付改革，势必会带动医院的系统性变革，转向精细化管理、精准化管理。”袁坚列指出，面对医保支付压力，医院逐步启动医院内部管理变革。

据他介绍，金华市中心医院运行委员会、医保服务行为管理委员会每个月开会一次，做实科室运行分析，关注医院降本增效，激励学科发展；质量管理委员会每个季度开会一次，持续优化医院围绕医保支付改革和公立医院高质量发展建立的质量控制体系。

单单以医保行为管理委员会为例，下设医保价格管理小组、医保药品管理小组、医保耗材管理小组、医保诊疗行为管理小组。围绕着医保支付，金华市中心医院建立院科两级病组管理，对政策调整、病组数据、费用结构进行实时分析，强化异动病组临床路径管理，导向精准管理。

袁坚列强调指出，优势病组，CMI值高、有结余，“加大资源供给，促进病种收治，以发挥三级公立医院作用”；重点病组，CMI值高、无结余，“建议提高服务效率、控制成本、注重社会效益”；效率病组，CMI低、有结余，“建议提高工作效率，开展日间诊疗”；劣势病组，CMI值低且无结余，“建议避免过度医疗、开展门诊诊疗，推进医联体分级诊疗”。

同时，医院将“病组点数”与医护人员绩效考核挂钩，激励医院业务良性运行。

2020年，医保门诊支付启动之后，医院逐步强化门诊管理。袁坚列指出，“医院重点关注门诊均次费用、门诊均次药费的管理，持续优化门诊预约等待时间，同时关注门诊住院手术比例管理，严格按照公立医院绩效考核、医保支付改革的相关要求来执行”。

张怡红特别补充，医院还大力强化门诊诊断的填写规范，强化门诊诊疗行为的规范。

“工欲善其事，必先利其器”。金华市中心医院推进信息化和智能化建设，建立以医疗质量绩效为导向的智能分析系统，以及以医保结算为导向的智能分析系统，建立以移动办公为导向的手机展示端。

在积极配合医保支付改革的同时，袁坚列也指出，医院也要跟医保部门、卫生主管部门建立顺畅的沟通机制，及时反馈信息沟通协调。作为医院管理者，他特别指出，医院要积极参与到区域医保预算谈判中，保证预算在基数基础上有合理增长，跟医保部门建立良性的互动关系；落实“两个允许”，让医院将医保结余用于提升员工待遇和投入医院发展，更好地激励医生参与改革。

浙江金华开通“网订店送”医保结算服务。

“作为一种全新的支付方式，APG病例分组与病组支付标准，需要长期动态的优化调整，就像DRG也是在不断调适和优化当中。参与方都需要经历一个调适、磨合的过程。”

“门诊服务比较分散化，数据量也比较大，情况比较复杂。同时，作为费用测算基础的历史经验数据，过去诊断填写不规范，甚至可能存在漏诊，结算次数也可能比较主观，导致病组测算历史数据不精准的情况存在。这些情况需要医疗机构分析反馈，跟医保部门沟通，长期动态调整。”张怡红指出。

“另外，门诊有一些特殊场景的支付，比如过去参照住院管理的急诊留观患者，政策设计上或有待于进一步优化。”

同时，门诊按照打包付费、点数分配，医保门诊支付需要建立相应的质量考核机制。“在打包付费、点数分配的情况下，部分机构可能通过拆分项目、拉长服务周期，以获取更多的点数和点数结余。比如，门诊慢病患者本可以开具一个月的长处方，但是部分机构可能引导患者一个月来两次就诊，以获取更多点数。这就需要建立门诊服务的质量考核机制”。

最后，医保门诊方式改革，其中一个重要目的是旨在理顺医疗机构功能定位，推进分级诊疗体系建设，实现“小病在社区大病到医院”。这一改革目的的实现，还需要不同部门协调，以“三医联动改革”来推进。