先天性鼻泪管阻塞最佳探通时机的研究

蒋惠芬，徐华，冯柯红，龚宇，刘香，赵磊，范莲

(苏州大学附属儿童医院眼科，江苏 苏州 215025)

先天性鼻泪管阻塞是婴幼儿的常见眼病，发病率为2%～4%，主要表现为生后不久眼部出现的溢泪、伴有脓性分泌物等症状。先天性鼻泪管阻塞通常是由覆盖于鼻泪管鼻侧末端的Hasner 瓣发生膜性阻塞所致(高达70%)，此外泪道引流系统的其他发育异常也可能引起阻塞，例如鼻泪管、泪小管或泪点的狭窄，泪点、泪小管的闭锁或缺如，以及极少见的整个泪道系统的发育不良。临床上，部分儿童可自愈或通过按摩等方法保守治疗治愈，但仍有许多患儿需要行泪道探通术的治疗。长期以来，学术界对于先天性鼻泪管阻塞患儿行泪道探通的手术时机一直存有争议。为探寻先天性鼻泪管阻塞的最佳探通时机，现对2017年11月至2018年12月就诊于苏州大学附属儿童医院眼科并行泪道探通术的先天性鼻泪管阻塞的患儿660 人进行回顾性观察分析，并总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年11月至2018年12月因眼部溢泪、溢脓症状来本院就诊，经按摩、局部用药后症状持续存在并行泪道冲洗证实为先天性鼻泪管阻塞的患儿660 人，其中男396 人，女264 人，单眼阻塞555 人，双眼阻塞105 人，年龄3～48 个月。按年龄将患儿分为3月龄组、4月龄组、5月龄组、6月龄组、7～12月龄组及13～48月龄组，患儿在门诊局麻下行泪道探通术。

1.2 泪道探通术

治疗前排除患儿有先天性心脏病、上呼吸道感染等手术禁忌，禁食禁饮1h，向患儿家长讲解手术流程、注意事项及可能的并发症后拟行泪道探通术。患儿仰卧于治疗床上，束缚带包裹患儿，一位家长双手夹持固定患儿头部两侧及下颌，另一位家长固定患儿膝盖。治疗者位于患儿头侧，患眼点倍诺喜表面麻醉，2mL 注射器取生理盐水2 mL 接冲洗针头垂直进入下泪小点后入下泪小管，先行泪道冲洗一次，脓液特别多的冲洗多次至反流液无脓后行泪道探通术。翻转患儿上睑暴露上泪小点，泪小点细小的用泪点扩张器扩张泪小点，探针由上泪小点垂直插入约1 mm，然后呈90°转弯，将上眼睑稍向颞下方牵拉，使泪小管紧张变直，探针顺泪小管走向进入泪总管及泪囊，顶住骨壁后，松开眼睑，探针略偏鼻侧向下走行约2.5～2.8 cm，感到明显的破膜落空感后，探针接2 mL 注射器缓慢注入生理盐水，无明显液体反流证明泪道已通畅，此时患儿常有吞咽动作或鼻孔流水表现。患儿回家后嘱继续泪囊区按摩，预防再次堵塞，一周复诊。如症状仍存在则再次冲洗探通，最多探通3 次，如仍未愈则采取其他治疗方式。

1.3 泪道探通效果的评价标准

治愈：溢泪溢脓消失，挤压泪囊区无分泌物溢出，冲洗泪道通畅，在后续随访过程中再无溢泪溢脓现象。无效：仍有溢泪或有脓性分泌物症状，冲洗泪道不通畅。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0 软件进行统计学分析，采用χ检验比较各组泪道探通术成功率，＜0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同性别患儿泪道探通效果

本研究共纳入先天性鼻泪管阻塞患儿660 人，其中男396 人(474 只眼)，女264 人(291 只眼)，男女发病比例为1.5∶1。男性患儿发病率高于女性患儿，但两组间2 次泪道探通成功率比较，差异无统计学意义(＞0.05)。见表1。

表1 不同性别患儿泪道探通效果

2.2 单双眼阻塞泪道探通效果

本研究中单眼阻塞555 人，双眼阻塞105 人，单眼阻塞占84.09%，双眼阻塞占15.91%。结果显示单眼泪道堵塞患儿多于双眼阻塞，但两组间2 次泪道探通成功率均无统计学差异(＞0.05)。见表2。

