超声引导下前锯肌阻滞联合胸肌Ⅰ型阻滞对乳腺癌根治术患者镇痛效果、血流动力学及免疫功能的影响

李敏

(濮阳市妇幼保健院 麻醉科，河南 濮阳 457000)

乳腺癌是我国女性最常见的恶性肿瘤，其发病率逐年增加，该病主要累及患者双侧乳房，随着病情发展，癌细胞可通过血液、淋巴转移至身体其他部位，严重缩短患者生存周期。临床上多采用乳腺癌根治术对患者进行治疗，其能够切除病变乳腺，控制患者病情发展，该手术造成的创伤较大，可引起明显的急性疼痛，对患者预后情况产生不良影响。前锯肌作为浅表肌肉，与胸膜、血管等组织相隔较远，且超声定位容易，超声引导下前锯肌阻滞能够对肋间神经外侧皮质、胸背神经产生阻滞效果。胸肌Ⅰ型阻滞通过将局麻药注入胸大肌与胸小肌之间，达成阻滞胸外侧神经、胸内侧神经的效果。本研究通过对94 例乳腺癌根治术患者进行分析，旨在探讨超声引导下前锯肌阻滞联合胸肌Ⅰ型阻滞对镇痛效果、血流动力学、体液及细胞免疫功能的影响，结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年8月至2021年9月在濮阳市妇幼保健院接受乳腺癌根治术的94 例患者为研究对象，按照随机数字表法分成观察组(n=47)与对照组(n=47)。观察组患者均为女性；年龄39～65 岁，平均年龄(51.12±5.04)岁；体质量指数(BMI)19～25 kg/m，平均BMI(22.16±1.02)kg/m；美国麻醉医师协会(ASA)分级：Ⅰ级15 例，Ⅱ级32 例。对照组患者均为女性；年龄35～64 岁，平均年龄(51.02±5.19)岁；BMI 19～24 kg/m，平均BMI(22.04±1.23)kg/m，ASA 分级：Ⅰ级17 例，Ⅱ级30 例。两组患者的性别、年龄、BMI、ASA 分级等基线资料比较，差异无统计学意义(＞0.05)，具有可比性。本研究经过医院伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①患者均符合《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2017年版)》中的诊断标准，符合乳腺癌根治术相关手术指征；②患者BMI 18～30 kg/m，ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级；③患者生命体征相对稳定，意识清醒，沟通能力正常；④患者均知情同意。

江南地区指我国长江中下游以南地区，经济发达、人口稠密、文化繁荣，自古就以“江南水乡”之称闻名。沪宁杭地区则属于江南地区的重要构成区域，是长三角经济带的核心部分，有着极为强大的经济影响力。其大致以太湖为中心，形成了以南京、上海、杭州为顶点的三角形。而气候，则是一种大气物理特征的平均状态，体现出一定的长期性和区域性。江南地区属于亚热带季风气候，并具有相应的区域特征。

排除标准：①手术前曾接受放化疗者；②合并慢性疼痛疾病、心肺疾病、凝血功能障碍、穿刺部位感染、神经系统疾病者；③合并智力障碍、精神疾病者；④长期饮酒或服用镇静催眠类药物者；⑤既往有局麻药过敏史者。

1.3 方法

对照组实施胸椎旁阻滞，患者取侧卧位，使用超声探头辨认3 － 4 胸椎棘突，并在超声引导下行平面外技术穿刺，分别在患者T2 － T3 节段、T4 － T5 节段的胸椎旁间隙各注入20 mL 浓度为0.375% 的罗哌卡因(广东嘉博制药有限公司，国药准字H20133181，规格：10 mL∶50 mg)，15 min 后对阻滞平面T2－T7 进行测量，确认阻滞成功后，给予常规麻醉诱导和维持麻醉。

术前，两组NK、CD4、CD8水平比较，差异无统计学意义(＞0.05)。术后12 h，两组NK、CD4水平均较术前明显降低，CD8水平均较术前明显提高，差异均有统计学意义(＜0.05)；与对照组相比，观察组NK、CD4水平明显更高，CD8水平明显更低，差异均有统计学意义(＜0.05)，见表4。