表2 单双眼阻塞泪道探通效果

2.3 不同月龄泪道探通术成功率

患儿在局麻下行泪道探通术，其总体一次性探通成功率为86.67%。因7月龄以上的患儿每个月样本数过少，故按年龄将患儿分为3月龄组、4月龄组、5月龄组、6月龄组、7～12月龄组及13～48月龄组，其中4月龄组患儿最多(191 例224 只眼)，各组一次性探通的成功率分别为96.92%，91.52%，86.86%，81.93%，81.67%和80.26%。随着年龄增长，一次性探通手术成功率逐步下降，而行多次探通的可能性逐渐增加，除3月龄组与4月龄组外，其余各组均有患儿需行3 次泪道探通术。比较其他各组与3月龄组的成功率，利用χ检验，发现除4月龄组外，其余各组与3月龄组相比均有显著差异(＜0.05)。研究中除一例26 个月大的患儿出现泪小点撕裂外，未观察到其他严重并发症。见表3。

表3 不同月龄泪道探通术成功

3 讨论

先天性鼻泪管阻塞是婴幼儿出生后一年内引起长期溢泪最常见的病因，约2%～6%的患儿生后2～4 周即可发现，表现为常流泪、眼睛粘稠、眼睑结痂以及内眦区轻肿，按压可见脓性分泌物流出。大约三分之一的先天性鼻泪管阻塞患儿表现为双侧受累，无遗传或性别倾向。本研究中患儿绝大多数为单眼阻塞，男性患儿多于女性患儿，这可能受人口地域分布的影响。先天性鼻泪管阻塞引起的长期溢泪和(或)脓性分泌物可引起眼睑皮肤湿疹性皮炎和慢性结膜炎，需要局部抗生素的治疗。大部分先天性Hasner 瓣阻塞可在出生后4～6 周自行开放，因此在极早期可先行观察、局部按摩和抗生素滴眼液滴眼等保守治疗。

目前，临床上对于先天性鼻泪管阻塞的治疗方案仍有争议，过去主张先通过局部药物和按摩等保守治疗，待到患儿大于6 个月甚至1 岁时才采取手术探通治疗。但文献报道的保守治疗成功率偏差极大，Singh 等认为保守治疗有效率只有3.43%，而刘莎利等研究发现先天性鼻泪管阻塞至12 个月时自愈率可达73.97%。关于行泪道探通术的具体时机，国内外诸多研究报道的差异也很大。Sathiamoorthi 等的研究发现先天性鼻泪管阻塞自行缓解率在出生后9 个月达到稳定、首次探通成功率在生后15 个月后开始下降，故其支持在9 至15 个月之间采取泪道探通术。然而，这长时间的等待自愈、避免手术探通的代价却无形中增加了患儿数月的先天性鼻泪管阻塞的症状以及局部抗生素的使用时间。早年间，国内吴倩等研究认为2～4月的患儿行探通术效果最好，可达97% 的一次成功率，且随着年龄的增加一次性成功率明显下降。唐作翼等发现2～3 个月龄患儿一次泪道探通成功率最高，但与4～6 个月龄比较差异无统计学意义。2021年岑超等的研究也提示先天性鼻泪管阻塞行泪道冲洗及泪道探通治疗的时机越早、年龄越小，泪道探通的一次性成功概率越大。因此，为了更精确地研究不同月龄组的成功率，我们将3～6 个月的患儿按各个月龄分组，7月龄以上的患儿因每个月样本数过少，故分为7～12月龄和13～48月龄两组。研究发现泪道探通术总体一次性探通成功率为86.67%，该结果与台湾Chih-Heng Hung 等的报道相一致，其首次探通的总成功率为81%。本文中3月龄组一次性探通成功率最高，可达96.92%；4月龄组成功率略降低，但与3月龄组相比无明显统计学差异；而其他各组成功率均显著低于3月龄组。我们的研究结果将泪道探通成功率细化至生后每个月，发现3～4月龄是行泪道探通术的最佳时机，尤以3月龄为更佳。