1.4 观察指标

从种子发芽、出苗到拔节是玉米的苗期。土壤温度对玉米萌发和出苗特别重要，如果2月间播种，因土壤温度低会造成玉米苗稀，植株生长发育缓慢，最终影响玉米产量和质量。出苗前，要求土壤温度不低于8℃，在10-12℃正常发芽，它决定着玉米的发芽率和出苗的整齐度。玉米顶端分生组织分化叶片后，温度也会影响其展开速度并进而控制体内干物质的积累率。土壤温度仅在播种后1-2周内对顶端分生组织产生影响，此后气温成为玉米生长发育的主要影响因素。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件处理数据，计数资料用n(%)描述，组间比较采用χ检验；计量资料用±描述，组间比较采用检验；＜0.05 表明差异有统计学意义。

According to the results, the compliance of the Academic Hospital personnel with a FIT-based CRC screening program was suboptimal, especially among physicians.

西汉建立以后，占据河套的匈奴人多次南下入侵关中。在汉文帝时期，入侵关中的匈奴人烧毁了汉朝的行宫—回中宫，直逼长安郊外。

2 结果

2.1 两组镇痛效果比较

术前，两组MAP、HR 比较，差异无统计学意义(＞0.05)；手术开始后10 min，两组MAP、HR 均较术前明显降低，且观察组水平明显高于与对照组，差异均有统计学意义(＜0.05)，见表2。

表1 两组镇痛效果比较(±s) 单位：分

2.2 两组血流动力学比较

两组术后2 h、4 h、8 h、24 h 的VAS 评分比较，差异无统计学意义(＞0.05)，见表1。

①镇痛效果：分别于术后2 h、4 h、8 h、24 h，采用视觉模拟评分法(VAS)评估，总分0～10 分，0 分视为无痛，10 分视为难以忍受的剧痛，得分与镇痛效果成反比。②血流动力学：比较两组术前、手术开始后10 min 的平均动脉压(MAP)、心率(HR)。③体液及细胞免疫功能：分别于术前、术后12 h 抽取患者空腹静脉血5 mL，使用速率散射比浊法检测免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)水平，使用流式细胞检测仪检测自然杀伤细胞(NK)、CD4、CD8水平。

表2 两组血流动力学比较(±s)

2.3 两组体液免疫功能比较

乳腺癌根治术在临床上应用较为广泛，具有清扫范围广的特点，能够将患病乳腺及周围皮肤、淋巴结等组织整块切除，避免癌细胞进一步扩散。该手术方式对患者身体造成的创伤较大，可造成强烈的疼痛刺激，继而引发机体各项功能紊乱，影响患者术后恢复，因而需要加强麻醉管理。

表3 两组体液免疫功能比较(±s) 单位：g·L-1

2.4 两组细胞免疫功能比较

观察组实施超声引导下前锯肌阻滞联合胸肌Ⅰ型阻滞，患者取侧卧位，使用超声探头对浅表背阔肌和深部前锯肌进行辨认，选择大小为80 mm 的神经阻滞针行平面内进针，从尾侧向头侧进针，直至针尖到达前锯肌平面，注入2 mL 的实验剂量，通过超声观察到液性暗区后，确定回抽无血、无气，注入20 mL 浓度为0.375%的罗哌卡因，使患者调整至平卧位，将超声探头平行放置于锁骨外1/3 处，辨认胸大肌、胸小肌，在胸肩峰动脉胸肌支附近进行穿刺操作，注入10 mL 浓度为0.375%的罗哌卡因，等待15 min，对阻滞平面T2 － T6 进行测量，确认阻滞成功后，给予常规麻醉诱导和维持麻醉。

表4 两组细胞免疫功能比较(±s) 单位：%

3 讨论

术前，两组IgA、IgG、IgM 水平比较，差异无统计学意义(＞0.05)；术后12 h，两组IgA、IgG、IgM 水平均较术前明显降低，且观察组水平明显高于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)，见表3。

胸椎旁阻滞是乳腺癌根治术的常用麻醉方法之一，通过将局麻药注入胸椎旁间隙来阻滞脊髓神经分支，达成镇痛目的，但胸椎旁空间与胸膜、中枢神经系统的距离较近，麻醉操作易对其产生不良影响。超声引导下前锯肌阻滞选取患者前锯肌平面作为阻滞部位，具有操作简便、镇痛效果好、安全性高等优点。该麻醉方法通过对患者胸背神经和肋间神经外侧皮支产生作用，能够有效阻滞感觉神经对手术创伤刺激的传导，减轻患者疼痛程度。前锯肌属于人体浅表肌肉，超声成像效果较好，麻醉医生可实时观察阻滞情况，确保阻滞位置准确、局麻药物扩散良好，从而降低操作难度，保障麻醉效果。超声引导下前锯肌阻滞的局麻药注射区域血管供应少、不邻近胸膜，可有效避免麻醉操作对中央轴索、胸膜结构产生不良影响，进一步保证患者安全。此外，胸肌Ⅰ型阻滞对胸内、胸外侧神经有较好的阻滞作用，同样远离血管及胸膜，能够保护阻滞路径上的骨性结构，将该麻醉方法与超声引导下前锯肌阻滞联合使用，可完善镇痛效果，为患者提供更加全面的神经阻滞麻醉。

本研究中，两组术后2 h、4 h、8 h、24 h 时的VAS评分比较无统计学差异，提示超声引导下前锯肌阻滞联合胸肌Ⅰ型阻滞能够发挥与胸椎旁阻滞相似的作用，具有良好的镇痛效果。在进行乳腺癌根治术时，术中麻醉操作会对支配患者心脏的交感神经产生一定影响，可导致患者血流动力学指标出现异常波动。本研究中，两组手术开始后10 min 时的MAP、HR 均明显降低，但观察组与对照组比较，前者水平明显更高。究其原因，超声引导下前锯肌阻滞联合胸肌Ⅰ型阻滞超声定位清晰，能够准确阻滞感觉神经，同时避免其他自主神经功能紊乱，从而维持患者血流动力学稳定。

IgA 广泛存在于黏膜组织内，能够为机体抵御病原体入侵提供免疫屏障；IgG 是构成人体体液免疫系统的主要成分，该物质可调节吞噬细胞功能、中和病毒毒素、介导溶菌和细胞毒作用；IgM 是初次体液免疫应答中最早出现的抗体，可用于诊断近期感染。在对乳腺癌根治术患者进行麻醉时，患者的交感神经会受到麻醉药物影响，继而破坏机体自主神经平衡状态，抑制患者体液免疫功能，影响相关指标水平。从本研究结果可知，两组术后IgA、IgG、IgM 水平均明显降低，但观察组与对照组比较，前者水平明显更高。究其原因，超声引导下前锯肌阻滞联合胸肌Ⅰ型阻滞能够阻断手术刺激的神经传导通路，保留其他自主神经功能，减轻体液免疫抑制程度。除影响体液免疫外，乳腺癌根治术中使用的麻醉药物还可通过免疫通道、酶系统等多种途径抑制机体细胞免疫功能，使患者NK、CD4减少，CD8增多。本研究中，两组术后NK、CD4水平明显降低，CD8水平明显提高，但观察组与对照组比较，前者NK、CD4水平明显更高，CD8水平明显更低。究其原因，超声引导下前锯肌阻滞联合胸肌Ⅰ型阻滞能够有效减轻手术疼痛刺激，且局麻药注射部位的血管供应较少，药物被吸收入血液循环的速率低，可减少麻醉药对患者细胞免疫功能造成的不利影响。

环境友好型钻井液经60℃、90℃、120℃老化16 h后的性能见表3。钻井液老化前后流变性能稳定，表观黏度保持在30 mPa·s左右，动塑比在0.45～0.59，具有较好的携岩性;老化后，API滤失量在5.0～6.5 m L，高温高压滤失量为13 m L左右，能较好地满足钻井需要。

综上所述，超声引导下前锯肌阻滞联合胸肌Ⅰ型阻滞用于乳腺癌根治术患者，可发挥较好的镇痛作用，对患者血流动力学造成的影响较小，能够保护患者体液及细胞免疫功能，值得应用。