进一步分析原因，小月龄的患儿主要是单纯的鼻泪管下端Hasner 瓣堵塞，探通后不易再堵。随着堵塞的时间延长，泪道内长期炎症的刺激使得堵塞的瓣膜逐渐增厚，鼻泪管逐渐狭窄甚至形成多处堵塞，因而增加了多次探通的机率及风险。我们研究发现3月龄的患儿一次性探通成功率已经高达96.92%，对比其他报道，更早期的探通并不能带来更高的成功率，且年龄小于3 个月的患儿吞咽功能不完善，冲洗液呛入气管风险较大，加上确有部分患儿通过保守治疗可以治愈，故我们认为3～4 个月是先天性鼻泪管阻塞患儿进行泪道探通的最佳时机，尤以生后3 个月为更佳。值得注意的是保守治疗时按摩的手法力度频次一定要规范，这直接关系到保守治疗的成功率；泪道探通术后仍需要局部用药按摩巩固疗效。对于膜性阻塞，泪道探通可及时打开梗阻而完全缓解症状；然而，如果阻塞是由于下鼻甲至鼻泪管的骨性突出，或泪囊炎等感染导致的鼻泪管水肿，泪道探通则可能不会成功。因此，对于再次堵塞的患儿可再行一次泪道探通，如仍旧堵塞，不宜反复多次冲洗探通，应进一步寻找病因，改行泪道置管、泪囊鼻腔造口术等其他治疗方式。

泪道探通潜在的并发症包括形成假道和损伤鼻泪管、泪小管和泪点。因此在安全性方面，我们的研究中除一例26月大的患儿术中不慎出现泪小点撕裂外，余患儿未观察到其他严重并发症。既往研究报道显示除术后少量泪小点或鼻出血，探通失败，持续流泪和黏液流出等以外，有关泪道探通术的不良事件非常少见，甚至没有研究报道过任何严重不良事件。2012年美国儿童眼病研究组的一项对比两种方法治疗单侧先天性鼻泪管阻塞成本效益的前瞻性随机对照研究显示直接门诊局麻下泪道探通组比延迟观察组的症状减少了3 个月，很大程度上避免了观察组后续全麻下行泪道探通的需要，且花费的费用显著低于全麻探通的费用；该项研究认为直接门诊局麻下行泪道探通是一种有效且可能节省成本的治疗选择，特别是对于单侧先天性鼻泪管阻塞的患儿早期直接探通要优于等待自愈。由此可见，对先天性鼻泪管阻塞的患儿进行较早期的泪道探通是安全有效且经济的，其不仅可以获得较高的一次性成功率、减少反复多次手术的可能，同时亦能尽早减轻患儿长期溢泪、黏液性分泌物的症状，减少局部抗生素使用的时间以及缓解患儿家长保守观察护理的身心压力。本研究的欠缺之处在于并未观察记录患儿的出生胎龄(早产或足月产)，分娩方式(顺产或剖宫产)，遗传及孕期感染、辐射及用药情况等方面对泪道探通成功率的影响，因为既往研究提示早产儿的先天性鼻泪管阻塞发病率明显高于足月儿，剖宫产患儿因缺乏产道挤压而发生先天性泪道阻塞的相对风险增加。

另外，有学者认为先天性鼻泪管阻塞不是同质性的疾病，其干预时机应根据疾病自行缓解的频率、是否进行了正确的保守治疗以及先天性鼻泪管阻塞的症状是否影响了整个家庭的生活质量而定；传统的逐步治疗的方法(保守治疗，探通，重复探通，硅胶管置入和/ 或球囊扩张，最后泪囊鼻腔造口术)或许不是先天性鼻泪管阻塞的最佳治疗模式；对膜性的先天性鼻泪管阻塞行泪道探通术具有很高的成功率，而对于复杂性的先天性鼻泪管阻塞应采取侵入性的手术，建议根据阻塞类型实施不同的干预方式。尽管我们的研究显示先天性鼻泪管阻塞患儿早期行泪道探通安全有效且经济、一次性成功率高，但在实际临床工作中，我们需在既往累积的经验基础上，根据每个患儿的实际情况以及家庭生活质量的要求，予以合理的个性化的建议与治疗。对于合适的先天性鼻泪管阻塞患儿，出生后3～4 个月是其行泪道探通术的最佳时机，尤以3月龄为更佳。